伍秋艷，譚紅彤，鄧 莎

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山市婦幼保健院 產(chǎn)前診斷中心，廣東 佛山528000）

※婦產(chǎn)科護(hù)理

5例孕婦胎兒宮內(nèi)輸血的護(hù)理

伍秋艷，譚紅彤，鄧 莎

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山市婦幼保健院 產(chǎn)前診斷中心，廣東 佛山528000）

報(bào)道5例孕婦胎兒宮內(nèi)輸血的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。5例孕婦因胎兒腹水、胸腔積液、母兒ABO血型不合致胎兒中重度貧血需胎兒宮內(nèi)輸血，其護(hù)理要點(diǎn)包括：做好胎兒宮內(nèi)輸血前準(zhǔn)備，孕婦心理護(hù)理，減輕其心理壓力；胎兒宮內(nèi)輸血時(shí)，護(hù)士密切監(jiān)測(cè)孕婦病情，并陪伴孕婦給予安慰，減輕其恐懼心理；輸血后5周內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕婦及胎兒宮內(nèi)情況，產(chǎn)后1年內(nèi)定期檢查和電話隨訪指導(dǎo)。1例孕婦（孕28周）于輸血后1個(gè)月因胎兒全身性水腫，家屬要求引產(chǎn)終止妊娠；4例孕婦輸血后無(wú)發(fā)生感染、流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等并發(fā)癥，胎兒腹水、胸腔積液減少或消失，胎兒貧血改善；4例新生兒出生后隨訪體格生長(zhǎng)和神經(jīng)發(fā)育各項(xiàng)指標(biāo)正常。

孕婦；胎兒；宮內(nèi)輸血；護(hù)理

隨著胎兒醫(yī)學(xué)的發(fā)展，胎兒相關(guān)疾病的宮內(nèi)治療受到關(guān)注。宮內(nèi)輸血主要用于治療嚴(yán)重的免疫性或部分非免疫性溶血，母胎輸血，胎兒免疫性血小板減少癥，胎兒水腫，并適用于造血干細(xì)胞宮內(nèi)移植，宮內(nèi)基因治療[1]。胎兒宮內(nèi)輸血指在B超引導(dǎo)下將血細(xì)胞直接輸入胎兒血循環(huán)以糾正胎兒貧血情況的治療方法，臍靜脈是宮內(nèi)輸血的主要途徑[2]。目前胎兒宮內(nèi)輸血已成為治療胎兒嚴(yán)重貧血的重要措施，而孕婦胎兒宮內(nèi)輸血護(hù)理的相關(guān)報(bào)道較少見。我院于2009年11月—2013年8月為5例孕婦胎兒宮內(nèi)輸血，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 5例孕婦年齡25～31歲，平均29.25歲。孕產(chǎn)次為孕1產(chǎn)0～孕4產(chǎn)2，孕周21+6周～37+2周。孕育史：2例有先兆流產(chǎn)史；1例有不孕史；1例第1胎胎兒水腫引產(chǎn)、第2胎新生兒患先天性心臟?。?例第1、第2胎因胎兒腹水引產(chǎn)。產(chǎn)前診斷：2例胎兒腹水，1例胎兒雙側(cè)胸腔積液,1例胎兒腹水、母兒ABO血型不合,1例胎兒水腫并腹水、胎兒貧血。

1.2 治療方法 根據(jù)產(chǎn)前診斷，臍靜脈血常規(guī)檢查，胎兒血紅蛋白＜100 g/L，紅細(xì)胞壓積<0.30，需宮內(nèi)輸血[1]。排除胎兒染色體異常、重型地中海貧血及嚴(yán)重胎兒畸形，孕婦知情并自愿接受宮內(nèi)輸血治療。輸血前醫(yī)生根據(jù)胎兒血細(xì)胞比容，經(jīng)B超評(píng)估胎兒體質(zhì)量及輸血后理想血細(xì)胞比容來(lái)計(jì)算輸血量，輸血后血細(xì)胞比容接近或超過(guò)40%或胎兒血紅蛋白達(dá)150 g/L可作為結(jié)束輸血的指標(biāo)[3]。輸血方法：孕婦取仰臥位，用安爾碘消毒腹部皮膚后鋪無(wú)菌巾，在B超引導(dǎo)下采用管徑為22 G長(zhǎng)200 mm的介入穿刺針，經(jīng)腹臍靜脈穿刺，穿刺臍靜脈血管成功后，回抽胎兒血液1 mL，檢查胎兒血常規(guī)、血型、膽紅素及有關(guān)抗體，然后向臍靜脈內(nèi)注入肌肉松弛藥0.5 mL，以抑制胎動(dòng)，再輸入相應(yīng)的成分血[4]。臍靜脈輸血速度控制在2～5 mL/min。對(duì)1例胎兒嚴(yán)重水腫并腹水，先抽出腹水再輸血，抽出腹水量等于將要輸入的血量，以免過(guò)度增加胎兒腹壓，造成死亡。輸血完畢再取臍血0.5 mL復(fù)查血常規(guī)。拔針后腹部穿刺點(diǎn)按壓止血，30 min后經(jīng)B超觀察胎心音及臍帶穿刺部位出血情況。

1.3 治療轉(zhuǎn)歸 胎兒在輸血后第1、第7天和第3、第5周進(jìn)行B超檢查，胎兒腹水漸漸減少，胎兒缺氧癥狀明顯緩解。2例孕婦第5周B超檢查胎兒腹水消失，其中1例孕婦孕35+6周、1例孕婦孕36周順產(chǎn)分娩，母嬰平安。1例孕婦孕39+2周順產(chǎn)，新生兒肺炎、胸腔積液，出生后3周新生兒輕度肺炎，少量積液，3個(gè)月后肺炎治愈，積液消失。1例孕28周孕婦于輸血1個(gè)月后因胎兒全身性水腫，家屬要求引產(chǎn)終止妊娠。4例孕婦胎兒宮內(nèi)輸血后無(wú)發(fā)生感染、流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等并發(fā)癥,胎兒腹水、胸腔積液減少或消失,胎兒貧血改善。4名新生兒出生體質(zhì)量2.08～2.85 kg，平均2.50 kg。新生兒出生后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1歲回我院體檢，身高、體質(zhì)量及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育各項(xiàng)指標(biāo)均正常。

2 護(hù)理

2.1 輸血前準(zhǔn)備 胎兒宮內(nèi)輸血前準(zhǔn)備包括以下5方面，（1）環(huán)境準(zhǔn)備：物品表面使用500 mg/L的氯消凈擦拭消毒，紫外線照射消毒，輸血前使用消毒凈化機(jī)消毒30 min。（2）儀器用品準(zhǔn)備:準(zhǔn)備B超機(jī)1臺(tái)（美國(guó)GE公司生產(chǎn)，型號(hào)Voluson 730 PRO），管徑22 G、長(zhǎng)200 mm介入穿刺針，消毒穿刺包,血常規(guī)檢查采血試管2支。（3）成份血、肌肉松弛藥配備：遵醫(yī)囑配備洗滌濃縮紅細(xì)胞，以胎兒體質(zhì)量，遵醫(yī)囑按0.04 mg/kg配好肌肉松弛藥用量（萬(wàn)可松）。（4）搶救藥物及用品準(zhǔn)備：注射藥物，如阿托品、氨茶堿、地塞米松、維生素C、葡萄糖、魯米那、無(wú)菌注射用水等。檢查吸氧、吸痰用物處于備用狀態(tài)。（5）孕婦準(zhǔn)備：首先向孕婦及其家屬解釋胎兒宮內(nèi)輸血的目的,取得胎兒宮內(nèi)輸血知情同意并簽字。孕婦對(duì)治療缺乏了解，心理存在不同程度的緊張、恐懼和焦慮。護(hù)士需了解孕婦的心理狀態(tài)及情緒變化，主動(dòng)關(guān)心孕婦。向孕婦及家屬講解胎兒宮內(nèi)輸血的方法，操作者的技術(shù)熟練程度，輸血的安全性及有效性，并介紹胎兒宮內(nèi)輸血成功案例，以減輕孕婦焦慮情緒，增強(qiáng)其信心。指導(dǎo)孕婦輸血過(guò)程中如何配合，減輕孕婦心理負(fù)擔(dān)，爭(zhēng)取主動(dòng)配合。評(píng)估孕婦生命體征，并囑其排空膀胱擺好舒適體位。建立靜脈通道，遵醫(yī)囑靜脈滴注抗菌藥物、抑制宮縮藥物，輸血前注射魯米那。

2.2 輸血中護(hù)理 協(xié)助孕婦取仰臥位頭稍抬高，1例孕婦孕＞37周，為防止低血壓綜合征發(fā)生，取輕度左側(cè)臥位，背部墊靠背枕[5]，囑其全身放松。1名護(hù)士協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行腹部皮膚消毒和鋪無(wú)菌巾，連接穿刺探頭。配合醫(yī)生在B超引導(dǎo)下選擇臍帶穿刺部位，進(jìn)行臍靜脈穿刺。另1名護(hù)士陪伴孕婦給予安慰及指導(dǎo)配合，并隨時(shí)觀察孕婦血壓、脈搏、胎心音等變化。臍靜脈穿刺成功后即取1 mL臍血檢查血常規(guī)，同時(shí)注入配好的肌松劑用量，遵醫(yī)囑輸入洗滌濃縮紅細(xì)胞，輸血速度為 2～5 mL／min，輸血時(shí)間 20～30 min，輸血完畢再取0.5 mL臍血復(fù)查血常規(guī)。1例孕婦在輸血后5 min胎心率減慢，90次/min，予孕婦吸氧、左側(cè)臥位，遵醫(yī)囑靜脈滴注10%葡萄糖注射液100 mL加維生素C 1.0 g，10 min后胎心率恢復(fù)，144次/min。4例孕婦輸血過(guò)程中未發(fā)生不良反應(yīng)，5例孕婦胎兒宮內(nèi)輸血順利完成。

2.3 輸血后護(hù)理 輸血后30 min檢查腹壁穿刺點(diǎn)有無(wú)出血，皮下有無(wú)血腫，有無(wú)子宮收縮、陰道流血等情況。輸血后1 h、輸血后1 d經(jīng)B超監(jiān)測(cè)胎心率及臍帶穿刺部位有無(wú)出血情況。輸血后孕婦住院觀察1 d，密切觀察孕婦的血壓、體溫變化及胎兒宮內(nèi)情況，定時(shí)監(jiān)測(cè)胎心率、胎動(dòng)變化。告知孕婦胎兒宮內(nèi)輸血順利完成，目前胎兒狀況，以解除孕婦及家屬的焦慮情緒。指導(dǎo)孕婦輸血后注意事項(xiàng)，胎動(dòng)觀察方法,出院后復(fù)診和產(chǎn)前檢查時(shí)間。5例孕婦均無(wú)發(fā)生穿刺點(diǎn)出血、感染、流產(chǎn)、胎兒臍帶血腫等并發(fā)癥發(fā)生。輸血后第1、第3、第5周經(jīng)B超監(jiān)測(cè)胎兒水腫、腹水、胸腔積液的變化；監(jiān)測(cè)胎兒大腦中動(dòng)脈血流速度變化值，觀察胎兒貧血的改善情況，以輸血后胎兒大腦中動(dòng)脈血流速度值趨于正常，腹水、積液逐漸減少為有效[4]。孕婦出院后定期返院檢查及電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括孕期孕婦及胎兒情況，重點(diǎn)關(guān)注輸血后孕婦是否有早產(chǎn)、流產(chǎn)、感染等并發(fā)癥；特別關(guān)注胎兒宮內(nèi)情況，如胎心率、臍帶情況及胎兒貧血糾正情況等。產(chǎn)后產(chǎn)婦及新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況。隨訪時(shí)1例孕婦（孕28周）于輸血1個(gè)月后因胎兒全身性水腫家屬要求引產(chǎn)終止妊娠，4例孕婦經(jīng)胎兒宮內(nèi)輸血后順利分娩4名新生兒，新生兒出生體質(zhì)量2.08～2.85 kg,平均2.50 kg。4例新生兒出生后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1歲至我院體檢,身高、體質(zhì)量及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育等各項(xiàng)指標(biāo)均正常。

[1]田兆嵩.臨床輸血學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:191-194.

[2]方 群,許玉芳.胎兒宮內(nèi)輸血及其進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2001,10（17）：631-633.

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[4]鄧露沙,郭曉玲,鐘 進(jìn),等.1例胎母輸血綜合征的臨床處理分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,8(33):138-139.

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R473.71

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.02.049

2014-04-20

伍秋艷（1968-），女，廣東佛山人，大專學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

譚紅彤（1961-），女，廣東佛山人，大專學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

方玉桂 謝文鴻]