何紅彥，邵艷新，殷智曄，李 潔，呂翠環(huán)，張 慶＊

（1.河北省胸科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 石家莊050041；2.河北省胸科醫(yī)院臨床藥學(xué)部，河北 石家莊050041；3.河北省直屬第一干部休養(yǎng)所醫(yī)務(wù)室，河北 石家莊050051；4.河北省胸科醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 石家莊050041）

結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核分枝桿菌引起的腦膜和脊髓膜的非化膿性炎癥，由于臨床表現(xiàn)不典型、病原學(xué)檢查相對(duì)滯后，故早期診斷相對(duì)困難，臨床上具有病死率高、致殘率高、治療時(shí)間長(zhǎng)和費(fèi)用高等特點(diǎn)［1］，屬重癥肺外結(jié)核。本研究對(duì)收治的113例結(jié)核性腦膜炎患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月—2013年6月河北省胸科醫(yī)院結(jié)核科及神經(jīng)內(nèi)科收治的結(jié)核性腦膜炎患者113例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著的《臨床診療指南結(jié)核病學(xué)分冊(cè)》診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。男性54例，女性59例，發(fā)病年齡9～84歲，平均（35.24±14.32）歲。合并顱外結(jié)核88例（77.88%），血行播散型肺結(jié)核44例，繼發(fā)性肺結(jié)核37例，結(jié)核性胸膜炎15例，淋巴結(jié)核8例，腰椎結(jié)核5例，結(jié)核性腹膜炎3例，腎結(jié)核2例。合并2個(gè)及2個(gè)以上部位的顱外結(jié)核病灶23例。

1.2 研究方法 對(duì)113例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，包括臨床表現(xiàn)、腦脊液常規(guī)檢測(cè)、腦脊液病原學(xué)檢測(cè)、頭顱影像學(xué)檢查、治療方案、臨床轉(zhuǎn)歸等。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［1，3］根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、腦脊液檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。痊愈：臨床癥狀消失，腦脊液檢查結(jié)果正常，且治療結(jié)束2年內(nèi)未復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀及腦脊液檢查結(jié)果明顯改善；無(wú)效：臨床癥狀及腦脊液檢查結(jié)果未改善，甚至惡化，嚴(yán)重者可死亡。

1.4 臨床表現(xiàn) 病程≥2周者101例（89.38%）。發(fā)熱104例（92.04%），頭痛88例（77.88%），惡心、嘔吐71例（62.83%），腦膜刺激征陽(yáng)性73例（64.600%），意識(shí)障礙22例（19.47%），抽搐20例（17.70%），顱神經(jīng)損傷14例（12.39%），錐體束受損7例（6.19%）。

1.5 腦脊液常規(guī)檢測(cè) 腦脊液壓力≥200mmH2O者66例（58.41%）。所有患者腦脊液的白細(xì)胞數(shù)均有不同程度的升高，白細(xì)胞數(shù)（＞50～500）×106／L者69例（61.06%）。腦脊液蛋白升高者96例（84.96%），氯化物降低者95例（84.07%），葡萄糖降低者91例（80.53%）。

1.6 腦脊液病原學(xué)檢測(cè) 113例患者腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性者8例（7.08%），抗酸染色涂片陽(yáng)性者17例（15.04%）。

1.7 頭顱影像學(xué)檢查 35例患者行頭顱CT檢測(cè)，異常者21例（60.00%），其中發(fā)現(xiàn)低密度病灶10例，腦梗死3例，腦積水8例；77例行頭顱MRI檢測(cè)，異常者65例（84.42%），其中單純腦膜強(qiáng)化11例，腦內(nèi)結(jié)核瘤型30例，脊髓型2例，腦積水10例，混合型12例。

1.8 治療方法 113例患者均常規(guī)給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或鏈霉素四聯(lián)抗結(jié)核治療，并根據(jù)病情酌情加用左氧氟沙星、對(duì)氨基水楊酸、阿米卡星等以盡快控制病情，提高療效。本組病例抗結(jié)核治療大多療程1～1.5年，重癥患者可延至2年。同時(shí)，病初應(yīng)用地塞米松10～20mg／d靜脈滴注，根據(jù)病情逐漸減量，療程2～3個(gè)月。配合異煙肼、地塞米松椎管內(nèi)注射，加強(qiáng)局部抗結(jié)核治療。

2 結(jié) 果

113例結(jié)核性腦膜炎中臨床治愈60例，好轉(zhuǎn)36例，無(wú)效12例，死亡5例。

3 討 論

本組101例結(jié)核性腦膜炎患者呈亞急性、慢性起病（89.38%）。因病程及疾病嚴(yán)重程度的不同，癥狀往往輕重不一，臨床上多表現(xiàn)為腦膜炎和顱內(nèi)壓增高的癥狀及體征，如發(fā)熱（92.04%），頭痛（77.88%），惡心、嘔吐（62.83%），腦膜刺激征（64.60%）等，隨著病情的進(jìn)展，可累及腦實(shí)質(zhì)及腦神經(jīng)的損害，從而出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙（19.47%），抽搐（17.70%），顱神經(jīng)損傷（12.39%），錐體束受損（6.19%）等。

結(jié)核性腦膜炎常繼發(fā)顱外其他部位的結(jié)核，如肺結(jié)核、支氣管結(jié)核、淋巴結(jié)核、骨結(jié)核、腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、盆腔結(jié)核、泌尿系結(jié)核等，本組病例中77.88%的患者合并顱外結(jié)核，其中近50%的患者為血行播散型肺結(jié)核，合并神經(jīng)系統(tǒng)外結(jié)核病灶是診斷結(jié)核性腦膜炎的重要佐證［4］。而且對(duì)于血行播散型肺結(jié)核患者，即使無(wú)結(jié)核性腦膜炎癥狀，也應(yīng)常規(guī)行腦脊液檢測(cè)，對(duì)早期診斷結(jié)核性腦膜炎有重要意義［5］。

長(zhǎng)期以來(lái)，在結(jié)核性腦膜炎的診斷中，腦脊液常規(guī)、生化的檢測(cè)一直是最基本的方法。在本組病例中，腦脊液改變多表現(xiàn)為細(xì)胞數(shù)輕、中度升高，蛋白升高，糖及氯化物降低，與文獻(xiàn)報(bào)道的典型結(jié)核性腦膜炎的腦脊液改變相符［6］，是結(jié)核性腦膜炎患者較具特征性的表現(xiàn)。但這種腦脊液改變?nèi)狈σ欢ǖ奶禺愋?，在發(fā)病初期無(wú)法據(jù)此與具有類(lèi)似腦脊液表現(xiàn)的化膿性腦膜炎，尤其是治療后的化膿性腦膜炎及隱球菌性腦膜炎相鑒別，從而容易誤診，延誤治療［7］。

結(jié)核性腦膜炎主要依據(jù)腦脊液涂片或培養(yǎng)找到結(jié)核菌確診，這是診斷結(jié)核性腦膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)［4］。一般認(rèn)為涂片陽(yáng)性率10%，培養(yǎng)陽(yáng)性率10%～40%。本組患者涂片陽(yáng)性率為15.04%，培養(yǎng)的陽(yáng)性率為7.08%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。涂片及培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，且培養(yǎng)所需時(shí)間較長(zhǎng)（5～6周），2種檢測(cè)方法均具有一定的局限性，不利于結(jié)核性腦膜炎的早期診斷［8］。腦脊液病原學(xué)檢測(cè)是一項(xiàng)重要方法，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行并多次檢查以提高陽(yáng)性率，從而提高結(jié)核性腦膜炎的確診率，同時(shí)能獲得藥敏結(jié)果指導(dǎo)治療。本組病例中有3例結(jié)核菌培養(yǎng)結(jié)果為耐藥結(jié)核，有2例根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整了治療方案，從而改善了預(yù)后。

頭顱CT及MRI檢查已廣泛應(yīng)用于結(jié)核性腦膜炎的診斷，典型表現(xiàn)為腦基底池滲出、腦積水、腦結(jié)核瘤等，可作為診斷結(jié)核性腦膜炎的輔助手段，同時(shí)為結(jié)核性腦膜炎患者的病變部位、累及范圍等提供準(zhǔn)確的定位，對(duì)臨床判定病期、治療和估計(jì)預(yù)后有重要的參考價(jià)值［9］。本組病例顱內(nèi)未見(jiàn)病灶者，經(jīng)治療預(yù)后尚可，且治療時(shí)間短。顱內(nèi)有病變者多伴有神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀，部分遺留后遺癥。

結(jié)核性腦膜炎的治療應(yīng)該是綜合性的，包括藥物治療、全身支持、并發(fā)癥防治及對(duì)癥治療等。抗結(jié)核藥物治療是綜合治療的中心環(huán)節(jié)。治療的關(guān)鍵是遵循早期給藥、合理選藥、聯(lián)合用藥及系統(tǒng)治療的原則。當(dāng)臨床癥狀、體征、腦脊液檢測(cè)結(jié)果及頭顱影像學(xué)檢查高度提示本病，臨床診斷基本確立時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)抗結(jié)核治療，不宜過(guò)分依賴(lài)病原學(xué)檢測(cè)的結(jié)果。

在抗結(jié)核藥物的選擇上，應(yīng)盡量選擇能通過(guò)血腦屏障，且能在腦脊液中達(dá)到有效血藥濃度的藥物。臨床研究表明，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或鏈霉素是治療結(jié)核性腦膜炎有效的一線聯(lián)合用藥方案［10］。其中異煙肼、吡嗪酰胺能自由通過(guò)血-腦屏障，利福平、乙胺丁醇、鏈霉素能部分通過(guò)炎性血-腦屏障。通過(guò)聯(lián)合用藥，一方面能增強(qiáng)抗結(jié)核藥物的療效；另一方面可減輕藥物不良反應(yīng)，減少耐藥的發(fā)生。

對(duì)于激素在結(jié)核病中的應(yīng)用一直存在爭(zhēng)議，但在結(jié)核性腦膜炎的治療中，多數(shù)主張?jiān)诳菇Y(jié)核治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，尤其適用于病情嚴(yán)重、顱內(nèi)壓增高明顯、腦脊液蛋白濃度極高、椎管梗阻、并發(fā)血管炎和腦積水的患者。激素一方面可減輕結(jié)核中毒癥狀，抑制炎癥反應(yīng)；另一方面可減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，抑制纖維化防止粘連等。對(duì)于重癥結(jié)核性腦膜炎患者在全身用藥的同時(shí)可輔以鞘內(nèi)注射異煙肼及地塞米松，旨在提高腦脊液中抗結(jié)核藥物的濃度，形成局部高濃度的殺菌環(huán)境，快速降低腦脊液中的細(xì)胞數(shù)及蛋白含量，從而有效預(yù)防和治療椎管粘連及梗阻，預(yù)防腦積水等并發(fā)癥發(fā)生［11］。

本組治療失敗的17例患者中，有15例病程超過(guò)3周，入院時(shí)均出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙。由此可見(jiàn)，早期診斷和及時(shí)治療對(duì)結(jié)核性腦膜炎的預(yù)后至關(guān)重要。

綜上所述，結(jié)核性腦膜炎是一種嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，由于早期的臨床特征及腦脊液改變均不典型，病原學(xué)檢查檢出率低，因此在結(jié)核性腦膜炎的診斷中，要對(duì)患者的臨床表現(xiàn)、腦脊液相關(guān)指標(biāo)、頭顱影像學(xué)檢查及是否存在顱外結(jié)核等進(jìn)行綜合判斷。對(duì)懷疑結(jié)核性腦膜炎者早期給予診斷性抗結(jié)核治療的觀點(diǎn)值得提倡。

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