·病例報(bào)告·

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)聯(lián)合瞳孔成形術(shù)與眩光矯正2例

杜穎華，崔月先，王紅霞，楊欣，馬紅蕾，馬景學(xué)

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院眼科，河北 石家莊 050000)

[關(guān)鍵詞]白內(nèi)障；瞳孔；超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù) doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.08.002

[收稿日期]2014-12-25；[修回日期]2015-01-16

[作者簡(jiǎn)介]杜穎華(1976-)，女，河北邯鄲人，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事白內(nèi)障和眼外傷疾病診治研究。

[中圖分類號(hào)]R776.1[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]C

例1,女性，65歲。因右眼視物模糊、眩光半年于2014年1月2日就診。既往雙眼青光眼術(shù)后10年，左眼失明6年，無(wú)其他病史。全身體格檢查未見(jiàn)異常。采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查視力：右眼視力0.2，不能矯正；左眼視力無(wú)光感。眼壓：右眼10.1 mmHg，左眼<3.96 mmHg。右眼鼻上方球結(jié)膜可見(jiàn)濾過(guò)泡，蒼白，局限，稍隆起，角膜鼻上方限局性水腫，混濁，周邊前房約1/2角膜厚度(corneal thickness,CT)，瞳孔上移，約4 mm×5 mm，鼻上方虹膜局部前粘連，直接對(duì)光反射遲鈍，晶狀體呈白色不均勻混濁，皮質(zhì)性，玻璃體稍混濁，視乳頭邊清色蒼白，杯/盤(pán)面積比(cup/area ratio,C/D)=0.6，視網(wǎng)膜上未見(jiàn)明顯出血及滲出，黃斑中心凹反射消失。左眼外斜35 °，眼球萎縮。診斷為:①右眼老年+并發(fā)性白內(nèi)障；②右眼視神經(jīng)萎縮；③雙眼青光眼術(shù)后；④左眼黑矇；⑤左眼廢用性外斜視。右眼角膜內(nèi)皮鏡檢查：1 200 cell/mm2，非接觸式光學(xué)生物測(cè)量?jī)x(IOL-master)測(cè)角膜曲率，A超測(cè)量人工晶狀體度數(shù)：26.0D(預(yù)留-0.10D)。

患者于2014年1月4日局部麻醉下行“右眼phaco+IOL+瞳孔成形術(shù)”，術(shù)中植入人工晶狀體后，鈍性分離上方前粘連及嵌頓的虹膜組織，聚丙烯線縫合上方虹膜組織一針，鑒于虹膜組織纖維化，于下方瞳孔緣處挑起一三角形虹膜組織，給予剪除，以對(duì)抗虹膜組織的上移?；颊咝g(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查。最后一次復(fù)查時(shí)患者主訴視力好轉(zhuǎn)，無(wú)眩光。檢查右眼視力0.5-2，矯正無(wú)明顯提高，右眼鼻上方球結(jié)膜可見(jiàn)濾過(guò)泡，同術(shù)前，角膜清，周邊前房約1/2 CT，瞳孔近圓形，近居中，約3 mm×3 mm，12:00處瞳孔緣處可見(jiàn)縫線，6:00處瞳孔緣可見(jiàn)約1 mm的切跡，直接對(duì)光反射稍遲鈍，人工晶狀體正位，后囊透明，眼后節(jié)情況同術(shù)前。

例2,女性，41歲。因左眼視力漸進(jìn)性下降，畏光及眩光1年于2014年6月5日就診。既往雙眼屈光不正16年，左眼鈍挫傷史1年余，無(wú)其他病史。全身體檢未見(jiàn)異常。采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查視力，右眼視力0.25，矯正后1.0(-2.0DS-0.5DC×120 °)；左眼視力0.08，不能矯正。眼壓：右眼12.1 mmHg，左眼13.2 mmHg。右眼未見(jiàn)明顯異常。左眼角膜清，前房較對(duì)側(cè)深，瞳孔約9 mm×9 mm散大，直接對(duì)光反射消失，瞳孔緣可見(jiàn)多處撕裂，7:00～8:30處虹膜根部離斷，晶狀體白色不均勻混濁，5:00～12:30處懸韌帶斷裂，晶狀體向顳側(cè)移位，玻璃體輕度混濁，視乳頭邊清色可，C/D=0.3，黃斑中心凹反射消失。診斷為：①左眼外傷性晶狀體半脫位；②左眼外傷性瞳孔散大；③左眼外傷性虹膜根部離斷；④左眼球鈍挫傷；⑤雙眼屈光不正。左眼角膜內(nèi)皮鏡檢查：2 365 cell/mm2，非接觸式光學(xué)生物測(cè)量?jī)x測(cè)角膜曲率，A超測(cè)量人工晶狀體度數(shù)：18.5D(預(yù)留-1.5D)。

患者于2014年6月7日局部麻醉下行“左眼phaco+IOL懸吊+瞳孔成形術(shù)”，術(shù)中植入人工晶狀體后，鈍性分離堆積在房角的虹膜組織，聚丙烯線縫合上方虹膜組織兩針?？紤]到患者下瞼位置(可遮擋部分散大的瞳孔)和下方的虹膜根部離斷，虹膜下方未進(jìn)行瞳孔成形術(shù)。患者術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查。最后一次復(fù)查時(shí)患者主訴畏光消失，眩光癥狀明顯好轉(zhuǎn)檢查右眼視力0.25，矯正后1.0；失，眩光癥狀明顯好轉(zhuǎn)檢查右眼視力0.25，矯正

后1.0；左眼視力0.3+2，矯正后1.0(-1.25DS-0.75DC×110 °)。右眼未見(jiàn)明顯異常。左眼角膜清，瞳孔約4.5 mm×5 mm，上方虹膜組織可見(jiàn)縫線在位，7:00～8:30虹膜根部離斷，人工晶狀體正位，后囊缺如，玻璃體輕度混濁，視乳頭邊清色可，C/D=0.3，黃斑中心凹反射可見(jiàn)。

討論人眼眩光是一種嚴(yán)重影響患者視覺(jué)及生活質(zhì)量的視覺(jué)障礙癥狀，長(zhǎng)期困擾臨床醫(yī)生的診治，也是患者對(duì)診治效果滿意度的衡量標(biāo)準(zhǔn)，不僅要求“看得清”，還要求“看得舒適”[1]。但是人眼眩光受到光學(xué)、心理學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)范疇的多因素影響，在不同領(lǐng)域有不同的定義界定。眼科中的眩光是指由于從外界進(jìn)入眼內(nèi)的迷亂光線抑制了正常光線在視網(wǎng)膜上的成像而形成的不舒適感覺(jué)。眩光可分為三類：失能眩光、幻影眩光、不舒適眩光和畏光[2]。目前臨床尚無(wú)敏感性、特異性俱佳的眩光評(píng)價(jià)手段，不同測(cè)量技術(shù)的量化指標(biāo)無(wú)法比較。

但是人眼屈光間質(zhì)引起的光線散射會(huì)產(chǎn)生失能眩光，而Mainster等[3]的研究表明虹膜產(chǎn)生的長(zhǎng)波長(zhǎng)的散射光能平衡角膜和晶狀體的短波長(zhǎng)的散射光。 這就不難解釋雜散光在晚上更強(qiáng)烈，所以更多的人反映眩光在晚上更容易被察覺(jué)，較大的瞳孔直徑會(huì)導(dǎo)致更大的失能眩光，在病理?xiàng)l件下，尤為突出[4-5]。這是因?yàn)橥字睆降臄U(kuò)大引起的眼光學(xué)系統(tǒng)的像差充分暴露，同時(shí)大量光線射入眼底造成刺眼畏光的主觀感受[6]。

本組2個(gè)患者，因?yàn)閮?nèi)眼手術(shù)或外傷造成的虹膜萎縮、缺損或瞳孔括約肌的撕裂，導(dǎo)致瞳孔偏位或極度散大，如果只是實(shí)施了單純的白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，因?yàn)槿斯ぞ铙w的直徑通常只有6 mm左右，瞳孔的不居中或極度散大均可造成人工晶狀體邊緣或袢的暴露，則會(huì)引起嚴(yán)重的眩光，造成視物模糊，影響視覺(jué)質(zhì)量。在聯(lián)合瞳孔成形術(shù)后，2例患者的瞳孔位置居中，近圓形，大小接近正常，大大改善了患者眩光及畏光等主觀感受，對(duì)術(shù)后效果滿意。

總之，在眼的屈光系統(tǒng)中，瞳孔是否“居中、小、圓”，影響著像差的大小及入瞳光線的強(qiáng)弱，會(huì)造成眩光及畏光等主觀的感覺(jué)不適。在白內(nèi)障手術(shù)日趨成為屈光手術(shù)的今天，我們要對(duì)瞳孔的居中位置、大小、幾何形態(tài)給予足夠的重視，聯(lián)合瞳孔成形術(shù)會(huì)明顯改善患者的視覺(jué)質(zhì)量。(本文圖見(jiàn)封二)

[參考文獻(xiàn)]

[1]鄭雨薇，趙江月，馬立威，等.眩光的共識(shí)及新進(jìn)展[J].國(guó)際眼科雜志，2014,14(12):2185-2189.

[2]蔡嘯谷，喬利亞，管征,等.人眼眩光發(fā)生機(jī)制及測(cè)量方法的研究進(jìn)展[J].國(guó)際眼科縱覽，2013,37(5)：297-302.

[3]Mainster MA,Turner PL.Glare's causes,consequences,and clinical challenges after a century of ophthalmic study[J].Am J Ophthalmol,2012,153(4):587-593.

[4]Franssen L,Tabernero J,Coppens J,et al.Pupil size and retinal straylight in the normal eye[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2007,48(5):2375-2382.

[5]Kinard K,Jarstad A,Olson RJ.Correlation of visual quality with satisfaction and function in a normal cohort of pseudophakic patients[J].J Cataract Refract Surg,2013,39(4):590-597.

[6]Fujikado T,Saika M.Evaluation of actual retinal images produced by misaligned aspheric intraocular lenses in a model eye[J].Clin Ophthalmol，2014，8(24):2415-2423.

(本文編輯：許卓文)