1山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院泌尿外科250014濟(jì)南

2中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科

通訊作者：李順，13791077671＠163．com

收稿日期：2014－11－09

［摘要］

目的：探討后腹腔鏡下腎腫瘤手術(shù)困難改經(jīng)腹腔途徑可行性。

方法：2013年1月～2014年1月采用腹腔鏡經(jīng)后腹腔途徑對(duì)腎腫瘤（腫瘤直徑4～8cm）患者行根治性腎切除過程中，因分離困難，腫瘤粘連周圍臟器改經(jīng)腹腔途徑4例，觀察手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間、術(shù)中出血量、圍術(shù)期并發(fā)癥及預(yù)后。

結(jié)果：4例均順利完成手術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間75 min（65～90 min），術(shù)中平均出血量120ml（80～200ml）。無遲發(fā)出血，平均住院7．5d （6～9d）。術(shù)后病理檢查示腎透明細(xì)胞癌3例，乳頭狀腎細(xì)胞癌1例，切緣均為陰性。隨訪3個(gè)月腫瘤無復(fù)發(fā)。

結(jié)論：經(jīng)腹膜后途徑腹腔鏡根治性腎切除如遇操作困難，改經(jīng)腹腔途徑可避免開放手術(shù)，安全有效，并發(fā)癥少，值得推廣應(yīng)用。

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］2095－5146（2015）04－212－03

Conversion of retroperitoneal laparoscopy to peritoneallaparoscopy for complicated renal tumor（with 4 cases report）

Li Shun 1Zu Qiang 2Lu Jinshan 2Dong Jun 2

（

1

Department of Urology，Qianfoshan Hospitol of Shandong University，Jinan 250014，China；

2

Department of Urology，General Hospital of Chinese PLA）

Corresponding author：Li Shun，13791077671＠163．com

Abstract Objective：To investigate the feasibility of conversion of retroperitoneal laparoscopy to peritoneal laparoscopy in laparoscopic radical nephrectomy for complicated renal tumor．

Methods：Four patients with complicated renal tumors from Jan．2013to Jan．2014were treated by laparoscopic radical nephrectomy．Because the renal tumors adhered to the surrounding organs and the separation of the tumors was difficult，retroperitoneal laparoscopy was changed to peritoneal laparoscopy．The operative time，warm ischemia time，bleeding volume，perioperative complications and prognosis were all observed．

Results：All the surgeries of the 4cases were completed successfully．The average operative time was 75min（60－90min）．The average bleeding volume during operation was 120mL（80－200 mL）and there was no delayed hemorrhage．The average hospital stay（days）was 7．5days（6－9days）．Postoperative pathological examination revealed that there were 3cases of renal clear cell carcinoma and one case of renal papillary carcinoma．The surgical margins were all negative．There was no recurrence in all the cases during a follow－up period of 3cases．

Conclusions：Change from the retroperitoneal to transperitoneal approaches in laparoscopic radical nephrectomy is safe and effective，and has less complications

．Key words kidney neoplasms；radical nephrectomy；retroperitoneal laparoscopy

根治性腎切除術(shù)是腎臟惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，自1991年Clayman等 ［1］報(bào)告了世界首例腹腔鏡腎切除術(shù)以來，腹腔鏡腎切除手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快而在泌尿外科領(lǐng)域得到了廣泛的推廣。在我國(guó)，由于泌尿外科醫(yī)生對(duì)腹膜后解剖熟悉，根治性腎切除術(shù)多采用經(jīng)腹膜后途徑進(jìn)行，經(jīng)腹腔途徑開展的較少?；仡櫸覀?013年1月～2014 年1月收治120例腎腫瘤后腹腔鏡根治性切除術(shù)（retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy）病例資料，其中4例因復(fù)雜腫瘤粘連周圍臟器改經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡下根治性腎切除，近期療效好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1．1 臨床資料

本組4例，男3例，女1例，年齡56～65歲，平均59歲。腫瘤位于左腎1例，右腎3例。肉眼血尿1例，腰痛檢查發(fā)現(xiàn)1例，查體發(fā)現(xiàn)的無癥狀患者2例。入院化驗(yàn)，肝功能異常1例，貧血1例。術(shù)前診斷均為T 2期腎癌。腫瘤直徑平均6cm（4 ～9cm），腎上極2例、腎門2例。術(shù)前腎功能檢查均正常，對(duì)側(cè)腎功能正常。所有患者均行經(jīng)后腹腔途徑根治性腎切除。

1．2 手術(shù)方法

患者全身麻醉，健側(cè)臥位。調(diào)整手術(shù)床使腰部抬高。常規(guī)碘酊消毒術(shù)野皮膚。鋪無菌巾單。取腋后線肋緣下2cm皮膚切口，切開皮膚，鈍性分開皮下脂肪、肌肉及腰背筋膜，示指擴(kuò)張通道后置入氣囊，充氣500 ml擴(kuò)張腹膜后手術(shù)操作空間。經(jīng)切口置入12mm Trocar（5mm Trocar），腋中線髂嵴上置入10mm Trocar，腋前線肋緣下放置5 mm Trocar（5 mm Trocar），建立腹膜后CO 2人工氣腹，壓力1．862kPa（14mm Hg）。30°腹腔鏡下觀察腹膜后解剖標(biāo)志，整塊向下清理腎旁脂肪。縱行切開側(cè)錐筋膜，進(jìn)入腎筋膜前間隙、腰肌前間隙游離腎臟前后面至腎蒂，再游離腎上極保留腎上腺、腎下極及輸尿管。2例因游離腎蒂過程困難，1例因發(fā)現(xiàn)腫瘤與十二指腸粘連，1例包繞下腔靜脈。分離過程困難決定改經(jīng)腹腔途徑。患者側(cè)臥60～70°，平臍腹直肌旁置入10mm Trocar作為觀察鏡使用，髂嵴內(nèi)上2cm置入10 mm Trocar（5mm Trocar），打開側(cè)腹膜，原腋中線肋緣下5 mm Trocar（10 mm Trocar）繼續(xù)使用。經(jīng)腹腔沿Toldt線縱行切開側(cè)腹膜并向內(nèi)側(cè)分離，進(jìn)入腎筋膜前間隙，繼續(xù)銳性鈍性分離腎臟及腎蒂，分開十二指腸下腔靜脈等，充分游離腎蒂用Ham－o－lok雙重結(jié)扎腎動(dòng)靜脈近心端，遠(yuǎn)端亦用Ham－o－lok結(jié)扎，分別剪斷腎動(dòng)靜脈。游離腎上極及腎上腺，腎上極腫瘤者將腎上腺一并切除。在腎下極找出輸尿管，向下游離輸尿管至近髂嵴水平后上Ham－o－lok，切斷輸尿管。將切除標(biāo)本置入自制的取物袋。由腋后線切口沿肌肉方向延長(zhǎng)約6cm，將取物袋連同標(biāo)本取出。檢查無活動(dòng)出血。由髂嵴上穿刺處引出乳膠引流管一根，絲線縫合固定引流管。逐層縫合縱型切口，并同樣縫合腋后切口。手術(shù)結(jié)束。

2　結(jié)果

4例手術(shù)均順利完成。平均手術(shù)時(shí)間75min （65～90 min），術(shù)中平均出血120 ml（80～200 ml）。無遲發(fā)出血，平均住院7．5d（6～9d）。術(shù)后病理示腎透明細(xì)胞癌3例，乳頭狀腎細(xì)胞癌1例，切緣均為陰性。平均隨訪12個(gè)月腫瘤無復(fù)發(fā)。均未中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

3　討論

隨著腹腔鏡技術(shù)水平的提高，腹腔鏡下根治性切除術(shù)具有微創(chuàng)、高效的優(yōu)勢(shì)，已逐漸替代開放手術(shù)，成為治療腎腫瘤的主要術(shù)式。腹腔鏡下兩種手術(shù)方式均可選擇經(jīng)腹或經(jīng)腰部入路，沒有明確證據(jù)表明哪種手術(shù)入路更具優(yōu)勢(shì)。對(duì)于經(jīng)腹膜后入路，由于在我國(guó)開展較多，手術(shù)入路相對(duì)熟悉，可直接快速處理腎動(dòng)脈，對(duì)腹部相鄰器官的損傷風(fēng)險(xiǎn)也較低。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的豐富和對(duì)腹膜后解剖的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，經(jīng)腹膜后腹腔鏡適應(yīng)證逐漸放寬，已經(jīng)成為部分微創(chuàng)中心的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。在手術(shù)適應(yīng)證的選擇上，對(duì)于有腹腔手術(shù)史、肥胖患者適合經(jīng)腹膜后手術(shù)，對(duì)于有腹膜后手術(shù)史、體積大、需行淋巴結(jié)清掃、腎靜脈受侵患者適合行經(jīng)腹腔途經(jīng)手術(shù) ［2］。

進(jìn)入腹膜后腔操作時(shí)先用超聲刀清理腹膜外脂肪，有利于辨認(rèn)后腹腔的解剖標(biāo)志，容易找到相對(duì)無血管平面，分離時(shí)可以明顯減少出血及副損傷。腹腔鏡下在后腹壁我們看到膈肌的腰部、腰大肌和腰方肌。根據(jù)這些結(jié)構(gòu)可以定位腎臟的位置。按內(nèi)側(cè)弓狀韌帶指示可以定位腎門，直接尋找腎動(dòng)脈腎靜脈。尋找腎動(dòng)脈有了明確解剖標(biāo)志可以簡(jiǎn)化手術(shù)操作，規(guī)范后腹腔鏡手術(shù)技術(shù)，首先處理腎動(dòng)脈可規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。同側(cè)膈肌弓狀韌帶的位置與同側(cè)腎動(dòng)脈走行呈V形鏡像狀態(tài)。由于膈肌腳、弓狀韌帶本身和腎動(dòng)脈都存在變異，這一解剖標(biāo)志只是定位的參考標(biāo)志 ［3］。這一參考標(biāo)志解決了一個(gè)技術(shù)難點(diǎn)，對(duì)初學(xué)者有很大的幫助，對(duì)規(guī)范手術(shù)操作步驟有一定的價(jià)值。

腰肌前間隙相對(duì)無血管區(qū)、Gerota筋膜前葉與融合筋膜之間相對(duì)無血管區(qū)、腎上腺底部脂肪囊與腎上極實(shí)質(zhì)表面之間相對(duì)無血管區(qū)或膈肌與腎上腺間隙、Gerota筋膜的錐尖部。腰大肌為外側(cè)和背側(cè)的解剖標(biāo)志，位于監(jiān)視器的下方，呈暗紅色。腹膜外脂肪和腹膜返折是腹側(cè)的解剖標(biāo)志，位于監(jiān)視器的上方，腹膜外脂肪呈淡黃色，腹膜返折呈暗灰色透明樣。外側(cè)膈肌腳是背側(cè)上極的解剖標(biāo)志，鏡下為向內(nèi)呈穹隆樣暗紅色的肌肉組織。腎上腺是腎上極內(nèi)側(cè)的解剖標(biāo)志，呈深黃色。下腔靜脈與腹主動(dòng)脈是內(nèi)側(cè)的標(biāo)志，鏡下為縱行走向、隆起、纖維包繞、條索樣結(jié)構(gòu)；腹主動(dòng)脈有抬舉樣搏動(dòng)；髂血管是Gerota筋膜的錐尖部的解剖標(biāo)志，鏡下呈隆起、搏動(dòng)、纖維組織包繞、向外下方走行的條索樣結(jié)構(gòu)。

隨著復(fù)雜病例的開展，因周圍臟器損傷、血管損傷出血等 ［4，5］中轉(zhuǎn)開放反而增加。增加了患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用，并容易引起醫(yī)患糾紛。我們?cè)谂R床中，遇到分離困難，術(shù)中改經(jīng)腹途徑，增加兩個(gè)通道，順利完成手術(shù)，沒有增加住院時(shí)間，在臨床工作中值得借鑒。