呂洋 劉亮

(1.四川省都江堰市醫(yī)療中心急診科搶救室, 四川 都江堰 611830；2.川北醫(yī)學院教務(wù)處, 四川 南充 637000)

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重型顱腦損傷患者院前急救護理研究進展

呂洋1劉亮2

(1.四川省都江堰市醫(yī)療中心急診科搶救室, 四川 都江堰 611830；2.川北醫(yī)學院教務(wù)處, 四川 南充 637000)

重型顱腦損傷; 院前急救; 護理研究; 醫(yī)學綜述

Severe brain injury； Pre-hospital rescue； Nursing research； Medical review

重型顱腦損傷(severe brain injury,SBI)指根據(jù)1974年Teasdale和Jennet提出的格拉斯哥昏迷計分(Glasgow coma scale, GCS)量化分值為3～8分，傷后昏迷>6 h，或在傷后24 h內(nèi)意識惡化并昏迷>6 h者[1]。據(jù)Hartl等[2]學者多中心臨床研究顯示，SBI患者死亡率為30%～50%。從各大數(shù)據(jù)庫(pubmed、CHKD、維普、萬方等)檢索發(fā)現(xiàn)，近來對于SBI臨床診治及基礎(chǔ)方面研究取得了許多進展。然對其SBI患者院前急救護理報道文獻相對較少，或有涉及者，也大多為SBI患者并發(fā)癥的相關(guān)護理。 筆者將從院前急救的氣道護理、以腦部為導向的護理兩方面對院前急救護理進行綜述。

1 SBI患者院前急救的氣道護理

急救醫(yī)療服務(wù)體系(emergency medical service system, EMSS)是由院前急救—院內(nèi)急診—加強監(jiān)護病房(intensive care unit, ICU)三位一體有機結(jié)合組建起來的一種急救醫(yī)學模式。據(jù)Pubmed、CHKD檢索發(fā)現(xiàn)，近來對于院內(nèi)急診、ICU 中SBI患者氣道護理相關(guān)研究文獻較多，然而對EMSS中的院前急救氣道護理研究文獻相對較少。據(jù)國外一項多中心臨床實驗研究顯示，27%的SBI患者在急救人員到達時已發(fā)生嘔吐和誤吸[3]。而據(jù)長期臨床護理研究觀察發(fā)現(xiàn)，SBI患者后期常因肺部感染(誤吸性肺炎)、導管相關(guān)性感染(呼吸機相關(guān)感染、動靜脈置管相關(guān)感染)等增加其住院日，甚者可危及生命。故對SBI患者進行早期氣道控制，能在相當大的程度上減少其誤吸發(fā)生風險，從而在一定程度上減少SBI患者平均住院日，加快床位周轉(zhuǎn)。

1.1 基于呼吸系統(tǒng)支持階梯化管理下的SBI患者院前急救氣道階梯探討 何忠杰等[4]率先提出呼吸系統(tǒng)支持的階梯化管理(stepwise breath management , SWBM)這一概念。SWBM評定系統(tǒng)包括二類(無創(chuàng)、有創(chuàng))、四階梯(呼吸系統(tǒng)徒手支持、氧療支持、有創(chuàng)氣道支持、機械通氣支持)、十方法(復蘇體位、開放氣道、胸外按壓、鼻導管吸氧、面罩吸氧、氣管插管/氧療、環(huán)甲膜/氣管穿刺、氣管切開/氣管穿刺擴切、簡易呼吸器/呼吸機、常規(guī)呼吸機)。在院前急救中，SBI患者早期因氣道保護反射減弱或消失、舌根及其軟組織后墜、嘔吐物阻塞氣道等，常需予以呼吸支持。據(jù)長期臨床護理研究發(fā)現(xiàn)，院前急救護理單元組與院內(nèi)存在“脫節(jié)”現(xiàn)象。SBI患者由院前轉(zhuǎn)運至院內(nèi)，護理單元組常是在患者入搶救室后予以評估，再準備各種呼吸支持設(shè)備。據(jù)相關(guān)文獻報道，大腦缺血、缺氧4～6 min腦內(nèi)ATP耗竭，大于5 min將產(chǎn)生不可逆性的腦損害[5]。若能第一時間對院前急救患者氣道予以階梯化評估，通知院內(nèi)護理單元組進行相關(guān)呼吸支持器械準備，就能有效地減少SBI患者腦缺血、缺氧時間，為患者后續(xù)治療贏得時間。然而以何種方法或評分系統(tǒng)對院前急救患者氣道予以階梯化管理，仍需大量臨床實驗研究探討。

1.2 基于新形勢下的SBI患者院前急救中手法開放氣道護理 據(jù)2010年美國心臟病學會(American Heart Association, AHA)心肺復蘇指南，目前手法開放氣道方法有：仰頭抬頦法、下頜前推法(托下頜法)、抬頸法[6]。在長期重癥患者行快速氣管插管護理中發(fā)現(xiàn)，正確的手法開放氣道加面罩吸氧，能迅速將患者氧飽和度維持在95%及以上，減少患者圍插管期缺氧的發(fā)生風險。據(jù)相關(guān)文獻記載，SBI患者早期因肺通氣不良，可致組織缺氧和CO2潴留，加重病情[7]。SBI患者早期因意識障礙等原因，使舌根、顎等軟組織后墜阻塞氣道，采用手法開放氣道，能快速打開氣道，解除其缺氧狀態(tài)，減輕腦組織因缺氧所致的腦水腫。臨床護理觀察發(fā)現(xiàn)，隨著急救設(shè)備的不斷更新，相當一部分的臨床醫(yī)師及護理人員未能正確熟練地對患者實施手法開放氣道。 在多次院前急救出診死亡病例研討中發(fā)現(xiàn)，突發(fā)意識障礙的患者，在急救醫(yī)師到達現(xiàn)場時，多已發(fā)生窒息。 據(jù)我院ICU、EICU數(shù)據(jù)統(tǒng)計，快速氣管插管患者心跳驟停發(fā)生率為0.84%。院前急救中搶救、監(jiān)護設(shè)備有限，急救人員技術(shù)參差不齊，實施快速氣管插管一次性成功率較低，反而增加了插管刺激迷走神經(jīng)引起的心跳、呼吸驟停發(fā)生風險。然手法開放氣道難以長時間維持 。曹加明等[8]報道了一種仰頭舉頦式面罩裝置，其根據(jù)手法開放氣道中仰頭舉頦的原理設(shè)計。據(jù)該作者隨機對照臨床研究證實，此裝置不僅能開放氣道，還能予面罩給氧，可提高患者氧儲備，減少其缺氧時間。

2 以腦部為導向的SBI患者院前急救護理

近來國外開展大樣本多中心臨床實驗研究證實了低溫治療的有效性[9-10]。在2010年AHA心肺復蘇指南中進一步肯定低溫治療效果并予以臨床推廣[11]。據(jù)長期臨床護理研究發(fā)現(xiàn)，SBI患者在院前急救護理中并未實施低溫腦保護。相當數(shù)量的文獻報道了如何在院內(nèi)對SBI患者實施亞低溫療法觀察[12-13]。

2.1 SBI患者院前急救護理實施低溫腦保護的循證醫(yī)學探討 據(jù)國外大量動物實驗研究表明，亞低溫實施時間越早，越有利于神經(jīng)功能的恢復[14-15]。劉法等[16]學者研究發(fā)現(xiàn)，即使溫度未達亞低溫水平，也能改善SBI患者遠期預后。近來國內(nèi)外關(guān)于低溫腦保護機制的研究文獻較多，但對其具體機制仍存在爭議[17-18]。結(jié)合SBI患者院前急救特點，其實施低溫腦保護機制：(1)降低腦基礎(chǔ)代謝率，降低氧及能量消耗。據(jù)Meta分析顯示，體溫下降1 ℃，腦血流量減少6%～7%，顱內(nèi)壓降低5%，氧代謝下降6%～9%[19]。(2)保護Na+、K+、ATP酶，增加ATP儲備。(3)保護血-腦脊液屏障的完整性，減輕腦水腫和細胞內(nèi)酸中毒。筆者認為，對SBI患者院前實施低溫腦保護具有相當?shù)囊饬x。但國外有學者建議，對伴顱內(nèi)壓升高的患者，應在其顱內(nèi)壓降至正常24 h后實施[20]。據(jù)我院各ICU資料研究顯示，對SBI患者24 h內(nèi)實施低溫腦保護，能一定程度上增加其復蘇成功率。近來關(guān)于低溫腦保護實施時間的界定仍存在著較大的爭議，需大量多中心隨機對照動物實驗研究予探討。

2.2 SBI患者院前急救護理實施低溫腦保護的可能性 據(jù)檢索文獻發(fā)現(xiàn)：目前常用的降溫技術(shù)包括：(1)冰袋、冰帽常規(guī)物理降溫，此方法因直接與皮膚接觸，且溫度不可控，容易凍傷皮膚，而不作為常規(guī)低溫療法。(2)頭部貼敷式腦低溫法： 此設(shè)備能快速使顱內(nèi)溫度達到亞低溫(34～32 ℃)水平，但此儀器價格昂貴，目前僅限于國外相關(guān)實驗室研究使用。(3)電腦控溫半導體制冷降溫毯：此降溫法在我院各專科ICU及綜合ICU使用，控溫效果良好，且不易損傷皮膚，但此法因其操作繁瑣及空間體積等因素，不適合用于SBI患者院前急救降溫，目前只能在院內(nèi)ICU實施。(4)血管內(nèi)導管降溫：此法通過介入將導管置入大動脈，再通過溫度傳導實施降溫， 其操作復雜且屬有創(chuàng)，患者及家屬依從性較差，不適合院前急救緊急降溫。(5)人工循環(huán)降溫[21]： 通過動靜脈穿刺將血液引入體外循環(huán)，以此達到降溫目的。此法需要技術(shù)團隊及專業(yè)設(shè)備支持，在三級以下等級醫(yī)院或者一些三級醫(yī)院都難以開展。目前各大醫(yī)療機構(gòu)開展的持續(xù)腎替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)，在臨床護理中發(fā)現(xiàn)，此種設(shè)備也可對溫度進行調(diào)控。據(jù)我院CRRT小組護理研究發(fā)現(xiàn)，當該設(shè)備溫度處于亞低溫水平(34～32 ℃)，可增加CRRT凝管下機風險。 SBI患者院前實施低溫腦保護有其可行性，然而如何在院前急救中實施，仍需大量實驗研究探討。

SBI患者死亡率高達19%～60%[22]。如何降低其死亡率、改善其遠期預后仍是世界性難題。為探尋系統(tǒng)化SBI患者院前急救氣道優(yōu)質(zhì)護理路徑，筆者下階段將開展如下課題研究：院前急救氣道階梯化探討、仰頭舉頦式面罩裝置院前急救應用探討、最適SBI患者院前急救低溫腦保護措施探討等，筆者也將及時將研究成果以論文的形式予以報道。

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川北醫(yī)學院2013年本科質(zhì)量工程項目 (編號: 2013-05-19-08)

呂洋(1990-),男,本科,醫(yī)師,研究方向: 神經(jīng)系統(tǒng)急危重癥相關(guān)診治

劉亮，E-mail：blue0182@126.com

R473.6

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1002-6975(2015)05-0417-03

2014-12-06)