嚴暄暄，丁 穎，魏一葦，何清湖*

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙410208）

中醫(yī)幾千年來作為中國的原生態(tài)醫(yī)學(xué)及主導(dǎo)醫(yī)學(xué)存在，然而在近現(xiàn)代其主導(dǎo)地位動搖了，建國以后中醫(yī)形態(tài)發(fā)生了時代性轉(zhuǎn)變，但即使政府給予了大力扶持，目前中醫(yī)仍然問題重重，尤其是中醫(yī)西化現(xiàn)象非常嚴重。 另一方面，“墻里開花墻外香”現(xiàn)象引人深思： 自上世紀70年代以來西方世界出現(xiàn)了“中醫(yī)熱”[1]。 國內(nèi)外中醫(yī)發(fā)展的順境和逆境有何啟示？ 本文采用人類學(xué)跨文化比較研究的方法，對國內(nèi)的中醫(yī)與歐美國家（以英國為案例）的中醫(yī)形態(tài)進行對比，探索影響中醫(yī)形態(tài)的社會、文化、經(jīng)濟、體制等各因素，嘗試進行人類學(xué)解讀，尋求啟示以促進中醫(yī)的發(fā)展。

比較人類學(xué)是指比較分析不同文化類型中的特定事物， 以探索人類不同文化群體的相似性與差異性并試圖尋找對相似性和差異性的理論解釋。 本文以田野調(diào)查為基礎(chǔ)，赴英國實地考察，以參與性觀察、問卷調(diào)查、訪談等方法獲取第一手資料，實事求是地對中國和英國的中醫(yī)形態(tài)進行比較，并分析其差異及影響因素，是中醫(yī)文化人類學(xué)的一次研究實踐。

1 中國中醫(yī)現(xiàn)存形態(tài)

因國內(nèi)中醫(yī)現(xiàn)狀有目共睹，本文不重點介紹，只借用國際中醫(yī)人類學(xué)界的術(shù)語素描其大體形態(tài)。 通過對中醫(yī)人類學(xué)圈內(nèi)影響力較大的人類學(xué)家Volker Scheid、Elisabeth Hsu、Judith Farquhar等的訪談及對相關(guān)文獻[2-6]的梳理，筆者總結(jié)，中國中醫(yī)主要形態(tài)可概括為體制化中醫(yī)（institutionalized Chinese Medicine）和非體制化中醫(yī)。

“體制化中醫(yī)” 即TCM （Traditional Chinese Medicine），特指建國以后在政府管制下體系化（結(jié)構(gòu)化）、制度化、現(xiàn)代化的中醫(yī)。 其體制化表現(xiàn)為：（1）體制化的中醫(yī)學(xué)科：龐大復(fù)雜的中醫(yī)藥知識系統(tǒng)被學(xué)科化（如中醫(yī)學(xué)、中藥學(xué)等的分化）及不斷細化（如中醫(yī)診斷學(xué)、方劑學(xué)、中醫(yī)婦科學(xué)、中醫(yī)外科學(xué)等醫(yī)學(xué)知識本身也條分縷析地概念明確化、標準化。 （2）體制化的中醫(yī)醫(yī)院及其醫(yī)療活動：改變坐堂醫(yī)、小診所、小藥號的診療和經(jīng)營模式，以現(xiàn)代醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)建設(shè)運營中醫(yī)相關(guān)醫(yī)療活動，集體化（國有化）、大型化、集團化，分科明確。 （3）體制化的中醫(yī)教育： 以現(xiàn)代學(xué)校組織結(jié)構(gòu)建設(shè)運營中醫(yī)教育。（4）國家體系對體制化中醫(yī)的管理：中醫(yī)納入國家衛(wèi)生體系中進行管理，在法律上與西醫(yī)具有同樣的主導(dǎo)地位，但在實際管理中常被詬病中醫(yī)標準西醫(yī)化。 在體制之外的中醫(yī)可籠統(tǒng)地納入非體制化中醫(yī)的形態(tài)，如“草醫(yī)”與“游醫(yī)”及其醫(yī)療活動，民間師承中醫(yī)等。

許多西方學(xué)者認為，體制化的中醫(yī)（TCM）并非傳統(tǒng)中醫(yī)（traditional Chinese Medicine，西方印象中的 “古老的ancient”“原生態(tài)的original”“純正的genuine”的中醫(yī)），而是被“現(xiàn)代化”的中醫(yī)，是具有中國特色的“現(xiàn)代化”。

2 英國中醫(yī)現(xiàn)存形態(tài)

筆者在英的田野調(diào)查表明，英國中醫(yī)現(xiàn)存形態(tài)直接由其在國民衛(wèi)生系統(tǒng)中的地位決定，即其補充與替代醫(yī)療 （Complementory and Alternaltive Medicine，CAM）的地位決定了其以針灸為核心內(nèi)容和形式、以個體經(jīng)營為主的形態(tài)。 補充說明，在此“針灸”不僅以針灸為主， 還包括了一些其他中醫(yī)操作如推拿、火罐等“手上的活兒”。

英國本土的中醫(yī)藥相關(guān)教育中，?？平逃腿曛票究平逃ǔＶ惶峁┲嗅t(yī)理論和針灸的課程；英國有威望的提供中醫(yī)相關(guān)課程的大學(xué)，如西敏大學(xué) （University of Westminster） 和南岸大學(xué)（South Bank University），往往要求學(xué)習(xí)中藥方劑者須有針灸本科學(xué)歷及一定針灸臨床經(jīng)驗，且一般為碩士課程；能負擔(dān)得起的學(xué)生或選擇外出留學(xué)到中國學(xué)習(xí)中草藥方劑。 故英國本土培養(yǎng)的中醫(yī)從業(yè)人員以非華裔的針灸師為主， 只會做針灸等操作不會開方。華裔的中醫(yī)生大多數(shù)都具有國內(nèi)學(xué)歷和經(jīng)驗，既能開方也能針灸；有一部分囿于國內(nèi)中醫(yī)生開方多于針灸的臨床習(xí)慣，剛到英國時對針灸等操作比較生疏，但很快能在實踐中熟練起來，可視為在臨床中接受了“繼續(xù)教育”。

醫(yī)療活動中，治療主要用針灸，中草藥往往成為輔助。 非華裔中醫(yī)從業(yè)人員絕大多數(shù)是針灸師，而非中醫(yī)師，不用中藥。 由于英國民眾和媒體輿論對針灸的接受度遠遠高于中草藥，且針灸的利潤率最高，華裔中醫(yī)從業(yè)人員大多服從市場需求也以針灸等操作為主。

經(jīng)營方式上， 中醫(yī)店以個體小店為主要形態(tài)。這些小店一般由1～3 名針灸師/中醫(yī)生主營，有的雇用1～2 名前臺接待員和數(shù)名按摩師。 店面分布有兩種傾向：高街店（High Street Shops）和社區(qū)/家庭店（Community-based Shops/Clinics）。 高街店開在人流量大的繁華地段；經(jīng)營項目除常規(guī)醫(yī)療處置外另常見很多短期的或商業(yè)性極強的項目， 如5 分鐘/10分鐘按摩體驗、減肥、壯陽、脫發(fā)、戒煙等等；針灸、推拿按摩等操作往往占盈利很大一部分，另有可觀的盈利依靠賣中成藥； 甚至有些店沒有坐堂醫(yī)看病，經(jīng)營項目主要是推拿按摩；客人流動性比較大，尤其在大城市。 高街店以唐人街上的二十余家中醫(yī)店為代表（有的客人進中醫(yī)店有文化旅游觀光體驗的意旨）。 有些小店同屬一個公司，雖非個體經(jīng)濟而屬私營經(jīng)濟性質(zhì)，但一般各自為營（連鎖經(jīng)營、大型門店在2008年經(jīng)濟危機后已不多見）。社區(qū)/家庭店多開在社區(qū)街道或者私宅，后者常見以家中起居室（相當于客廳）改為診室；經(jīng)營項目以醫(yī)療處置為主（針灸、推拿、開方），賣或不賣中成藥，盈利往往以針灸為主； 客人主要是就近社區(qū)常住人口和熟客，流動性相對較小，靠療效口碑吸引客源。 而對于個人而言，針灸師可以作為一份正常收入的全職工作（每月一千余鎊的底薪加提成， 相當于大學(xué)普通教師的月薪）。

英國政府對中醫(yī)的法規(guī)約束和管理遵照CAM相關(guān)立法。 中醫(yī)一般不在國家健康服務(wù)系統(tǒng)（National Health System，NHS）覆蓋范圍內(nèi)，屬自費項目，醫(yī)療服務(wù)過程大多數(shù)按照私人醫(yī)療模式[7]。 中草藥處于食品（作為保健食品）和藥品的中間地帶，可由兩方面的監(jiān)管部門管理，但在實際情況中有時會出現(xiàn)“兩不管”。 在英國開一家中醫(yī)店與開一般商業(yè)店無區(qū)別， 只要遵守一般的商業(yè)經(jīng)營相關(guān)法規(guī)，至今沒有專業(yè)法規(guī)約束。 坐堂醫(yī)生只需有英國的中醫(yī)行業(yè)學(xué)會的會員證即可上崗（但中醫(yī)從業(yè)人員在英國不算“醫(yī)生doctor”，“doctor”僅指西醫(yī)生，中醫(yī)師不可以使用任何西藥）。

3 中英兩國中醫(yī)形態(tài)的比較及人類學(xué)解讀

中英兩國中醫(yī)形態(tài)相比較可見明顯差異：立法上中醫(yī)在國內(nèi)占主導(dǎo)地位，在英國是替代、補充、從屬地位；中醫(yī)在國內(nèi)以體制內(nèi)經(jīng)營為主（體制內(nèi)的中醫(yī)院屬國家衛(wèi)生體系、 公有制經(jīng)濟）， 在英國以NHS 體系外個體經(jīng)營為主；在國內(nèi)中醫(yī)生以開方為主，“手上的活”分化成為針灸科、推拿科等的業(yè)務(wù)，在英國中醫(yī)從業(yè)者明確分為中醫(yī)生和針灸師，但兩者實際醫(yī)療活動中都以針灸為主；國內(nèi)的中醫(yī)教育有基礎(chǔ)較扎實、知識較全面深入的優(yōu)點，也有分科過細、中醫(yī)專業(yè)學(xué)生操作能力不強、臨床不扎實等缺點，英國的中醫(yī)教育主體相當于國內(nèi)的針灸推拿專業(yè)，有早臨床、多臨床、注重醫(yī)患關(guān)系（以適應(yīng)私人醫(yī)療模式）等優(yōu)點，也有教學(xué)容量有限、知識深度和廣度不夠等缺點。

兩國中醫(yī)形態(tài)如此明顯差異在人類學(xué)可解讀為中醫(yī)在不同的時代背景和文化地域被不斷地進行文化適應(yīng)和重組，呈現(xiàn)出不同的形態(tài)。

一方面，自建國以來，中醫(yī)改變其傳統(tǒng)的坐堂行醫(yī)和師承授受的模式， 以體制化的中醫(yī)醫(yī)院和中醫(yī)院校取而代之，成為新時代主流形態(tài)。 中醫(yī)本身也被現(xiàn)代中國社會和文化進行重新詮釋甚至重組， 如以“科學(xué)化”為主的“中醫(yī)現(xiàn)代化”，理論體系、診療過程、相關(guān)機構(gòu)標準化、規(guī)范化，等等，形成了“體制化的中醫(yī)”。 這個體制化過程是一個知識文化再生產(chǎn)的過程，也是一個中醫(yī)形態(tài)進行社會重構(gòu)的過程，其模式一定程度依據(jù)了傳統(tǒng)中醫(yī)的規(guī)律，一定程度遵從了新中國的時代需求，也一定程度參照了西醫(yī)體系。飽受國外中醫(yī)人類學(xué)和史學(xué)學(xué)者詬病的 “TCM 不是tCM（Traditional Chinese Medicine is not the traditional Chinese Medicine）”的問題即由此而來。

另一方面，中醫(yī)走出國門后在當?shù)匕雌湮幕A(yù)期作出了適應(yīng)性調(diào)整， 形成中醫(yī)在當?shù)氐奶赜行螒B(tài)。 這個過程筆者概括為兩個方面，“求同”與“排異”，取舍的關(guān)鍵在于當?shù)厣鐣幕旧淼男枨蟆?以英國為例，多因素塑造了這種需求，從而影響了中醫(yī)在當?shù)氐男螒B(tài)。

“求同”方面，英國接受中醫(yī)有某些利好因素。 諸多社會文化因素使中醫(yī)在英國有相對良好的民眾基礎(chǔ)： 英國民眾有尊重傳統(tǒng)的古老的事物的偏好，“歷史/文化遺產(chǎn)(historical/cultural heritage)”的概念在其文化習(xí)俗中根深蒂固，上至國家政府對全國歷史文化名址的管理(由名為National Heritage 的機構(gòu)進行管理和保護）， 下至普通百姓對家傳物件的隆重傳承（如老輩的首飾和瓷器），處處可見英國人“崇古”的文化情結(jié)，他們也以這種文化心理來期望中醫(yī)，對這種古老的東方的民族醫(yī)學(xué)存有好感（甚至可以說存在主觀臆想）。 且二戰(zhàn)后大量印度和巴基斯坦移民進入英國帶來印巴傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，使英國本土民眾對東方醫(yī)學(xué)的熟悉度大大提高，而印巴人口本身對中醫(yī)也有文化親切感。 后現(xiàn)代思潮對英國民眾的影響深遠，使其對“現(xiàn)代的”西醫(yī)常規(guī)治療存疑已久， 部分民眾明確傾向于自然療法等替代醫(yī)學(xué)，中醫(yī)以其天人合一的理念順暢迎合了這類文化心理。 英國作為一個有較長封建君主統(tǒng)治歷史的國家，至今保留了其貴族社會階級的遺留形態(tài)，從君主立憲制的政體到社會中尊崇與風(fēng)行的中產(chǎn)階級生活方式都是頗有歷史淵源的；而中醫(yī)作為一種非常規(guī)醫(yī)療迎合了中產(chǎn)階級對私人醫(yī)療的需求。 在經(jīng)濟和體制方面：NHS 的低效客觀地造成了部分民眾對方便快捷的補充替代醫(yī)學(xué)的需求， 而這些CAM（包括中醫(yī)） 因不在NHS 體系內(nèi)， 故不消耗政府稅收， 因而政府在安全性有保障的情況下也對CAM持積極態(tài)度。

“排異”方面，英國也有些社會文化因素明顯地對中醫(yī)起制約作用。 最主要的是英國作為一個典型的西方發(fā)達國家， 其文化主體是西方現(xiàn)代科學(xué)文化，西醫(yī)理論體系深入人心，現(xiàn)代化學(xué)藥物的思維模式很方便理解中藥的毒性而很難理解中藥方劑配伍對毒性的掌控，現(xiàn)代實驗研究的思維模式要求用數(shù)據(jù)證明療效，然而西方人顯然還沒有理清如何用批量樣本的實驗來研究因人而異的中醫(yī)療效（雖然有些對中醫(yī)有所了解的西方科學(xué)研究者已經(jīng)認識到這個問題，但對絕大多數(shù)研究者和民眾而言這還是個沒意識到的情況），因而認為中醫(yī)的療效“不確定”（這和國內(nèi)許多西醫(yī)人員和科學(xué)工作者不理解不信任中醫(yī)的情況極為相似）。 動物保護主義在英國盛行，故大多數(shù)動物來源的中藥在英禁用。 因眾多毒性藥物、礦物藥、動物藥被禁用，中醫(yī)藥組方在英國臨床上備受制肘，療效大打折扣。

在“求同”“排異”的過程中，中醫(yī)的中藥（包括中成藥）方劑成為文化心理、理性認識和口感生理上難以接受甚至受抵制的部分，而針灸推拿等操作因快捷明顯的療效、舒適的服務(wù)、諸上討論的文化預(yù)期等因素成為被選擇保留的部分，中醫(yī)就以這樣“瘸了一條腿”的形態(tài)在英國適應(yīng)并發(fā)展起來。

4 中醫(yī)發(fā)展啟示

中醫(yī)真是“墻里開花墻外香”嗎？ 筆者認為，就事實而言，國內(nèi)外的中醫(yī)發(fā)展都有其困境，很難評論在內(nèi)更香還是在外更香，或許更有意義的問題在于為什么英國的“瘸腿中醫(yī)”也能香起來以及國內(nèi)的花兒如何更香？ 筆者認為有幾點啟示值得深思：

（1）在中醫(yī)被不同的時代和地域文化進行重組的過程中，文化沖突不可避免，其重組后的形態(tài)必然有其弊端。 在中國，中醫(yī)現(xiàn)存形態(tài)表現(xiàn)出明顯的“西化”傾向并形成中醫(yī)發(fā)展的誤區(qū)，究其原因可以解釋為中國的現(xiàn)代文化與中醫(yī)植根的傳統(tǒng)文化之間的文化沖突。 在英國，中醫(yī)現(xiàn)存形態(tài)按當?shù)氐奈幕A(yù)期和需求表現(xiàn)出明顯的“東方文化”“異國情調(diào)”“自然療法”色彩，以“古老文明的醫(yī)療技藝”的面目大行其道，揚針灸而斥中藥，這與中國傳統(tǒng)文化與西方文化之間的沖突與隔閡有關(guān)，這種文化背景既是一種使人親近的吸引力，換個角度也成為了中醫(yī)傳播的“文化壁壘”。

（2）中醫(yī)師在英國被禁用任何西醫(yī)西藥，只允許做純中醫(yī)，這樣的純中醫(yī)在備受制約的“瘸腿”的情況下也能影響力不斷壯大，我們國內(nèi)的中醫(yī)界是否也可以考慮做“更純的”中醫(yī)？個人認為，純中醫(yī)在海外“道地”的西方文化環(huán)境中的生存發(fā)展對國內(nèi)中醫(yī)而言將是最直接的走出西化困境的例證。

（3）為防止國內(nèi)中醫(yī)西化、保持中醫(yī)發(fā)展特色，首先必須理清西化的根源： 除開國內(nèi)復(fù)雜的經(jīng)濟、體制等因素，文化對中醫(yī)形態(tài)的塑造力引起了越來越多的關(guān)注。 借鑒英國對中醫(yī)的“求同”過程，個人認為可考慮對中醫(yī)的文化心理需求進行培養(yǎng)和“糾偏”，更強的需求能促進更好的發(fā)展，而擺脫“唯科學(xué)主義”的心態(tài)無疑對保持中醫(yī)特色更有益[8]。

（4）培養(yǎng)對中醫(yī)的文化心理上的需求，筆者認為其根本在于提高中醫(yī)的臨床有效性，而最有效的外力是加強中醫(yī)文化傳播。 文化決不僅僅是文化愛好者或研究者追逐或研究的對象，而應(yīng)是“接地氣”的化在百姓生活中的點點滴滴，引用人類學(xué)者泰勒（Edward Tylor）經(jīng)典的文化定義“文化……是一復(fù)合整體，包括……作為一個社會成員的人所習(xí)得的一切能力和習(xí)慣”[9]，培養(yǎng)對中醫(yī)的文化心理需求必須要把中醫(yī)化進心里，化進生活習(xí)俗中，形成更好的民眾基礎(chǔ)。

（5）中醫(yī)在海外需突破文化壁壘，真正兩條腿走路，才能越行越遠。

人類學(xué)跨文化比較研究的方法無疑是一個研究利器。 通過對比研究中國與海外的不同中醫(yī)形態(tài)，可以充分吸取不同視角帶來的啟迪，“用別人的眼光看我們自己可啟悟出很多瞠目的事實”[10]。用西方的社會科學(xué)研究方法來處理中國的問題，借助西方的觀點來反思國內(nèi)中醫(yī)的處境，有助于更清楚地認識到自身的問題，更好地完善現(xiàn)有形態(tài)，促進中醫(yī)發(fā)展和中醫(yī)文化傳播。

[1]馬伯英.中國醫(yī)學(xué)文化史[M].上海：上海人民出版社，2010.

[2]Volker Scheid. Chinese Medicine in Contemporary China [M].Durham & London：Duke University Press，2002.

[3]Volker Scheid. Currents of Tradition in Chinese Medicine [M].Seattle：Eastland Press，2007.

[4]Elisabeth Hsu. The Transmission of Chinese Medicine [M].Cambridge：Cambridge University Press，1999.

[5]Elisabeth Hsu. Innovation in Chinese Medicine [M]. Cambridge：Cambridge University Press，2001.

[6]Judith Farquhar. Knowing Practice [M]. Boulder：Westview Press，1994.

[7]嚴暄暄，何清湖.英國移民中醫(yī)二十年——人類學(xué)田野紀實[C].第十七次中醫(yī)藥文化學(xué)術(shù)研討會暨中醫(yī)哲學(xué)2014年學(xué)術(shù)年會，2014：68-71.

[8]嚴暄暄，何清湖.中醫(yī)應(yīng)適當后現(xiàn)代化[J].中華中醫(yī)藥雜志，2012，27（6）：1 482-1 486.

[9]Edward Tylor. Primitive Culture [M]. New York：Haeper & Row.1958(original 1871).

[10]周曉紅.人類學(xué)跨文化研究與方法[M].昆明：云南大學(xué)出版社，2009.