林春麗 康福霞 邢丹丹 李園園 郭麗君

（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安710032）

機器人系統(tǒng)包括按照人體工程學(xué)原理設(shè)計的醫(yī)生控制臺和床旁機器人手臂系統(tǒng)。一條機械臂操控高清晰度立體腔鏡，其他機械臂控制高準(zhǔn)確度的Endo仿真手腕器械Ⅲ。機器人系統(tǒng)延伸了外科醫(yī)生在外科手術(shù)中的眼、手功能，帶來了外科手術(shù)的革命。機器人腹腔鏡手術(shù)通過機器手操作，濾除生理震動，避免了人呼吸和生理顫抖對術(shù)中操作的影響，增強了穩(wěn)定性。幾乎與人手相媲美的旋轉(zhuǎn)、彎曲等動作，為在胸腔、盆腔等狹小的空間里進行仔細分離和準(zhǔn)確縫合提供了可靠保證［1］。該系統(tǒng)所具有的創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、外觀美容效果等優(yōu)勢，也越來越多地得到醫(yī)護人員及患者的認可［2-3］。2014年2-6月，我院采用達芬奇機器人行膀胱全切回腸膀胱術(shù)治療，取得了良好的效果。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年2-6月在我科行達芬奇機器人輔助下膀胱全切回腸膀胱術(shù)患者14例，年齡為55～73歲，平均年齡63歲，其中男12例，女2例。

1.2 方法 所有患者入院后給予完善相關(guān)術(shù)前檢查，做好各項術(shù)前準(zhǔn)備。所有患者均采用達芬奇機器人輔助下行膀胱全切回腸膀胱術(shù)。

1.3 結(jié)果 術(shù)后無1例傷口感染、造口出血、腸梗阻等并發(fā)癥，患者出院時滿意度調(diào)查為97.5%，平均住院日為9～11d。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 達芬奇機器人輔助下膀胱全切回腸膀胱術(shù)是國內(nèi)新開展的微創(chuàng)手術(shù)，患者多顧慮手術(shù)的安全性、有效性及費用，易出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼等心理問題。護士可利用幻燈和光碟等不同方式進行宣教，演示機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的技術(shù)，增加患者的感性認識，耐心告知患者及其家屬，雖然手術(shù)費用高，但手術(shù)出血少，術(shù)后并發(fā)癥少，可保護控尿功能，陰莖勃起功能，降低手術(shù)并發(fā)癥等方面有突出的優(yōu)點。對不同的患者進行個體化心理疏導(dǎo)，解除患者及家屬的顧慮，使其能積極主動配合治療。

2.1.2 腸道準(zhǔn)備 術(shù)中通過腸道行尿流改道術(shù)，由于腸黏膜暴露時間長，腸道中殘留糞便含有大量細菌等因素，會增加傷口感染的機率，影響整個手術(shù)的效果。因此，充分做好腸道準(zhǔn)備尤其重要。我科從術(shù)前1周開始給予患者口服氟哌酸及甲硝唑，抑制腸道細菌預(yù)防術(shù)后感染，術(shù)前5d開始進少渣飲食，術(shù)前3d開始吃無渣半流質(zhì)飲食，同時開始每晚用肥皂水灌腸1次，術(shù)前2d改進全流食，術(shù)前1d口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑328.8g，術(shù)晨用生理鹽水清潔灌腸，胃腸減壓。還要注意腸道準(zhǔn)備期間內(nèi)以高熱量、高蛋白飲食為主，增強對手術(shù)耐受力。

2.1.3 術(shù)前健康教育 詳細介紹術(shù)前各種檢查及準(zhǔn)備的意義，讓病人以積極的心態(tài)接受并配合手術(shù)。術(shù)前指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會并督促其練習(xí)用正確的方法翻身、拍背、保護傷口、提肛肌訓(xùn)練、護理造瘺口及佩戴造口袋；指導(dǎo)患者練習(xí)床上活動及大小便。

2.1.4 造口定位 通過病人的坐、站、躺的姿勢，為病人選擇最佳的造口位置，選擇病人看得見的平坦腹直肌處，避開皮膚皺褶、瘢痕、骨頭突出部位、褲頭等位置，與病人一起選定造口的位置并做好標(biāo)記，提高病人的參與意識。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 嚴(yán)密觀察生命體征和病情變化 術(shù)后持續(xù)低流量鼻導(dǎo)管吸氧10h，持續(xù)心電監(jiān)測48h。監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)和血常規(guī)，根據(jù)情況給予相應(yīng)處理；加強營養(yǎng)支持。機器人腹腔鏡患者術(shù)中出血少、損傷小、術(shù)后生命體征平穩(wěn)，降低了患者的術(shù)后風(fēng)險。

2.2.2 引流管的護理 術(shù)后患者留置的導(dǎo)管比較多，引流暢通是保證引流效果的關(guān)鍵［4］，做好標(biāo)識更有利于管理。保持各引流管的暢通，防止扭曲、打折、脫落等，并密切觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄各引流及造口袋24h引流量，并作好記錄。

2.2.3 造口護理 密切觀察造口的血運、大小和形態(tài)。正常造口高出皮膚2～3cm，顏色呈鮮紅或粉紅色，表面平滑濕潤。如有蒼白、暗紅或淡紫色，可能有貧血或缺血壞死，應(yīng)及時處理。術(shù)后安返病房后佩戴造口袋，每日用外用生理鹽水清洗造口，術(shù)后3～7d是造口水腫期，為了不使底盤磨損造口使造口出血，術(shù)后第3天更換底盤及造口袋，裁剪底盤時比造口直徑大1cm。更換底盤及造口袋，要邊操作邊向患者及家屬講解粘貼技巧、注意事項及造口和造口周圍常見并發(fā)癥和應(yīng)對措施，讓患者和家屬盡快接受和處理造口，提高自理能力和生活質(zhì)量。

2.2.4 傷口護理 采用達芬奇機器人行腹部手術(shù)，其切口一般為4～6個，均為8～12mm的小切口，一般無需特殊處理，隔日更換一次敷料。如有切口出血、紅腫及時報告醫(yī)生，積極處理。

2.2.5 術(shù)后常見癥狀的觀察和護理（1）疼痛：由于手術(shù)切除范圍廣，吻合口多，疼痛是術(shù)后常見的癥狀；根據(jù)患者疼痛的程度按醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物。（2）切口感染：患者腫瘤消耗，免疫能力下降，術(shù)前血尿時間長，可能導(dǎo)致伴有低蛋白、貧血等，術(shù)后帶有多種導(dǎo)管及輸尿管插管，很容易發(fā)生切口感染。術(shù)后遵醫(yī)囑給予有效的抗生素、胰島素、止血藥物，同時靜脈高營養(yǎng)治療，如白蛋白，新鮮血漿等。（3）肺部感染：患者長期臥床，加之術(shù)后切口疼痛不敢用力深咳，術(shù)后容易并發(fā)肺部感染。因此，術(shù)后按醫(yī)囑應(yīng)用有效抗生素的同時，待患者病情平穩(wěn)后，鼓勵患者2h翻身、叩背咳痰一次，若患者痰液粘稠，可定時作霧化吸入稀釋痰液，通過“吹氣球”等方法增強患者肺活量。（4）下肢靜脈血栓：每天白天穿醫(yī)用彈力襪，從早上起來穿，每天穿8～10h，睡覺之前脫下來并指導(dǎo)患者床上活動，給予按摩，早晚溫水泡腳，促進血液循環(huán)，病情平穩(wěn)后督促患者下床活動。

2.3 康復(fù)護理 術(shù)后指導(dǎo)患者大量飲水，每日在3 000mL以上，以增加尿量，沖洗腸道；保持造瘺口清潔、通暢，避免發(fā)生逆行感染；定期擴張造瘺口，防止造瘺口狹窄；減少彎腰及提重物，使用造口腹帶防止旁疝形成。告知患者適當(dāng)活動，保持良好心態(tài)，衣著寬松，以免穿緊身衣褲壓迫摩擦，影響血運循環(huán)，并教會患者預(yù)防及處理并發(fā)癥的方法。

3 小結(jié)

達芬奇機器人手術(shù)為患者選擇手術(shù)方式提供了更廣闊的平臺［5］，也對護理工作者的要求更高。通過對14例機器人輔助下膀胱全切回腸膀胱術(shù)患者的護理，發(fā)現(xiàn)達芬奇機器人手術(shù)的入路減少了手術(shù)的創(chuàng)傷和患者的痛苦，使手術(shù)操作更加精細，患者術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少。在達芬奇機器人手術(shù)后的患者護理過程中，護士更多時候擔(dān)當(dāng)健康教育者的角色，護理系統(tǒng)模式由全代償護理系統(tǒng)向部分補償系統(tǒng)和支持一教育系統(tǒng)轉(zhuǎn)變，我們期待微創(chuàng)外科的發(fā)展帶來護理理念的變革與創(chuàng)新。

［1］高江平，崔亮.機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)［J］.臨床外科雜志，2008，16（2）：100-102.

［2］Hashizume M，Tsugawa K.Robotic surgery and cancer：The present state，problems and future vision［J］.Jpn Jclin Oncol，2004，34（5）：227-237.

［3］Camarillo DB，Krummel TM，Salisbury JK Jr.Robotictechnology in surgery：Past，present，and future［J］.Am Jsurg，2004，188（4ASupp1）：S2-15.

［4］童仕倫，羅建飛.外科引流的應(yīng)用［J］.臨床外科雜志，2007，15（9）：589-590.

［5］周寧新.達芬奇機器人胰十二指腸切除手術(shù)要點［J／CD］.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志：電子版，2010，4（3）：240-245.