柏建峰

(威海文登中心醫(yī)院，山東文登264400)

巨大慢性硬膜下血腫伴鈣化合并腦積水1例

柏建峰

(威海文登中心醫(yī)院，山東文登264400)

硬膜下血腫;慢性/并發(fā)癥；腦積水/病因?qū)W

患者，男，49歲，因“左眼視力下降伴頭痛1月余”入院。1個多月前無明顯誘因出現(xiàn)左眼視力下降，伴間歇性頭痛，呈持續(xù)性脹痛來診。查體：T 36℃P 76次/分R 19次/分BP 128/80 mmHg，神志清楚,言語流利，智能正常，眼瞼無浮腫，球結(jié)膜無充血，雙眼視力粗測差，左眼較右眼差，雙瞳等大等圓，直徑3 mm，光反射正常，眼球無震顫，雙眼各方向活動自如，無復(fù)視，面部感覺正常，鼻唇溝及額紋雙側(cè)相等，伸舌居中。四肢肌力Ⅴ級,四肢肌張力正常，雙側(cè)巴氏征(－),克氏征(－)。鞍區(qū)MRI檢查示：右側(cè)顳頂部顱板下見梭形短T1信號，信號欠均勻，右側(cè)顳頂葉腦組織受壓移位，右側(cè)腦室受壓變窄，幕上腦室積水?dāng)U張，中線結(jié)構(gòu)稍向左移位。印象：右側(cè)顳頂部顱板下梭型異常信號影，硬膜外血腫？幕上腦室積水、擴(kuò)張。頭顱CT：右側(cè)顳頂部顱板下見梭形密度影，密度不均勻，右側(cè)顳頂葉腦組織受壓移位，右側(cè)腦室受壓變窄，腦室積水?dāng)U張，中線結(jié)構(gòu)向左側(cè)移位。印象：右側(cè)顳頂部顱板下梭形密度影，符合硬膜外血腫鈣化。側(cè)腦室積水、擴(kuò)張。

治療手段：患者入院后在全麻下行右側(cè)硬膜下腫物切除術(shù)，取右側(cè)額顳頂部大骨瓣開顱，見顱骨內(nèi)板反應(yīng)性增生，硬膜下一骨化性腫物與硬腦膜粘連緊密，十字切開硬膜予以剝離，見腫物外壁似淡黃色龜甲狀，分塊切除，外壁內(nèi)腫物內(nèi)容呈“綠豆沙”樣，分塊挖出，見內(nèi)混有鈣化塊。腫物內(nèi)側(cè)壁鈣化與蛛網(wǎng)膜無粘連，分塊切除。術(shù)中快速病理示壞死組織。確切止血，硬膜縫合，骨瓣復(fù)位固定，硬膜外置引流管一條，另戳孔引出。術(shù)后患者神志清醒，四肢活動自如，拔除氣管插管后返回病房，應(yīng)用止血、補液、激活腦代謝等治療。術(shù)后22天頭顱CT：右側(cè)顱板下梭形密度影減少，腦室擴(kuò)張無明顯改善。術(shù)后病理結(jié)果回示：壞死出血組織，伴機(jī)化鈣化診斷：陳舊性血腫伴鈣化?；颊哂谛g(shù)后23天痊愈出院，出院時左眼視力基本恢復(fù)正常，四肢活動自如，無頭痛頭暈癥狀。

討論

慢性硬膜下血腫發(fā)病率較高，占顱內(nèi)血腫約10%[1]通常有頭部外傷史血腫一般在傷后2～3周形成包膜，但文獻(xiàn)中報道也有長達(dá)34年之久。關(guān)于血腫的形成機(jī)制過去有很多假說如血腫腔內(nèi)高滲透壓機(jī)理，現(xiàn)在已被否定。目前多數(shù)研究證明，促使血腫不斷擴(kuò)大與患者腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高及凝血機(jī)制障礙等因素有關(guān)[2]。為期較久的血腫，其包膜可因血管栓塞、壞死及結(jié)締組織變性而發(fā)生鈣化，以致長期壓迫腦組織、促發(fā)癲癇，加重神經(jīng)功能缺失[3]。慢性硬膜下血腫量大者常首選手術(shù)治療，手術(shù)方式首選鉆孔引流術(shù)[4]，而血腫溶解后的產(chǎn)物容易沉積并附著于內(nèi)膜，使內(nèi)膜增厚固定腦組織此時鉆孔引流后腦組織不能復(fù)位，常需開顱切除部分增厚的內(nèi)膜或行網(wǎng)格狀內(nèi)膜開窗術(shù)使腦組織能夠膨起復(fù)位，從而消除硬膜下死腔。故慢性硬膜下血腫鈣化的手術(shù)治療宜行骨瓣開顱清除血腫[1]。

綜上所述，分析本例患者有如下特點：1）雖無明確外傷史，但因血腫已出現(xiàn)鈣化故分析病史較長，腦組織長期受壓術(shù)后壓迫因素去除，腦組織仍不能復(fù)張，建議術(shù)中骨瓣中央鉆孔，懸吊硬膜，防止類似本例患者術(shù)后出現(xiàn)少量硬膜外血腫。2）患者術(shù)前出現(xiàn)腦積水影像學(xué)表現(xiàn)，但患者無確切腦積水臨床表現(xiàn)術(shù)后雖血腫已清除，但腦積水征象未見明顯改善，分析可能為患者外傷初期，出血擠壓、硬腦膜牽扯或擠壓蛛網(wǎng)膜顆粒，后代償性復(fù)通，或形成新的分泌吸收平衡（分泌少，吸收少故無癥狀定期隨訪1年該患者無不適，但腦積水征象無改變。3）患者術(shù)前因左眼視力下降入院，考慮原因為鈣化血腫占位效應(yīng)，導(dǎo)致右側(cè)枕葉距狀裂下方舌回受壓壓迫如進(jìn)一步加重，則可能出現(xiàn)幻視，術(shù)后壓迫因素去除患者視力逐漸恢復(fù)正常。4）硬膜下血腫伴有鈣化首選開顱手術(shù)，術(shù)前因血腫出現(xiàn)鈣化，影像學(xué)表現(xiàn)為梭形雙凸透鏡樣血腫，誤診為硬膜外血腫術(shù)中剝離鈣化血腫動作要輕柔，避免出現(xiàn)腦挫裂傷，除清除血腫去除占位效應(yīng)外，重要的還應(yīng)切除血腫包膜，且血腫鈣化層，易被誤認(rèn)為硬膜殘留，如術(shù)中不能明確，可送快速病理，亦可選擇一并切除后應(yīng)用人工硬膜修補，防止術(shù)后復(fù)發(fā)，或出現(xiàn)癲癇。5）血腫清除完畢后殘留血腫腔，腦組織受壓時間較長復(fù)位困難，應(yīng)予血腫腔灌注生理鹽水，留置引流管，避免腦組織出現(xiàn)一過性移位。

[1]吳承遠(yuǎn),劉玉光.臨床神經(jīng)外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版杜, 2001：170-174．

[2]熊海洋,張家良,李浩,等.手術(shù)治療鈣化慢性硬膜下血腫鈣化1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國保健營養(yǎng)（中旬刊）,2013,（10）：55.

[3]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:337-338.

[4]朱振云,梁劍鋒,韓磊,等.慢性硬膜下血腫的手術(shù)方式比較[J].中華神經(jīng)外科雜志,2008,24(5)：342．

R743.35

A

1008-4118（2015）04-0096-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2015.04.042

2015-05-18