李偉 陳克清 林娟 關(guān)花梅 林濟紅

(福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科8區(qū),福建 福州 350001)

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OrVil全腔鏡食管癌根治術(shù)的圍手術(shù)期護理

李偉 陳克清 林娟 關(guān)花梅 林濟紅

(福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科8區(qū),福建 福州 350001)

目的 探討利用OrVil吻合技術(shù)(經(jīng)口釘砧頭輸送系統(tǒng))完成食管癌根治術(shù)的護理經(jīng)驗。方法 通過對103例利用OrVil吻合技術(shù)完成食管癌根治術(shù)患者強調(diào)在術(shù)前的心理護理、呼吸道準備、口腔護理，在術(shù)后護理工作中嚴密觀察病情變化，加強對呼吸、營養(yǎng)的護理，特別注意胃腸減壓、胸腔閉式引流的護理以及重視患者疼痛主訴等措施進行預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 所有患者中，及時發(fā)現(xiàn)3例繼發(fā)性出血，吻合口瘺2例，無患者圍手術(shù)期死亡，無中轉(zhuǎn)開胸及開腹。結(jié)論 科學的護理對降低OrVil全腔鏡食管癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥及死亡率具有重要的作用。

經(jīng)口輸送釘鉆系統(tǒng)； 全腔鏡； 食管癌根治術(shù)； 護理

Oral delivery systems anvil head； Total laparoscopic； Esophageal cancer； Nursing

近年來隨著腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的進步及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，胸腹腔聯(lián)合食管癌根治術(shù)也逐漸得到推廣。食管癌微創(chuàng)手術(shù)的核心技術(shù)是腔鏡下消化道重建，利用OrVil吻合技術(shù)完成食管癌根治術(shù)，實現(xiàn)真正意義的全腔鏡手術(shù)。但是由于其手術(shù)難度較大，手術(shù)風險高，若能在圍手術(shù)期給予專業(yè)的護理，將大大減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，提高手術(shù)的成功率。我院胸外科從2010年12月-2014年3月利用OrVil吻合技術(shù)對103例食管癌患者行全腔鏡食管癌切除胃食管右胸內(nèi)吻合術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后返回病房，經(jīng)過精心護理，效果滿意。現(xiàn)將圍手術(shù)期的護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院收治的103例患者中，男性80例，女性23例；年齡36～78歲,平均(59.1±8.4)歲。腫瘤位于胸中段46例，胸下段57例(包括13例食管胃交界腺癌累及食管下段)，病變長度(3.7±1.6)cm。所有患者術(shù)前均行胃鏡及活檢確診，術(shù)前檢查提示腫瘤無明顯外侵、無明顯區(qū)域淋巴結(jié)腫大及遠處轉(zhuǎn)移。1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前均置胃管胃腸減壓，靜吸復(fù)合全身麻醉，雙腔氣管插管，胸部操作時單肺通氣。先在腹腔鏡下行胃游離，腹野淋巴結(jié)清掃，管狀胃成形及空腸造瘺術(shù)，后在胸腔鏡下行食管游離，胸野淋巴結(jié)清掃及利用OrVil完成胃食管右胸頂吻合。1.3 結(jié)果 所有患者手術(shù)順利，無圍手術(shù)期死亡，無中轉(zhuǎn)開胸及開腹。平均手術(shù)時間(283.4±32.2)min，術(shù)中平均出血量(160.9±87.1) mL，術(shù)后平均拔胸管時間(5.9±3.1)d，平均進食時間(10.1 ±3.2)d，平均住院(13.7±5.2)d，住院總費用平均(76 492 ±18 553)元。術(shù)后病理類型：鱗癌92例，腺癌9例，纖維組織細胞肉瘤1例，不典型類癌1例。術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生17例；吻合口瘺2例，經(jīng)禁食、腸內(nèi)營養(yǎng)等保守治療后好轉(zhuǎn)；肺部感染9例，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)；術(shù)后胸腔出血再次胸腔鏡下止血1例；胸胃排空障礙1例；喉返神經(jīng)損傷1例；心律失常6例。術(shù)后無乳糜胸及吻合口狹窄等發(fā)生。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 患者多為老年人，有情緒急躁、易沖動、多疑、喜靜怕孤等心理特點。當發(fā)現(xiàn)罹患本病，由于對手術(shù)方面知識不了解，心理壓力加大。針對患者的心理特點及對新手術(shù)實施的顧慮，采取的護理措施是根據(jù)患者的個體差異進行相應(yīng)的心理護理，講解傳統(tǒng)手術(shù)與新手術(shù)方式的區(qū)別，幫助他們正確認識與對待自己的疾病。有文獻[1]報道，術(shù)前了解手術(shù)后可能出現(xiàn)的不適，并掌握如何預(yù)防及應(yīng)對方法的患者，術(shù)后能及時表達自己的要求，能改善患者術(shù)后不必要的焦慮和恐懼，使之能積極配合治療，盡早康復(fù)。

2.1.2 呼吸道評估及準備 全腔鏡下施行OrVil吻合技術(shù)是經(jīng)口腔將替代器官與食管斷端進行胸內(nèi)吻合，呼吸道的管理對于患者術(shù)后的恢復(fù)及減少并發(fā)癥非常重要。手術(shù)前評估患者的狀態(tài)，除指導做好術(shù)前常規(guī)檢查還應(yīng)了解患者肺功能情況，根據(jù)肺功能情況有針對性地指導患者進行呼吸功能相關(guān)護理。責任護士常規(guī)評估患者吸煙史，告知戒煙的重要性，術(shù)前遵醫(yī)囑給予霧化吸入。同時指導患者進行腹式呼吸及縮唇呼吸，在患者入院后即予指導，要求患者腹式呼吸與縮唇呼吸配合一起練習，以保證術(shù)后患者有效的配合。所有患者經(jīng)過有效的呼吸功能訓練均達到可以手術(shù)的肺功能標準。

2.1.3 口腔護理 全腔鏡下施行OrVil吻合技術(shù)是侵入性操作，易引起呼吸道感染，因此口腔清潔尤為重要，特別是梗阻患者。術(shù)前詳細檢查患者是否存在口腔疾患，確?？谇患不贾斡蠓娇墒┬惺中g(shù)。本研究中對于術(shù)前患者，入院即指導保持口腔衛(wèi)生，每日早、晚、三餐飯后刷牙。術(shù)前3 d除刷牙外，加用西吡氯胺漱口水漱口，漱口時頭稍后仰，盡量使漱口液濕潤咽部1 min后吐出，每天3～4次。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 一般護理 術(shù)后患者回病房后均予平臥位，生命征平穩(wěn)后即予搖高床頭30°。觀察患者的生命體征并及時向麻醉師了解患者術(shù)中情況。術(shù)后在保證患者充分休息的情況下，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，并鼓勵其做有效的咳嗽及深呼吸。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，可大膽按壓患者的氣管刺激咳嗽，及時將痰液排出，防止發(fā)生肺不張。本組9例患者因怕痛，不配合有效的咳嗽引起肺不張，經(jīng)纖維支氣管鏡下吸痰1～2次后肺復(fù)張，呼吸音正常。術(shù)后禁食期間，每日用西砒氯銨漱口4次，囑其勿咽下，保持口腔清潔，防止口唇干裂、口腔感染及吻合口感染。

2.2.2 胃腸減壓的護理 OrVil釘鉆頭裝置通過口腔導入食管，通過食管斷端中心的小口拉出導引胃管直至釘鉆頭到達食管斷端處，在手術(shù)過程中可能未能吸盡手術(shù)中殘留的胃液及血液，因此術(shù)后患者的胃腸減壓觀察至關(guān)重要。與傳統(tǒng)的食管癌手術(shù)比較，本組患者的胃腸減壓管均放置在胸胃吻合口下方的3～5 cm處，血運豐富，出血的機會更大，造成胃腸術(shù)中殘余的血液量較多，所以更容易堵管，若胃腸減壓不通暢將增加吻合口張力，發(fā)生吻合口瘺的可能性會增加，因此保持胃腸減壓有效的引流非常重要。本研究患者在術(shù)后的24 h之內(nèi)每小時檢查胃腸減壓的通暢，發(fā)現(xiàn)引流不暢或可疑不暢時，予用50 mL注射器抽取20 mL的生理鹽水沖洗管道，沖洗的過程注意動作輕緩，避免使用小于20 mL注射器以防給吻合口太大的沖刷力。沖洗后觀察胃腸減壓管的引流情況。同時密切觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，判斷是殘留血還是繼發(fā)出血尤為重要。通常術(shù)后6～8 h內(nèi)胃腸減壓管引流出來的大部分為暗紅色血性引流液，如果量較少在50 mL之內(nèi)，顏色未變鮮紅，予繼續(xù)觀察；如顏色轉(zhuǎn)鮮紅應(yīng)立即報告醫(yī)生給予處理。

本研究在嚴密觀察胃腸減壓的過程中，及時發(fā)現(xiàn)了3例繼發(fā)性出血，均予遵醫(yī)囑使用冰生理鹽水加凝血酶原從胃管注入夾閉胃管1 h，每8 h一次，同時追加靜脈止血藥,3 d后出血停止。

2.2.3 營養(yǎng)支持 由于應(yīng)用OrVil技術(shù)行全腔鏡食管癌根治術(shù)不需要輔助任何胸腹小切口，腹腔鏡下完成管狀胃制作及空腸造瘺，實現(xiàn)了“拉鏈式”到“紐扣式”切口的轉(zhuǎn)變[2]，胃腸功能恢復(fù)較快。因此本組患者予早期腸內(nèi)營養(yǎng)。在術(shù)后第一天，先從空腸造瘺管內(nèi)滴注葡萄糖鹽水500 mL，患者無腹痛腹脹等不適即給予營養(yǎng)液(百普力或能全力)500～1 000 mL，使用營養(yǎng)泵開始以每小時30～50 mL的速度泵入，無不適以后每日可以每小時80～120 mL速度泵入，均使用加熱器保證進入空腸的營養(yǎng)液溫度為38～40 ℃。3例患者于第2天管飼百普力出現(xiàn)腹瀉，在不停止管飼的情況下予思密達及減慢營養(yǎng)液泵入速度等對癥處理后癥狀緩解?；颊咭话阌谑中g(shù)后第7天行吞泛影葡胺檢查，證實無吻合口瘺，開始飲水及進食。囑患者先試喝水，若無不適，再開始進流食，并注意觀察進食后的反應(yīng)，宜少食多餐，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的流食，根據(jù)患者進食后的反應(yīng)，逐漸改變進食的質(zhì)和量，注意進食的溫度，同時逐漸減少靜脈輸液量，并囑咐患者進食后2 h內(nèi)不要平臥，以防發(fā)生返流。如經(jīng)口進食不理想，仍可空腸造瘺口管飼，以保證營養(yǎng)。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察及護理 食管癌術(shù)后吻合口瘺是最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一，其死亡率可高達45%[3]，而影響吻合口瘺的因素多樣。常見發(fā)生吻合口瘺的原因為：吻合口血運不良、感染、吻合口張力過大、吻合技術(shù)不到位、營養(yǎng)狀況差等。為預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生，除手術(shù)中醫(yī)生在吻合手術(shù)技巧上給予把控外，護士及時發(fā)現(xiàn)吻合口瘺尤為重要。由于手術(shù)方式的不同，所放置的胸腔閉式引流管比傳統(tǒng)多了一根，其中一根放置在胸底吻合口的附近，主要用來觀察是否出現(xiàn)胸內(nèi)吻合口瘺，因此胸腔閉式引流管放置的時間較長，通常在患者吞泛影葡胺后確定無吻合口瘺將胸腔閉式引流管拔除。另外一根用來引流胸液及判斷是否出血，此管放置時間較短通常3～5 d，胸液在100 mL以下予以拔管。因此胸腔閉式引流的護理尤為重要，若胸腔引流呈米湯樣可能發(fā)生乳糜胸，若呈咖啡色或黃綠色混濁樣，膿性有臭味，則可能已發(fā)生吻合口瘺。本組發(fā)現(xiàn)吻合口瘺2例，予保守治療，積極抗感染、胸腔內(nèi)沖洗、營養(yǎng)支持等處理后，術(shù)后1個月后痊愈。

在預(yù)防吻合口瘺等并發(fā)癥的護理中，除重視胸腔閉式引流外，還應(yīng)密切觀察患者的生命體征，注意體溫變化。吻合口瘺好發(fā)于術(shù)后5～10 d，若患者出現(xiàn)體溫異常升高，除排除呼吸道感染外，應(yīng)注意是否有吻合口瘺。另外患者出現(xiàn)不明原因的突然胸痛，也必須警惕，特別是術(shù)后前幾天患者疼痛不明顯，突然出現(xiàn)胸部疼痛難忍，可能發(fā)生吻合口瘺引起的胸膜刺激征，這對于胸管拔除后的患者吻合口瘺的判斷至關(guān)重要。

在預(yù)防術(shù)后出血方面，特別需要觀察引流管是否通暢。若術(shù)后引流量較多，血性粘稠、色鮮紅，且每小時超過200 mL，連續(xù)2 h，則提示胸內(nèi)有活動性出血的可能，應(yīng)加快輸液、輸血速度，嚴密觀察生命體征變化，為二次開胸做好準備。本組術(shù)后發(fā)現(xiàn)1例出血，發(fā)現(xiàn)后行胸腔鏡下止血術(shù)治愈。術(shù)后正常的引流液性狀為術(shù)后當天胸液呈鮮紅色，術(shù)后第一天轉(zhuǎn)為淡紅色，以后為淡紅色或轉(zhuǎn)為淡黃色。

3 小結(jié)

通過對103例OrVil全腔鏡食管癌根治術(shù)圍手術(shù)期的護理，我們體會到：在食管癌根治術(shù)后護理常規(guī)基礎(chǔ)上，患者術(shù)前護理過程中應(yīng)特別注意做好心理護理、呼吸道準備、口腔護理等。在術(shù)后護理工作中要嚴密觀察病情變化，加強對呼吸、營養(yǎng)的護理，特別注意胃腸減壓、胸腔閉式引流的護理及重視患者疼痛主訴對于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要。通過與傳統(tǒng)食管癌根治術(shù)的護理辯證區(qū)別，進行有重點、有針對性的護理，能提高OrVil全腔鏡食管癌根治術(shù)的成功率并降低并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率。

[1] 葉梅,任輝,于曉梅,等.癌癥病人負性情緒的質(zhì)性研究[J].護理研究，2010，24(12):3143-3144.

[2] 林濟紅，康明強，陳椿，等.OrVil吻合技術(shù)在全腔鏡食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中華胸心血管外科雜志,2013,29(6)：332.

[3] 張志庸.協(xié)和胸外科學[M].2版.北京：科學出版社，2010：725.

李偉(1972-)，女，本科，主管護師，護士長，研究方向：胸外科護理

R473.6

B

1002-6975(2015)22-2070-03

2015-03-08)