許芳 鄭海燕 楊仁榮 浦國梅 曹金林

（解放軍第117醫(yī)院，浙江 杭州310004）

隨著我國經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展，城市化進(jìn)程的加快，交通意外、工傷事故等高能量創(chuàng)傷造成的創(chuàng)傷性連枷胸合并多發(fā)傷的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，其傷勢較重，病情復(fù)雜，死亡率高［1-2］。對創(chuàng)傷性連枷胸合并多發(fā)傷患者，應(yīng)用損傷控制外科（Damage Control Surgery，DCS）理念，在急診早期以簡單、快速的方法來控制出血和污染，待病情穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)，在臨床上取得了非常滿意的效果［3-4］。然而該理念在胸部創(chuàng)傷中應(yīng)用的護(hù)理方面文獻(xiàn)少見報道，現(xiàn)將我院2008年7月-2014年3月采用該方法救治36例患者的護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者36例。男25例，女11例，年齡20～68歲，平均年齡44.6歲。交通事故傷25例，高處墜落傷8例，坍塌擠壓傷3例；其中合并鎖骨骨折2例，胸骨骨折3例，脊柱、四肢或骨盆骨折15例，顱腦外傷4例，心臟破裂1例，肝、脾破裂8例，腎挫傷3例，腸及腸系膜血管破裂6例，膀胱破裂2例，伴出血性休克20例。肋骨骨折部位以腋后側(cè)4～10肋為主，骨折數(shù)在4～16處不等，胸壁均可見軟化灶和反常呼吸運(yùn)動。

1.2 治療方法 患者入院后按損傷嚴(yán)重程度計分法（ISS）評分，平均分為31.2分。明確診斷后，遵循DCS流程進(jìn)行搶救：（1）簡化手術(shù)：以搶救生命為原則，維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，多學(xué)科聯(lián)合救治，對血?dú)庑鼗颊咝行厍婚]式引流術(shù)，開放的骨折予以快速封閉傷口，控制出血和污染，同時予以巾鉗懸吊牽引或氣管插管正壓通氣處理連枷胸。（2）經(jīng)過第一階段簡化手術(shù)處理后，送往ICU行第二階段的復(fù)蘇，對患者進(jìn)行復(fù)溫，糾正酸中毒，改善凝血功能，預(yù)防致死三聯(lián)征（低體溫、酸中毒和凝血功能障礙）的出現(xiàn)或進(jìn)一步加重。（3）待復(fù)蘇成功，患者病情穩(wěn)定后，根據(jù)患者具體情況行肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，合并傷可同時或分次完成手術(shù)。

1.3 結(jié)果 36例患者死亡2例，分別死于心臟破裂傷和重型顱腦損傷，死亡率為5.6%。發(fā)生并發(fā)癥9例：急性呼吸窘迫綜合征4例，肺不張2例，肺部感染2例，傷口感染1例，經(jīng)積極治療后均痊愈。除2例死亡外，其余34例患者均順利出院。30例患者獲得隨訪，隨訪時間為3～36個月，患者生活基本恢復(fù)正常，均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥。

2 護(hù)理

2.1 簡化手術(shù)階段（1）迅速、準(zhǔn)確、有效地評估傷情：創(chuàng)傷性連枷胸合并多發(fā)傷患者起病急驟、病情復(fù)雜、傷勢較重，常常合并有多發(fā)傷，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者受傷機(jī)制、臨床表現(xiàn)以及檢查結(jié)果來快速全面了解傷情，針對不同傷情、不同階段采取不同的護(hù)理措施，才能快速、及時地對病人進(jìn)行護(hù)理救治。（2）積極維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定：嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征和血流動力學(xué)；保持呼吸道通暢，呼吸道內(nèi)有異物時應(yīng)及時清除，解除呼吸道梗阻，可以給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，針對較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙患者，行氣管插管或氣管切開術(shù)進(jìn)行機(jī)械通氣；建立多個靜脈通道，最好建立中心靜脈通道。在維持血流動力學(xué)穩(wěn)定時應(yīng)嚴(yán)格限制晶體液的輸入量，可進(jìn)行中心靜脈壓測定，防止腦水腫和肺水腫的發(fā)生。（3）急診完善手術(shù)前準(zhǔn)備：有效地止血和控制污染是簡化手術(shù)階段的治療原則，尤其是合并開放性損傷或腹部外傷的時候，常常需要到手術(shù)室進(jìn)行初期簡化手術(shù)處理，因此護(hù)士必須完善血標(biāo)本采集、備皮、各種藥物過敏皮試、留置胃管和尿管等術(shù)前準(zhǔn)備，同時通知手術(shù)室做好急診手術(shù)和自體血回輸準(zhǔn)備。

2.2 復(fù)蘇階段（1）復(fù)溫：患者經(jīng)過第一階段的簡化手術(shù)后，均轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行復(fù)蘇，患者進(jìn)入ICU前通過空調(diào)將病室溫度維持在26～28℃?；颊呋豂CU后使用復(fù)溫毯覆蓋保暖，防止不必要的暴露，腋下和腹股溝用溫?zé)崴Ｅ?，還可通過通氣面罩或呼吸機(jī)給患者吸入40℃濕潤的氧氣復(fù)溫［5］，同時監(jiān)測中心體溫。（2）糾正酸中毒：患者回ICU后立即采動脈血測定血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)饨Y(jié)果分析有無酸中毒，如有酸中毒，應(yīng)監(jiān)測動脈血?dú)?，至血?dú)庵笜?biāo)達(dá)到正常范圍。針對酸中毒患者，應(yīng)及時予以糾正，可以采用高流量吸氧使SpO2維持在95%以上、靜脈輸入5%碳酸氫鈉等措施，同時密切觀察患者的意識、呼吸幅度、頻率及節(jié)律、口唇黏膜等變化。有情況及時發(fā)現(xiàn)、及時報告配合醫(yī)生處理。（3）維護(hù)凝血功能：嚴(yán)重創(chuàng)傷后患者常會出現(xiàn)凝血功能障礙［6］，護(hù)士要及時了解病情，密切監(jiān)測凝血功能；當(dāng)出現(xiàn)凝血功能障礙時，可以通過補(bǔ)充紅細(xì)胞懸液、新鮮血漿、血小板及凝血因子等，使凝血功能恢復(fù)至接近正常水平，但在輸血制品過程中，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)。（4）其他：液體復(fù)蘇時應(yīng)嚴(yán)格準(zhǔn)確記錄輸入、排出量，防止腦水腫和肺水腫；在有效止痛、消腫、營養(yǎng)支持和應(yīng)用抗生素時，注意患者的癥狀緩解情況、是否有不適及過敏反應(yīng)；同時注意各引流管放置位置，避免扭曲、打折、滑脫等現(xiàn)象發(fā)生，認(rèn)真觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化。

2.3 確定性手術(shù)階段

2.3.1 心理護(hù)理 多發(fā)傷患者多為青壯年，在受到嚴(yán)重創(chuàng)傷時，缺乏心理準(zhǔn)備，經(jīng)ICU復(fù)蘇后，病情趨于穩(wěn)定，意識狀態(tài)逐漸恢復(fù)，此時情緒波動特別大，還要面臨再次或多次手術(shù)，患者的心理負(fù)擔(dān)特別重。這就要求護(hù)士在平時的工作中應(yīng)主動關(guān)心患者，遇事要保持冷靜，同時注意與患者及家屬的溝通技巧，耐心、細(xì)致地做好解釋工作，多與患者進(jìn)行交流，排除患者的恐懼心理，讓其感受到溫暖，對醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信賴，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.3.2 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防（1）肺不張、肺部感染：主要由于痰液或血塊堵塞支氣管、損傷后水腫和滲出使肺順應(yīng)性降低及損傷后期肉芽形成造成管腔狹窄等因素造成［7］。因此，應(yīng)鼓勵患者主動咳嗽、排痰，指導(dǎo)其掌握正確的技巧，必要時協(xié)助翻身拍背，使痰液松動易于咳出，并輔以霧化吸入2～3次／d，根據(jù)情況行支氣管鏡吸痰。（2）預(yù)防局部切口、泌尿系感染：術(shù)后切口應(yīng)保持清潔、干燥，出現(xiàn)切口積液時應(yīng)及時處理并經(jīng)常換藥。術(shù)后加強(qiáng)會陰部護(hù)理，督促多飲水，注意觀察尿液的顏色、性狀、量；長期留置尿管者，應(yīng)定時夾閉以訓(xùn)練膀胱功能，定期檢查尿常規(guī)，根據(jù)情況行膀胱沖洗。（3）預(yù)防壓瘡：多發(fā)傷患者，由于病情重，術(shù)后活動受限，有時需長期臥床，臥床期間骨突受壓處容易發(fā)生壓瘡，術(shù)后應(yīng)注意避免局部長時間受壓，協(xié)助患者托起臀部，保持皮膚及床墊整潔、干燥，并給予皮膚護(hù)理促進(jìn)血液循環(huán)。

3 小結(jié)

DCS已成為嚴(yán)重創(chuàng)傷救治領(lǐng)域極為重要的治療原則，使大量嚴(yán)重創(chuàng)傷患者得到了成功救治。醫(yī)療與護(hù)理是密不可分、相輔相成的，在護(hù)理過程中護(hù)士要充分理解DCS的內(nèi)涵［8］，在救治的同時應(yīng)根據(jù)不同創(chuàng)傷、不同階段的病情特點(diǎn)采取相應(yīng)的護(hù)理。簡化手術(shù)階段應(yīng)嚴(yán)密動態(tài)地觀察病情，對傷情進(jìn)行評估，積極維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定及完善術(shù)前準(zhǔn)備；復(fù)蘇階段盡快進(jìn)行復(fù)溫，積極糾正代謝性酸中毒、維護(hù)凝血功能等，保證再次手術(shù)的順利進(jìn)行；確定性手術(shù)階段應(yīng)注意對患者的心理護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，尤其是對肺不張、肺部感染的預(yù)防。以上一系列的護(hù)理措施為臨床提高創(chuàng)傷性連枷胸合并多發(fā)傷患者的治愈率提供了必要的保障。

［1］楊仁榮，曹金林，劉桂寶，等.多發(fā)肋骨骨折的外科手術(shù)治療［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（8）：914-917.

［2］Marasco SF，Davies AR，Cooper J，et al.Prospective randomized controlled trial of operative rib fixation in traumatic flail chest［J］.J Am Coll Surg，2013，216（5）：924-932.

［3］高勁謀，都定元，劉朝普，等.伴多發(fā)傷連枷胸的損傷控制外科治療［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2013，29（4）：343-347.

［4］Molnár FT.Chest trauma：who，how and what？［J］.Magyar Sebészet，2012，65（5）：355-361.

［5］Sagraves SG，Toschlog EA，Rotondo MF.Damage control surgery-the intensivist＇s role［J］.J Intensive Care Med，2006，21（1）：5-16.

［6］楊仁榮，曹金林，鄭海燕，等.損傷控制外科新理念在肺創(chuàng)傷急救中的臨床應(yīng)用［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19（1）：98-100.

［7］高勁謀.連枷胸救治的進(jìn)展與爭議［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2011，l3（2）：187-188.

［8］葉敏.嚴(yán)重肝外傷損傷控制性手術(shù)治療的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（2）：161-162.