錢曉芳 陳艷

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200025)

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A型肉毒毒素治療痙攣性斜頸患者的療效觀察及護(hù)理

錢曉芳 陳艷

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200025)

目的 總結(jié)A型肉毒毒素肌肉注射用于治療痙攣性斜頸患者的療效觀察及護(hù)理要點(diǎn)。方法 選取2012年1月-2013年5月我科收治的38例痙攣性斜頸的患者，在肌電圖引導(dǎo)下采用A型肉毒毒素進(jìn)行局部多點(diǎn)注射，于治療前、治療后分別采用Tsui量表進(jìn)行療效觀察，注射前、中、后分別對(duì)癥護(hù)理。結(jié)果 本研究中38例患者經(jīng)A型肉毒毒素注射后，癥狀基本緩解19例，明顯緩解16例，部分緩解3例，無(wú)效0例，有效率為92.11%；少數(shù)患者局部不良反應(yīng)輕微、短暫，無(wú)并發(fā)癥，護(hù)理效果良好。結(jié)論 A型肉毒毒素肌肉注射用于治療痙攣性斜頸患者的療效顯著，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，最大限度的發(fā)揮療效。

A型肉毒毒素；痙攣性斜頸；護(hù)理

Type A Botulinum toxin; Spasmodic torticollis; Nursing

痙攣性斜頸(torticolis，ST)，又稱頸部肌張力障礙(cervicaldvstonia，CD)，是由于頸部肌群不自主收縮引起頭向一側(cè)扭轉(zhuǎn)、偏斜、后仰等姿勢(shì)異常，屬于局限性肌張力障礙的一種[1]。臨床表現(xiàn)為頭、頸、肩姿勢(shì)異常，不自主頸部側(cè)屈、頭旋轉(zhuǎn)、仰頭、聳肩動(dòng)作，伴有頸肩部疼痛、寒冷、失眠、情緒激動(dòng)，精神緊張時(shí)痙攣可加重。該病嚴(yán)重影響患者功能活動(dòng)和外貌形像，致使生活質(zhì)量下降。以往臨床多采用口服藥物及針灸、理療等手段來(lái)治療此病，但效果不夠理想。近年來(lái)，A型肉毒毒素被廣泛運(yùn)用，且效果顯著，國(guó)外諸多研究也表明，相對(duì)于其他治療手段，A型肉毒毒素肌肉注射用于治療痙攣性斜頸是首選方法。本研究中選取了于2012年1月-2013年5月在我科應(yīng)用A型肉毒毒素治療痙攣性斜頸的患者38例，現(xiàn)對(duì)其療效和護(hù)理進(jìn)行總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組痙攣性斜頸患者38例，其中男20例，女18例；年齡19～58歲，平均(38.08±10.58)歲；病程最短1個(gè)月，最長(zhǎng)5年。痙攣性斜頸根據(jù)其臨床表現(xiàn)的不同可分為扭轉(zhuǎn)型、側(cè)傾型、前屈型、后仰型和混合型。本文納入研究的38例患者中扭轉(zhuǎn)型24例，側(cè)傾型6例，后仰型1例，混合型7例。所有患者均采用過(guò)長(zhǎng)期藥物治療，比如口服安坦、卡馬西平、甲鈷胺、氯硝安定、氟哌啶醇等，少數(shù)患者結(jié)合針灸、理療等中醫(yī)治療方法，但病情未能得到有效控制。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷為痙攣性斜頸，頭顱及頸椎CT、MRI檢查未見(jiàn)明顯異常。(2)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由藥物、神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病誘發(fā)運(yùn)動(dòng)障礙。(2)先天性斜頸。(3)頸部其他疾病，如外傷、腫瘤、頸椎病等導(dǎo)致的斜頸。(4)合并有心腦血管、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。所有研究對(duì)象均知悉本研究目的，并自愿參與本研究。

1.2 治療方法 治療采用美國(guó)葛蘭素史克藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的A型肉毒毒素(商品名為“保妥適”或BOTOX?，100 IU/支)，治療前用0.9%氯化鈉溶液稀釋至3 mL。本研究在BOTOX?注射前采用肌電檢查確定受累肌肉范圍及程度，注射時(shí)用記號(hào)筆標(biāo)明注射部位，記錄進(jìn)針深度及注射劑量。采用2 mL注射器針頭進(jìn)行注射，由醫(yī)生注射。每100 IU 藥物以2 mL 0.9%氯化鈉溶液稀釋到終濃度為5 IU/0.1 mL，每點(diǎn)注射10～30 IU不等。初次注射一般采用200～300 IU，注射2～3周后一般不進(jìn)行補(bǔ)充劑量注射。注射肌肉靶點(diǎn)根據(jù)痙攣類型及肌電圖的結(jié)果決定，胸鎖乳突肌、斜方肌、頸夾肌、頭夾肌、斜角肌、肩胛提肌是較常選擇的注射靶肌肉。一般胸鎖乳突肌注射3～4點(diǎn)，斜方肌注射4～5點(diǎn)，頭頸夾肌注射3～4點(diǎn)，后頸部深肌注射4～5點(diǎn)，肩胛提肌注射1～2點(diǎn)，斜角肌注射1～2點(diǎn)。

1.3 療效觀察 本研究中的38例患者于BOTOX?注射后的6個(gè)月每月進(jìn)行復(fù)診，運(yùn)用Tsui量表[4]進(jìn)行評(píng)分，計(jì)算方式為：總分=A×B+C+D，A代表頭歪斜的程度；B代表頭歪斜的時(shí)間；C代表肩的抬舉；D代表頭的震顫或抽搐。治療前、治療后評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，下降0%～10%為無(wú)效，下降11%～50%為部分緩解，下降51%～80%為明顯緩解，下降81%～100%為完全緩解。有效率=(基本緩解+明顯緩解)/治療總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分比的形式表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。治療前后Tsui評(píng)分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

38例患者注射前Tsui評(píng)分為4～18分，平均(12.4±2.4)分；治療后14 d Tsui評(píng)分為1～11分，平均(4.2±1.3)分，較治療前有所降低，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，發(fā)現(xiàn)治療前、后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在復(fù)診和隨訪期間發(fā)現(xiàn)，痙攣性斜頸患者癥狀基本緩解19例(占50%)，明顯緩解16例(占42.11%)，部分緩解3例(占7.89%)，無(wú)效0例，有效率為92.11%；全部患者在治療過(guò)程中均未出現(xiàn)吞咽困難及過(guò)敏反應(yīng)，只有5例患者出現(xiàn)頸部肌無(wú)力，4例患者出現(xiàn)頸部肌肉疼痛，但均未給予特殊處理，多于1周左右自行緩解。

3 護(hù)理

3.1 注射前護(hù)理

3.1.1 詢問(wèn)病史，簽署知情同意書 A型肉毒毒素具有神經(jīng)毒素特性，注射后有可能引起神經(jīng)系統(tǒng)的異常(頭暈、面癱)、眼睛異常(干眼、畏光等)、皮膚和皮下組織異常(瘀斑、皮疹等)、全身性異常(疲勞)以及注射部位異常(水腫、疼痛等)，所以，注射前應(yīng)了解清楚患者的病史，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，并向患者和家屬說(shuō)明肉毒毒素的治療機(jī)制及注射過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，在患者知曉的情況下簽署知情同意書。本研究中有10位患者在注射后出現(xiàn)了短暫的注射部位疼痛以及眼睛周圍的感覺(jué)異常，在經(jīng)過(guò)1 h左右的休息，以及醫(yī)生和護(hù)士給予心理護(hù)理后，癥狀逐漸消失。

3.1.2 告知治療過(guò)程，消除焦慮情緒 很多患者因?yàn)椴∏榈倪w延不愈、導(dǎo)致心情焦慮，心理負(fù)擔(dān)沉重，對(duì)注射的藥物、注射時(shí)的疼痛感以及注射后的療效都充滿了不安的情緒。護(hù)士應(yīng)詳細(xì)向患者講述注射原理、注射操作過(guò)程、肌電圖的應(yīng)用、注射時(shí)的感覺(jué)以及不配合注射的后果，藥物起效時(shí)間、療效持續(xù)時(shí)間等，使其積極配合治療。

3.1.3 備齊物品及藥品，為注射做好準(zhǔn)備 肉毒素藥品需在2～8 ℃冷藏或5 ℃以下冷凍保存，配制好后的稀釋液需在2～8 ℃冷藏保存，并在4 h內(nèi)使用。因肉毒素治療存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，注射前一定要備好腎上腺素等急救藥品，以防發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)及呼吸肌麻痹的搶救。本研究中在配制A型肉毒毒素時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止污染，沿瓶壁緩慢注入生理鹽水，盡量避免產(chǎn)生氣泡，至結(jié)晶體充分溶解，稀釋后盡早使用，保證藥物效價(jià)。

3.2 注射中護(hù)理 本次研究中所有患者的體位均取仰臥位，充分暴露注射肌肉并進(jìn)行反向牽拉。操作者洗手、戴口罩帽子，注射過(guò)程中對(duì)每次用量、注射點(diǎn)、療效、并發(fā)癥作詳細(xì)記錄，以便治療后的隨訪和病情觀察。每點(diǎn)注射后用無(wú)菌干棉簽壓迫止血，注射點(diǎn)多時(shí)，暫停片刻再注射。注射時(shí)要密切觀察患者的生命體征，詢問(wèn)有無(wú)不適。本次研究在注射時(shí)有兩位患者出現(xiàn)了過(guò)度緊張的情況，手腳冰冷并發(fā)抖，額上冒冷汗。見(jiàn)此情況，醫(yī)生暫停注射，囑患者深呼吸，并給予言語(yǔ)上的安慰，休息片刻，患者情緒穩(wěn)定后繼續(xù)注射。注射時(shí)盡量做到準(zhǔn)確、定量、慢注、減少滲漏。

3.3 注射后護(hù)理

3.3.1 密切觀察有無(wú)不良反應(yīng) 注射后囑患者24 h 內(nèi)避免注射部位的擠壓、擦洗、按摩及熏蒸等，以免感染和藥物滲透到其他肌群。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)觀察患者生命體征，檢查注射部位有無(wú)血腫和瘀斑，患者有無(wú)出現(xiàn)頸肌無(wú)力、頸部肌肉疼痛等局部不良反應(yīng)。本次研究中5例患者出現(xiàn)頸部肌無(wú)力，4例患者出現(xiàn)頸部肌肉疼痛，但均未有特殊處理，多于1周左右自行緩解。護(hù)士可多與患者溝通，在注射24 h后，可幫助患者對(duì)注射肌肉進(jìn)行反向牽拉和按摩，以加強(qiáng)療效。

3.3.2 并發(fā)癥處理 若注射部位出現(xiàn)水腫、瘀斑、淤血及疼痛，局部可用冰塊冷敷，以達(dá)到緩解的效果。年紀(jì)大的患者在注射后3 d內(nèi)，可進(jìn)軟食或糊狀食物，避免飲水嗆咳及吞咽困難。在本組治療中，患者在整個(gè)治療過(guò)程中均未出現(xiàn)全身不良反應(yīng)及過(guò)敏反應(yīng)。

[1] 張寧，李剛，肖波，等.局部肌注A型肉毒毒素治療痙攣性斜頸療效分析[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，23(7):629-631.

[2] Skogseid IM，Kerty E.The course of cervical dystonia and patient satisfaction with long-term botulinum toxin A treatment[J].Eur J Neurol.2005，12(3):163-170.

[3] Mohammadi B,Buhr N,Bigalke H,Krampfl K,Dengler R,Kollewe K.A long-term follow-up of botulinum toxin A in cervical dystonia[J].Neurol Res.2009 Jun，31(5):463-466.

錢曉芳(1979-)，女，上海，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事護(hù)理管理工作

R473.5,R996.1

B

1002-6975(2015)09-0818-02

2014-08-10)