●王冬青 曹 航 曹春芳

近年來，河北省衛(wèi)生部門不斷探索完善工作機制和辦法，各級財政部門努力籌措資金，為促進全省基本公共衛(wèi)生服務均等化作出了積極的努力，取得了很好的成績。一是各項基本公共衛(wèi)生服務普遍開展；二是建立了信息化服務平臺，積極探索創(chuàng)新了補助資金支付的管理模式,如滄州市的居民身份證管理模式、保定市南市區(qū)的代金券管理模式等；三是普遍建立了工作考核機制，根據考核結果兌現補助資金，加強了項目資金管理。盡管如此，河北省基本公共衛(wèi)生服務項目補助資金管理還是存在諸多問題亟待改進。

一、存在的問題

第一，基本公共衛(wèi)生服務工作開展不到位。一是隨訪開展不到位，隨訪次數存在虛假，而隨訪服務的補助資金卻已經按人口和隨訪費用標準撥付到了基層衛(wèi)生服務機構；二是體檢工作不到位，體檢項目不全；三是健康檔案管理不規(guī)范；四是群眾知曉率低，宣傳工作有待加強。

第二，資金結余較大。到2013年底，在部分縣級配套資金未足額到位的情況下，基本公共衛(wèi)生服務項目補助資金累計結余12400.7 萬元，其中60%沉淀在基層衛(wèi)生服務機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

第三，支出管理不規(guī)范。按規(guī)定，補助資金不得用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的基礎設施建設、設備配置和人員培訓等支出項目，但在實際工作中仍存在列支培訓費、招待費、房屋修繕費、設備購置費等情況。

第四，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對鄉(xiāng)村醫(yī)生的補助資金分配公開透明度低。檢查發(fā)現，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責鄉(xiāng)村醫(yī)生的考核并分配補助資金，但資金分配普遍缺乏公開透明，不利于公眾監(jiān)督，尤其是對于有多個村醫(yī)的衛(wèi)生室，不利于會計規(guī)范記賬、核算，容易誘發(fā)矛盾。

第五，信息化建設不能滿足基本公共衛(wèi)生服務管理需要。目前河北省基本公共衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)在轄區(qū)內橫向間、新農合和城居保之間還沒有實現信息共享，不能滿足管理需求。

二、改進建議

（一）引入市場機制，大力推行政府購買服務，實行居民身份證管理的資金支付模式

具體的設想是，改變目前按公共衛(wèi)生服務機構所在轄區(qū)人口分配資金的方式，在一定行政區(qū)域內，比如區(qū)市，待條件成熟時擴大到全省，打破轄區(qū)限制，讓居民自主選擇基本公共衛(wèi)生服務機構，采取刷身份證的方式選擇服務項目。衛(wèi)生、財政部門按照居民在基本公共衛(wèi)生服務資金管理系統(tǒng)中刷卡的項目和次數，經審核后按標準據實撥付項目補助資金。這樣，將享受基本公共衛(wèi)生服務項目的選擇權交給廣大居民，一是方便了廣大居民，滿足了常住和流動人口對基本公共衛(wèi)生服務的需求，民眾可以擇優(yōu)自主地選擇服務機構。二是有效約束了基層衛(wèi)生服務機構虛報服務人次、降低服務標準的現象，倒逼基層衛(wèi)生服務機構只有做好服務才能掙錢養(yǎng)人。三是增強了基層衛(wèi)生服務機構之間的競爭，體現了優(yōu)勝劣汰的市場法則，有利于促進其不斷改進工作，提高服務質量和水平，政府、居民、公共衛(wèi)生服務機構之間的信息也更加透明。四是相對于實行居民健康卡、發(fā)放代金券等方式，此方式能充分利用居民身份證的現實性和信息的唯一性，可簡化手續(xù)，節(jié)約不必要的管理費用，降低制度運行成本，避免重復建立健康檔案、服務虛假等問題。

（二）改進和完善資金管理使用辦法，規(guī)范補助資金的使用

按照體現正確導向、兼顧工作實際需要原則，制定可行的資金管理使用辦法。具體改革建議是，將基本公共衛(wèi)生服務資金劃分為三個部分：一是個體服務項目經費。包括預防接種管理、兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、高血壓患者健康管理、糖尿病患者健康管理、重性精神疾病管理和中醫(yī)保健等。衛(wèi)生、財政部門應制定各項服務標準、服務成本，同時根據系統(tǒng)記錄的信息，結合績效考核情況，將資金直接撥付到承擔基本公共衛(wèi)生服務的基層單位。二是群體服務項目經費。包括健康教育宣傳、預防保健信息管理、傳染病等突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告、衛(wèi)生監(jiān)督協管等事項。由衛(wèi)生部門會同財政部門組織績效考核，根據考核結果撥付補助資金。三是必需的公用經費。包括耗材支出、基層衛(wèi)生機構考核獎勵、人員支出、開展基本公共衛(wèi)生服務所必需的設備購置以及補充部分績效考核工作經費等。要明確劃分項目資金使用比例，嚴格執(zhí)行政府采購和財政集中支付制度，規(guī)范資金使用。關于三方面資金比例的確定，要確保個體服務項目經費占大頭，以體現多勞多得的正確導向，激勵基層衛(wèi)生服務機構間開展服務競爭，促進衛(wèi)生部門多服務、服好務。

（三）加快信息化網絡平臺建設，實現基本公共衛(wèi)生健康管理與醫(yī)療保險、新農合、城居保信息系統(tǒng)的互聯互通、信息共享

在一定轄區(qū)范圍內建立基本公共衛(wèi)生服務信息管理平臺，實現基本公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)資源共享。在此基礎上，逐步實現基本公共衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)與醫(yī)療保險、新農合、城居保信息系統(tǒng)的互聯互通、信息共享。

（四）加大宣傳力度，提高民眾知曉率

檢查發(fā)現，受種種條件的制約，地方衛(wèi)生部門和基層衛(wèi)生服務機構對基本公共衛(wèi)生服務的有關內容和常識的宣傳不到位，民眾知曉率低。建議省級衛(wèi)生部門充分發(fā)揮省級各種新聞媒體影響面寬、影響力大的優(yōu)勢，加大對基本公共衛(wèi)生服務內容的宣傳力度，上下聯動，形成合力，提高廣大民眾對基本公共衛(wèi)生服務常識的了解程度。這樣，既可以減輕基層宣傳工作壓力，有利于基層基本公共衛(wèi)生服務工作的開展，也有利于廣大群眾更好地享受基本公共衛(wèi)生服務。

（五）建立和完善可持續(xù)的鄉(xiāng)、村基本公共衛(wèi)生補助資金補償機制

要完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院日常運行的獎懲機制，按照核定任務、核定收支、超收獎勵、短收減支的辦法，科學核定財政補助和醫(yī)療收入的比例關系。重點規(guī)范對村醫(yī)補助資金的分配，多勞多得，切實做到標準統(tǒng)一、發(fā)放及時、公開公示，自覺接受各方面的監(jiān)督，以此來調動村醫(yī)做好基本公共衛(wèi)生服務的積極性。除財政補助保障最基本的運轉支出外，相關部門還應鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過一般診療費、公共衛(wèi)生服務經費和醫(yī)療服務收入解決部分績效工資和正常運轉經費的開支問題，并根據鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務的數量、質量、收入情況，研究建立正常公用經費和績效工資的分級補償機制：完成任務的足額發(fā)放績效工資，按規(guī)定標準核定公用經費；不能完成任務的，相應少發(fā)績效工資，低標準核定公用經費。同時，要健全公共衛(wèi)生服務經費和政府補助的績效考核機制，以服務內容和質量確定補助標準，制定科學的一般診療費補助績效考核辦法，合理確定醫(yī)保補償標準，以醫(yī)生的實際工作量確定其補助水平，調動其提高服務水平、改善服務質量的積極性。

（六）整合現有醫(yī)療衛(wèi)生資源，構筑城鄉(xiāng)一體化服務網

按照大醫(yī)院帶縣醫(yī)院、縣醫(yī)院帶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院帶村級醫(yī)療的要求，以全縣群眾在本縣即可享受到省市級醫(yī)院水平的醫(yī)療服務、在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)既可享受到縣級醫(yī)院水平的醫(yī)療服務為目標，河北省衛(wèi)生部門積極進行城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生一體化發(fā)展實踐，探索深化醫(yī)療衛(wèi)生體制機制改革的新思路。一是以縣醫(yī)管中心為平臺，以人才、技術、管理和信息為內涵，以醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)為紐帶，以建立健全衛(wèi)生技術人員縣鄉(xiāng)柔性流動機制、省縣鄉(xiāng)的遠程會診系統(tǒng)和視頻網絡在職教育系統(tǒng)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的初級診療和分級醫(yī)療制度等為具體舉措，統(tǒng)籌推進縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村醫(yī)療衛(wèi)生一體化發(fā)展。二是充分利用中醫(yī)“簡便廉特”優(yōu)勢，在縣中醫(yī)院建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生總院，引導中醫(yī)進農村、進社區(qū)、進家庭，發(fā)揮縣級醫(yī)院對基層的技術指導和支撐作用，加強社區(qū)基本醫(yī)療服務與縣級醫(yī)院的一體化發(fā)展?！?/p>