張興南

（浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院急診科，浙江 桐鄉(xiāng)314500）

隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)建設(shè)、交通運(yùn)輸?shù)难杆侔l(fā)展，高空墜落、車禍等外力所致急性顱腦外傷的發(fā)生率、致殘率和病死率不斷上升。如何實(shí)施有效及時(shí)的搶救措施提高顱腦損傷患者的搶救成功率是基層醫(yī)院急診科的重要職責(zé)。正確及時(shí)的院前救護(hù)是顱腦損傷患者預(yù)后的關(guān)鍵[1]。近年來(lái)，我院急診科加強(qiáng)了對(duì)顱腦損傷患者的院前與院內(nèi)急救的全程優(yōu)化護(hù)理，取得了良好的效果，筆者為此進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例患者，男27例，女11例，年齡9～63歲，平均41.5歲；致傷原因：車禍傷13例，墜落傷16例，鈍性打擊傷4例，跌倒摔傷3例，其它原因致傷2例；損傷類型：開(kāi)放性顱腦損傷15例，閉合性顱腦損傷23例，合并骨折21例，胸腹損傷2例。38例患者均由本院急診科急救專車趕到現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施緊急救護(hù)后轉(zhuǎn)入院內(nèi)救治。

1.2 院前院內(nèi)急救全程優(yōu)化護(hù)理配合方法

1.2.1 組建院前急救團(tuán)隊(duì) 在“120”急救中心聯(lián)動(dòng)的基礎(chǔ)上建立急救團(tuán)隊(duì)，主要成員包括急診專職從業(yè)年資超過(guò)3年的急診?？漆t(yī)師、護(hù)士、護(hù)工、司機(jī)。

1.2.2 配備“120”急救專車 急救車內(nèi)必備儀器、藥品、設(shè)備、安全設(shè)施完備，腦外傷救治藥物、器材備妥，隨時(shí)處于應(yīng)急狀態(tài)，當(dāng)醫(yī)護(hù)人員接聽(tīng)120急救電話后，急救小組要求在3～5min內(nèi)登車出發(fā)，以最快速度到達(dá)急救現(xiàn)場(chǎng)。

1.2.3 途中電話聯(lián)系現(xiàn)場(chǎng) 上車后急診護(hù)士即刻電話聯(lián)系現(xiàn)場(chǎng)人員，及時(shí)收集顱腦外傷患者相關(guān)個(gè)人信息及致傷原因、時(shí)間、基本傷情及目前狀態(tài)，指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)人員正確的緊急處置方式，避免二次傷害，如：不要隨意搬動(dòng)傷者，盡可能保持平臥位，注意保暖，保證急救車進(jìn)入通暢等；及時(shí)協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行搶救計(jì)劃預(yù)構(gòu)建，提前準(zhǔn)備相應(yīng)急救藥物及連接儀器設(shè)備，嚴(yán)陣以待，做好搶救準(zhǔn)備。

1.2.4 迅速實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)急救 原則是救命、穩(wěn)定病情及迅速轉(zhuǎn)運(yùn)[2]。遵循這一原則，急救小組到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，即對(duì)患者傷情進(jìn)行評(píng)估，并同時(shí)完成初級(jí)創(chuàng)傷的急救：心肺腦復(fù)蘇、通暢氣道、提供有效呼吸、建立靜脈通道、維持循環(huán)功能、控制外出血、保護(hù)受傷頸椎、骨折固定等，穩(wěn)定病情后迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至急救車上。

1.2.5 確保轉(zhuǎn)運(yùn)回程平安 轉(zhuǎn)運(yùn)回程中確?？焖侔踩旭偲椒€(wěn)，擔(dān)架必須抬高懸空，注意患者頭部固定，避免震動(dòng)和擺動(dòng)。各治療管道通暢防止扭曲和阻塞，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征以及角膜反射，隨時(shí)注意患者瞳孔變化，保持呼吸道通暢，同時(shí)電話向院內(nèi)報(bào)告?zhèn)椴⒄?qǐng)求做好院內(nèi)相關(guān)急救準(zhǔn)備，開(kāi)啟院內(nèi)急救綠色通道。

1.2.6 院內(nèi)急救鏈開(kāi)啟 院內(nèi)顱腦外傷急救綠色通道以急診科 放射科 B超室 監(jiān)護(hù)室 神經(jīng)外科 手術(shù)室銜接鏈為主鏈，急診科 檢驗(yàn)科 藥房為輔鏈，雙鏈通力合作。在急救車返程路上電話報(bào)告醫(yī)院急診總值班，院內(nèi)啟動(dòng)綠色通道急救鏈，放射科、B超室、檢驗(yàn)科、藥房24h待命，各項(xiàng)檢查立即進(jìn)行，有手術(shù)指征者在做好術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)通知手術(shù)室準(zhǔn)備迎接患者手術(shù)，各種檢查單據(jù)均通過(guò)急救鏈綠色通道，先搶救后繳費(fèi)。

2 結(jié)果

本組38例顱腦損傷患者中，實(shí)施院前心、肺、腦復(fù)蘇3例，抗休克治療21例，緊急氣管插管2例，給氧36例，建立靜脈通道37例，止血、包扎、固定31例。38例患者院內(nèi)救治中，行開(kāi)顱手術(shù)13例，保守治療25例；治愈21例，好轉(zhuǎn)14例，自動(dòng)出院1例，植物生存1例，死亡1例。

3 討論

3.1 院前急救爭(zhēng)分奪秒是關(guān)鍵 院前急救包含多個(gè)時(shí)間窗口，其中搶救的“黃金1h”最為寶貴，有研究[3]表明傷后1h是死亡峰值時(shí)間之一，約35%的患者在此時(shí)間段內(nèi)因顱腦損傷死亡。因此，院前急救其首要目標(biāo)是搶時(shí)間，爭(zhēng)取傷者在最短時(shí)間內(nèi)獲得專業(yè)醫(yī)療救助，這是顱腦損傷患者搶救非常重要的環(huán)節(jié)，而科學(xué)、合理規(guī)劃整個(gè)院前急救過(guò)程中的醫(yī)療、護(hù)理處置方式則是提高院前急救效率和質(zhì)量，減少患者不良預(yù)后的發(fā)生的重要保證。另一方面，由于顱腦損傷病情復(fù)雜，變化快，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程亦成為重要的高風(fēng)險(xiǎn)階段，約有20%～40%的患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中死亡[4]。為此，護(hù)士在院前急救的配合中，必須從日常準(zhǔn)備的小事抓起，隨時(shí)保證搶救時(shí)間的連貫、緊湊。（1）平時(shí)應(yīng)注重急救訓(xùn)練，熟練掌握心肺復(fù)蘇、緊急氣管切開(kāi)配合、靜脈穿刺、吸氧、移動(dòng)轉(zhuǎn)移患者等急救技術(shù)，急救車各項(xiàng)必需物品必須備齊并處于應(yīng)急狀態(tài)，做到專病專用專放，一旦出車則在第一時(shí)間提取物品跟車出發(fā)，做到井然有序。（2）出車途中除了及時(shí)聯(lián)系現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行急救前的預(yù)指導(dǎo)，還要協(xié)助醫(yī)師預(yù)判傷情做好搶救的預(yù)準(zhǔn)備。（3）到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，應(yīng)反應(yīng)敏捷，動(dòng)作迅速配合醫(yī)師評(píng)估患者展開(kāi)急救，力求搶救、給藥、固定，穩(wěn)妥轉(zhuǎn)運(yùn)一氣呵成。（4）回程途中及時(shí)與家屬進(jìn)行溝通，并電話向院內(nèi)匯報(bào)傷者情況，提前告知到達(dá)時(shí)間，以便院內(nèi)及時(shí)開(kāi)啟急救綠色通道，為搶救患者分秒必爭(zhēng)。

3.2 維持生命體征穩(wěn)定是根本 顱腦損傷患者院前院內(nèi)分秒必爭(zhēng)搶救的目的是維持生命體征的穩(wěn)定，這是保證生命支持的根本，也是顱腦損傷患者急救有效成功的基礎(chǔ)。現(xiàn)場(chǎng)急救，護(hù)士最優(yōu)先的處理是配合醫(yī)師迅速而徹底的生理復(fù)蘇，在維持生命的同時(shí)，需配合醫(yī)師完成瞬間的傷情評(píng)估。護(hù)士在維持生命體征穩(wěn)定的急救配合過(guò)程中要特別注意：（1）保持患者呼吸道的通暢，防止窒息：要迅速有效地清理患者口腔異物，保持正確頭位，配合醫(yī)師建立人工氣道以及簡(jiǎn)易呼吸器的使用。（2）糾正低血壓：在醫(yī)師快速處理活動(dòng)性傷口的同時(shí)護(hù)士要迅速建立靜脈通道，快速靜脈輸液，補(bǔ)充血容量，維持血壓平衡。（3）對(duì)有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)的患者在快速使用20%甘露醇時(shí)護(hù)士要密切注意血壓，不能下降太快太低，要酌情維持在一個(gè)適度高的水平。（4）現(xiàn)場(chǎng)急救處置完畢，護(hù)士應(yīng)迅速固定病人頭部，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，保持氣道暢通，指揮大家搬運(yùn)患者至車上。（5）回程途中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)生命體征異常，配合醫(yī)師給與有效處理。

3.3 顱腦損傷合并多發(fā)傷救治是難點(diǎn) 以顱腦外傷為主的多發(fā)傷病情一般復(fù)雜多變，病死率高，是院前院內(nèi)急救處理中的難點(diǎn)。護(hù)士在院前院內(nèi)急救配合中要做到：（1）院前急救在返程途中需及時(shí)與院內(nèi)急診科聯(lián)系并匯報(bào)急救小組對(duì)患者傷情的初步判斷，使院內(nèi)急救做好準(zhǔn)備。（2）到達(dá)醫(yī)院，護(hù)士要配合由院內(nèi)急診科高年資醫(yī)生組成的搶救小組成員對(duì)患者重要傷情的全面評(píng)估，以發(fā)現(xiàn)最危急病人的損傷。（3）對(duì)尚未置放三項(xiàng)“生命管”的患者及時(shí)補(bǔ)充安放，即：吸氧管或當(dāng)即氣管切開(kāi)、迅速建立輸液通道管、放置導(dǎo)尿管。（4）配合醫(yī)師控制出血、完成詳細(xì)重要的輔助檢查項(xiàng)目。（5）急救鏈開(kāi)啟后各科室間的組織協(xié)調(diào)。

綜上所述，急性顱腦損傷的搶救、院前院內(nèi)急救鏈的開(kāi)啟是一個(gè)群體通力協(xié)作、連續(xù)而不可中斷的急救治療過(guò)程，其搶救工作能否成功，不僅取決于過(guò)硬的搶救技術(shù)、先進(jìn)的搶救設(shè)備，同時(shí)和所有參與人員的團(tuán)隊(duì)合作精神不能分開(kāi)，其中包括患者和家屬的理解配合。爭(zhēng)分奪秒、妥善、有效的現(xiàn)場(chǎng)急救處理，是得以挽回患者生命的關(guān)鍵，其中包括快速而準(zhǔn)確的傷情判斷和必要的急救護(hù)理措施，暢通氣道，穩(wěn)定患者與家屬的情緒；而維持生命體征的穩(wěn)定，是保證生命支持的根本，也是顱腦損傷患者急救有效成功的基礎(chǔ)；以顱腦傷為主的嚴(yán)重多發(fā)傷的及時(shí)發(fā)現(xiàn)與評(píng)估是院內(nèi)救治中提高顱腦損傷患者的搶救成功率，降低死亡率和致殘率的關(guān)鍵；而急救中與患者家屬及時(shí)有效的溝通則是緩解醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛的重要舉措。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]Bulqer E M ，G uffey D ，G uyette FX ，et al.Impact of prehospital mode of transport after severe injury：a muhicenter evaluation from the resuscitation outcomes consortium[J].Trauma Acute Care Surg，2012，72（3）：567-573.

[2]李春玉.社區(qū)護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：225-226.

[3]聶桂萍，朱燕玉，盧繪華.重型顱腦損傷急救階段護(hù)理體會(huì)[J].河北醫(yī)藥，2013，35（15）：2393-2394.

[4]劉佳翠.臨床護(hù)理路徑在顱腦損傷合并休克患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（10）：35-37.