丁秋平，葉志弘，黃玉桃，張冰冰

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州　310016；2.湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州　313000)

細(xì)菌性肝膿腫區(qū)域動(dòng)脈灌注置管導(dǎo)管堵管的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對策

丁秋平1，葉志弘1，黃玉桃2，張冰冰2

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州310016；2.湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州313000)

摘要：總結(jié)12例細(xì)菌性肝膿腫患者區(qū)域動(dòng)脈灌注置管導(dǎo)管堵管的危險(xiǎn)因素，并提出相應(yīng)的護(hù)理對策。認(rèn)為導(dǎo)管堵管的危險(xiǎn)因素與患者的血液高凝狀態(tài)、患者體位不當(dāng)、導(dǎo)管固定欠妥和位置不當(dāng)、肝素液的配制濃度和封管的方法等有關(guān)。護(hù)理對策主要為加強(qiáng)健康教育及體位護(hù)理，常規(guī)給予留置導(dǎo)尿，妥善固定導(dǎo)管，應(yīng)用藥物改善患者的血液高凝狀態(tài)，配制合適的肝素液濃度和正確的封管方法，可有效預(yù)防導(dǎo)管堵管的發(fā)生，減輕患者的痛苦和提高療效。

關(guān)鍵詞：細(xì)菌性肝膿腫；區(qū)域動(dòng)脈灌注；導(dǎo)管堵管；分析；對策doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.021

細(xì)菌性肝膿腫(bacterial liver abscess，BLA)是一種臨床較常見的嚴(yán)重感染性疾病,是由細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性炎癥。細(xì)菌可經(jīng)膽道、門靜脈、肝動(dòng)脈、開放性傷口等直接進(jìn)入肝臟[1]。隨著放射介入治療發(fā)展，區(qū)域性動(dòng)脈內(nèi)灌注抗生素治療腹腔局限性感染已在臨床上得到應(yīng)用，肝動(dòng)脈內(nèi)留置導(dǎo)管灌注抗生素，可提高肝內(nèi)病灶周圍的藥物濃度，具有控制中毒癥狀快，膿腫吸收快，有利于病情恢復(fù)和明顯縮短病期等優(yōu)點(diǎn)[2]，但存在動(dòng)脈置管導(dǎo)管堵塞問題。有文獻(xiàn)曾報(bào)道，動(dòng)脈置管導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率為10%~11%[3]。一旦發(fā)生動(dòng)脈留置導(dǎo)管堵塞，一方面會(huì)影響治療方案的順利開展，從而影響治療效果，患者需再次行動(dòng)脈導(dǎo)管插管，增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；另一方面，動(dòng)脈留置導(dǎo)管堵塞發(fā)生后，一旦血栓栓子脫落，會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)部位的動(dòng)脈栓塞，嚴(yán)重者可能會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞甚至死亡。2010年10月至2013年10月，湖州市中心醫(yī)院肝膽胰外科對120例BLA患者進(jìn)行區(qū)域性肝動(dòng)脈內(nèi)灌注抗生素治療，其中12例發(fā)生動(dòng)脈置管導(dǎo)管堵塞，現(xiàn)將導(dǎo)管堵塞的危險(xiǎn)因素和相應(yīng)的護(hù)理對策報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組12例，男5例，女7例；年齡35~78歲，平均年齡56.5歲；發(fā)病時(shí)間6 h~5 d；經(jīng)超聲和CT檢查確診為肝膿腫；均無明顯出血傾向，為急性起病并有右上腹部疼痛呈持續(xù)性鈍痛或脹痛，可放射至右肩背部，且伴有畏寒、寒戰(zhàn)和高熱；合并糖尿病5例。

1.2介入治療方法采用塞丁格技術(shù)(Seldinger法)[4]，在局麻下經(jīng)皮右股動(dòng)脈穿刺，將4F RH導(dǎo)管(4 F肝動(dòng)脈造影導(dǎo)管)超選擇性插入與病灶相應(yīng)的肝動(dòng)脈分支內(nèi)；導(dǎo)管外端露出皮膚3~5 cm，端口連接三通管及肝素帽；穿刺部位用3 M透明敷貼粘貼外加彈力膠布加壓包扎固定，必要時(shí)將外端導(dǎo)管與皮膚縫1~2針固定于腹股溝處，0.5 kg沙袋壓迫，整個(gè)過程在導(dǎo)管室DSA下進(jìn)行。置管后遵醫(yī)囑經(jīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)注入頭孢曲松鈉、甲硝唑、慶大霉素等抗生素和丹參活血藥物，每6 h 1次，同時(shí)每次用藥后用肝素封管液5~7 ml封管。

1.3導(dǎo)管堵塞的治療及轉(zhuǎn)歸本組12例導(dǎo)管堵塞中，2例用50 ml注射器負(fù)壓抽吸后導(dǎo)管再通；3例經(jīng)介入科醫(yī)生適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管位置后導(dǎo)管再通；5例經(jīng)采用肝素抗凝、尿激酶溶栓導(dǎo)管再通；2例用以上方法均不能使導(dǎo)管再通，拔除導(dǎo)管48 h后重新置管。12例患者經(jīng)動(dòng)脈置管注射抗生素2~3 d后，體溫明顯下降，1周內(nèi)體溫降至正常，腹痛等癥狀緩解，膿腫明顯縮小或纖維化，導(dǎo)管置管時(shí)間7~10 d，平均8 d。

2動(dòng)脈置管導(dǎo)管堵管的危險(xiǎn)因素分析

2.1患者血液的高凝狀態(tài)BLA患者常伴有發(fā)熱，體溫高達(dá)39~40 ℃，降溫后大量出汗，使體液減少，同時(shí)由于炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子激活凝血系統(tǒng)，凝血功能紊亂，如患者合并糖尿病，則血清D-二聚體水平多較高，D-二聚體作為交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，其生成和增高反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，是血液高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的特異性指標(biāo)[5]。本組5例患者合并糖尿?。?例患者動(dòng)脈置管3~4 d，因血液黏滯度過高，導(dǎo)致導(dǎo)管發(fā)生堵塞。

2.2患者體位不當(dāng)BLA患者常有腹痛、寒戰(zhàn)和高熱，加上床上大小便，患者經(jīng)常不自主的變動(dòng)體位，屈髖導(dǎo)致動(dòng)脈置管導(dǎo)管扭曲堵塞。本組2例患者動(dòng)脈置管4~5 d，因屈髖20~30 min后發(fā)生導(dǎo)管堵塞。

2.3導(dǎo)管固定欠妥和位置不當(dāng)導(dǎo)管固定欠妥和位置不當(dāng)可導(dǎo)致導(dǎo)管移位和導(dǎo)管頭端緊貼動(dòng)脈管壁，從而發(fā)生導(dǎo)管堵塞。本組1例動(dòng)脈置管3 d，因置管導(dǎo)管位置不當(dāng)而發(fā)生導(dǎo)管堵塞；1例動(dòng)脈置管4 d ,因未妥善固定患者穿刺側(cè)肢體,導(dǎo)致導(dǎo)管腔扭曲堵塞；1例動(dòng)脈置管6 d，因翻身時(shí)不慎牽拉致導(dǎo)管移位,主動(dòng)脈內(nèi)壓力強(qiáng)大的血流倒灌入動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi),造成導(dǎo)管堵塞。

2.4肝素液的配制濃度和封管的方法不當(dāng)臨床上動(dòng)脈留置導(dǎo)管肝素封管液的配比延用靜脈留置導(dǎo)管肝素封管液的配比(等滲鹽水500 ml+肝素鈉12 500 U)[3,6]，肝素封管液濃度為25 U/ml。由于靜脈血流速慢、呈向心性回血，而動(dòng)脈血血流快、向機(jī)體四周供血，血管呈高壓狀態(tài)，譚春燕[7]認(rèn)為堵管與動(dòng)脈高壓有關(guān)。黎萍等[3]報(bào)道動(dòng)脈留置導(dǎo)管即使每小時(shí)用25 U/ml肝素封管液20 ml進(jìn)行封管1次，仍可導(dǎo)致堵管發(fā)生。本組4例患者動(dòng)脈置管3 d，采用25 U/ml肝素封管液封管，加上封管方法不正確，造成導(dǎo)管堵塞。

3護(hù)理對策

3.1加強(qiáng)健康教育用通俗易懂的語言和簡單易懂的解剖圖解向患者和家屬有計(jì)劃地分階段介紹BLA目前的治療現(xiàn)狀和動(dòng)脈置管給藥的目的、優(yōu)越性、主要的操作步驟以及配合要點(diǎn)，置管前教會(huì)患者和家屬掌握如何床上大小便和進(jìn)行功能鍛煉的技巧和要領(lǐng)，告知置管后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其原因和處理原則，讓患者和家屬做到心中有數(shù)，增強(qiáng)對治療的信心，積極配合治療和護(hù)理。

3.2加強(qiáng)血液監(jiān)測并糾正患者血液的高凝狀態(tài)定期監(jiān)測凝血酶原時(shí)間(PT)、活化凝血酶原時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)及D-二聚體的變化。根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果，對血液處于高凝狀態(tài)的患者進(jìn)行預(yù)防性用藥,按醫(yī)囑予口服阿司匹林腸溶片或皮下注射低分子肝素鈣,再加上丹參活血藥物動(dòng)脈置管給藥，以糾正患者血液的高凝狀態(tài),預(yù)防血栓形成；動(dòng)脈灌注抗生素期間，一般3~4 d后復(fù)查凝血指標(biāo)，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥劑量；對于脫水患者，鼓勵(lì)患者多飲水，及時(shí)補(bǔ)液，避免血液濃縮。

3.3體位護(hù)理患者置管術(shù)后取平臥位，床頭搖高不超過20°，以防動(dòng)脈導(dǎo)管折疊;鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)7~10 d，指導(dǎo)患者經(jīng)常做足背的背伸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流，每2~4 h協(xié)助患者利用健側(cè)下肢的力量進(jìn)行軸式翻身，避免穿刺側(cè)肢體屈髖;女性患者置管術(shù)后常規(guī)給予留置導(dǎo)尿，既可以減少會(huì)陰部濕疹的發(fā)生率，也可以減少女性患者不自主改變體位的次數(shù);患者穿刺側(cè)肢體夜間統(tǒng)一使用約束帶適當(dāng)?shù)募s束固定，避免患者入睡后不自主的改變體位和穿刺側(cè)肢體屈髖，每2~4 h放松1次，嚴(yán)密觀察末端血液循環(huán)情況。

3.4導(dǎo)管護(hù)理動(dòng)脈置管后，將外端導(dǎo)管與皮膚用縫線固定于右腹股溝處，然后用3 M透明通氣膠帶固定，再用布膠布加固;保持導(dǎo)管通暢，避免置管部位受壓、屈曲，專管專用，避免在動(dòng)脈置管處采血標(biāo)本；動(dòng)脈留置管接頭應(yīng)用旋鎖接頭，盡量不用普通接頭，護(hù)士操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，并定期檢查，防止導(dǎo)管松脫[8]。

3.5配制合適的肝素液濃度和正確的封管方法有研究表明[9]，肝膿腫動(dòng)脈置管患者肝素封管液的濃度以37.5 U/ml(等滲鹽水500 ml+肝素鈉1.5支，肝素劑量為18 750 U)為佳，既可以預(yù)防堵管，又能防止出血的發(fā)生。封管液需每日配置，24 h內(nèi)有效，抽取藥液前需搖勻；封管時(shí)間與抗生素使用一致，每6 h封管1次，用藥后接肝素液封管，一般不必用脈沖式，要保持封管過程的連續(xù)性，避免形成湍流，若有輕微阻力感，適當(dāng)使用脈沖式，有明顯阻力時(shí)不可強(qiáng)制推注，一般用量5~7 ml。用20 ml注射器抽取8~10 ml封管液，每次封管結(jié)束時(shí)注射器內(nèi)留2~3 ml封管液時(shí)立即關(guān)閉開關(guān)，保持正壓狀態(tài)，避免血液反流導(dǎo)致堵管。

3.6導(dǎo)管堵塞處理一旦發(fā)生導(dǎo)管堵塞,立即用50 ml注射器負(fù)壓抽吸,不可強(qiáng)行沖管,以免血栓脫落,或轉(zhuǎn)入DSA室用特定導(dǎo)絲呈螺旋式沿導(dǎo)管緩慢進(jìn)入8~10 cm,往復(fù)數(shù)次,再用空注射器負(fù)壓抽吸[9];若考慮因?qū)Ч芪恢貌划?dāng)而導(dǎo)致的堵管，請介入科醫(yī)生適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管位置；或用高濃度肝素液(肝素12 500 U+等滲鹽水10 ml)抗凝、尿激酶10萬U+等滲鹽水10 ml注入溶栓。

4小結(jié)

應(yīng)用放射介入診療技術(shù)，通過肝臟區(qū)域動(dòng)脈給藥治療BLA，具有起效迅速，可顯著提高肝內(nèi)病灶周圍的藥物濃度，延長有效藥物作用維持時(shí)間，還可減少藥物對人體全身的毒副作用，但也可發(fā)生導(dǎo)管堵管的問題。導(dǎo)管堵管的危險(xiǎn)因素主要為患者血液高凝狀態(tài)、患者體位不當(dāng)、導(dǎo)管固定欠佳和位置不當(dāng)、肝素液的配置濃度和封管的方法不當(dāng)。通過加強(qiáng)健康教育及體位護(hù)理，妥善固定導(dǎo)管，應(yīng)用藥物改善患者的血液高凝狀態(tài)，配制合適的肝素液濃度和正確的封管方法，加強(qiáng)監(jiān)測，可有效預(yù)防動(dòng)脈置管導(dǎo)管堵管，從而減輕患者的痛苦和提高療效。

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中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2015)01-0057-03

通信作者：葉志弘，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院

收稿日期：2014-08-12

作者簡介：丁秋平(1981-)，女，本科，碩士在讀，主管護(hù)師，現(xiàn)工作單位湖州市中心醫(yī)院.