葉青 楊嬌弟 伍躍南

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院移植科，浙江 溫州 325000)

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腎移植術(shù)后感染的護(hù)理

葉青 楊嬌弟 伍躍南

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院移植科，浙江 溫州 325000)

目的 探討腎移植患者術(shù)后感染的特征，對(duì)患者進(jìn)行一系列臨床分析并制訂護(hù)理對(duì)策。方法 對(duì) 2010年3月-2014年6月我院112例接受同種異體腎移植手術(shù)的患者進(jìn)行調(diào)查，針對(duì)感染原因進(jìn)行分析并制訂護(hù)理對(duì)策。結(jié)果 本組112例腎移植患者術(shù)后感染率為31.25%，1個(gè)月內(nèi)感染率為54.3%；2～3個(gè)月感染率為22.9%，4～6個(gè)月感染率為14.3%，6個(gè)月以上感染率為8.6%。其中，肺部感染比例為57.1%，泌尿生殖系統(tǒng)感染比例為22.9%，切口感染比例為11.4%，消化系統(tǒng)感染比例為2.9%。混合感染比例為5.7%。不同時(shí)間內(nèi)、不同部位的感染情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。依據(jù)制訂的護(hù)理對(duì)策，本組感染的35例患者護(hù)理效果良好，所有患者的感染癥狀基本消失或減輕，達(dá)到治療目的。結(jié)論 經(jīng)過臨床分析以及制訂護(hù)理對(duì)策，可有效控制腎移植術(shù)后感染率，這對(duì)降低醫(yī)療成本、提高患者的生活質(zhì)量有著重要意義。

腎移植； 術(shù)后感染； 護(hù)理

Kidney transplantation； Postoperative infection； Nursing

對(duì)于絕大部分終末期腎病患者來說，腎移植已經(jīng)成為首選治療方法。通過腎移植，可使患者擺脫透析的痛苦，提高生活質(zhì)量。但在腎移植術(shù)后，病人常常會(huì)發(fā)生各種程度的感染，術(shù)后感染是腎移植的主要并發(fā)癥，早期感染率高達(dá)40.0%～78.0%，并且是造成移植腎失去功能甚至是患者死亡的主要原因[1]。為了探討腎移植術(shù)后感染發(fā)生的原因，更好地控制感染，我院選取2010年3月-2014年6月接受腎移植手術(shù)的112例患者，對(duì)患者術(shù)后感染進(jìn)行臨床原因分析，并探討護(hù)理對(duì)策?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010年3月-2014年6月接受同種異體腎移植手術(shù)的患者112例，患者在術(shù)前均診斷為慢性腎功能衰竭終末期。其中，男性78例，女性34例，年齡21～65歲，平均為(42.2±13.4)歲。所有患者的淋巴細(xì)胞毒性試驗(yàn)均為陰性(<10%)，群體反應(yīng)性抗體水平均為陰性(<10%)?；颊叩哪蛩氐狡骄鶠?41.3±14.6)mmol/L，血肌酐水平平均為(822.3±270.5)μmol/L，肌酐清除率平均為(4.7±1.5)mL/min。

1.2 方法 所有患者均是首次接受腎移植手術(shù)，在腎移植術(shù)前采取各種感染預(yù)防措施，對(duì)病房空氣、環(huán)境等進(jìn)行消毒，嚴(yán)格規(guī)范無菌操作?；颊咝g(shù)后常規(guī)應(yīng)用環(huán)孢素(CsA)、霉芬酸酯(MMF)、潑尼松(Pred)三聯(lián)免疫抑制治療方案。CsA用量為每天4.0 mg/kg；MMF用量為1.5 g/d；Pred初始用量為40 mg/d，根據(jù)術(shù)后患者個(gè)體差異，逐漸減小激素用量，維持在10～20 mg/d?；颊咝g(shù)后發(fā)生各類感染的判斷標(biāo)準(zhǔn)按照衛(wèi)生部頒布實(shí)施的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]進(jìn)行診斷。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后感染率 112例腎移植患者的術(shù)后平均住院時(shí)間為(23.6±7.0)d，感染病例35例，感染率31.25%。

2.2 感染的時(shí)間特征 35例移植患者發(fā)生感染的時(shí)間為術(shù)后1 d至術(shù)后12個(gè)月內(nèi)。1個(gè)月內(nèi)感染19例，感染率54.3%；2～3個(gè)月8例，感染率22.9%；4～6個(gè)月5例，感染率14.3%，6個(gè)月以上3例，感染率8.6%。術(shù)后不同時(shí)期間的感染情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 感染部位 本組35例患者術(shù)后感染中，肺部感染20例，占總感染比例的57.1%；泌尿生殖系統(tǒng)感染8例，占總感染比例的22.9%；切口感染4例，占總感染比例的11.4%；消化系統(tǒng)感染1例，占總感染比例的2.9%；混合感染2例，占總感染比例的5.7%。術(shù)后不同部位出現(xiàn)的感染情況具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

2.4 感染病原體 病原體鑒定結(jié)果表明感染的病原體有大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單孢菌等細(xì)菌，念珠菌、曲霉菌等真菌，以及巨細(xì)胞病毒。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 在對(duì)患者的護(hù)理過程中，護(hù)理人員要有高度的責(zé)任感和同情心，主動(dòng)親切地幫助患者熟悉病房環(huán)境和科室工作人員，要多加關(guān)注患者的情緒并注意交流溝通，耐心細(xì)致地做好患者及其家屬的思想工作。當(dāng)出現(xiàn)不良癥狀時(shí)，患者情緒波動(dòng)比較大，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)給予理解和安慰，努力安撫患者，告訴患者病情進(jìn)展的情況，強(qiáng)調(diào)治療將大大改善患者的生活質(zhì)量。還可向患者宣傳成功案例，消除患者的不良情緒，從而以良好的心態(tài)配合治療。

3.2 肺部感染護(hù)理 若患者本身存在感染情況，將易誘發(fā)術(shù)后感染，因此應(yīng)該在術(shù)前及時(shí)清除移植前存在的感染病灶。術(shù)后肺部細(xì)菌感染一旦確診，及時(shí)調(diào)整免疫抑制劑的種類和用量。護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行各種感染預(yù)防措施并常規(guī)使用抗生素預(yù)防。本組5例患者出現(xiàn)肺部真菌感染，有曲霉菌、念珠菌和毛霉菌等病原體。術(shù)后每日對(duì)患者使用0.6 mg/kg·d 兩性霉素B或者250 mg/d氟康唑靜脈滴注進(jìn)行治療，臨床癥狀消失后一周之后可使用100 mg/d氟康唑常規(guī)口服。在給予抗真菌藥物治療期間，嚴(yán)密監(jiān)測肝腎功能，以預(yù)防藥物的肝腎毒性，并同時(shí)應(yīng)用尿液堿化藥物，以增加兩性霉素B的代謝和排出，防止發(fā)生腎小管酸中毒。腎移植術(shù)后肺部真菌感染患者常有高熱、胸痛和氣短伴呼吸困難出現(xiàn)，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的呼吸頻率、口唇皮膚顏色和血氧，必要時(shí)行血?dú)夥治觯瑢?duì)血氧飽和度在90%以下和出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀的患者，及時(shí)給予氣管插管和呼吸機(jī)輔助通氣治療；腎移植患者術(shù)后使用免疫抑制劑，導(dǎo)致免疫力低下，從而極易發(fā)生巨細(xì)胞病毒肺炎感染，我們對(duì)巨細(xì)胞病毒感染患者進(jìn)行了200 mg/d更昔洛韋聯(lián)合200 mg/kg·d免疫球蛋白的靜脈滴注給藥方案，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合給藥對(duì)巨細(xì)胞病毒感染有良好的治療和改善作用[5]。巨細(xì)胞病毒性感染患者早期多為無規(guī)律性低熱狀態(tài)，數(shù)天后出現(xiàn)持續(xù)數(shù)小時(shí)的高熱，針對(duì)巨細(xì)胞病毒性感染性肺炎患者，我們使用嚴(yán)密的監(jiān)視和護(hù)理，每2～4 h測量一次體溫，并對(duì)體溫≥39 ℃者及時(shí)進(jìn)行物理降溫，對(duì)出汗多者及時(shí)補(bǔ)液，以維持水和電解質(zhì)平衡[4]。本組巨細(xì)胞病毒性感染性肺炎感染者中3例合并肺組織高度水腫和Ⅰ型呼吸衰竭，經(jīng)高頻吸氧和呼吸機(jī)輔助呼吸等護(hù)理后，患者癥狀全部緩解。對(duì)所有肺部感染患者做好口腔護(hù)理，每天進(jìn)食前用苯扎溴銨溶液漱口，預(yù)防口腔細(xì)菌滋生和呼吸道的感染，并加強(qiáng)營養(yǎng)支持。術(shù)后病人臥床期間指導(dǎo)病人進(jìn)行適度的床上活動(dòng)，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。做好病人的衛(wèi)生和健康教育工作，使患者認(rèn)識(shí)到自己屬于易感人群，并增強(qiáng)其自我保護(hù)意識(shí)，同時(shí)提高病人的自我監(jiān)測與防護(hù)能力，預(yù)防感染的發(fā)生。

3.3 泌尿生殖系統(tǒng)感染及留置導(dǎo)尿管的護(hù)理 尿路感染是腎移植術(shù)后另一常見的感染，防治尿路感染對(duì)于提高腎移植患者的存活率和保護(hù)移植腎功能具有重要意義。本組8例腎移植后泌尿生殖系統(tǒng)感染患者中，大部分(6例)發(fā)生在術(shù)后的2～3周，2例發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月以后。為預(yù)防泌尿生殖系統(tǒng)感染的發(fā)生，護(hù)理人員需嚴(yán)格遵守留置導(dǎo)尿管的無菌操作，選擇大小適宜的導(dǎo)尿管，插管時(shí)需輕柔，以免損傷尿道黏膜，引起水腫、出血和繼發(fā)感染。術(shù)后會(huì)陰部清潔是預(yù)防泌尿生殖感染的關(guān)鍵措施，腎移植術(shù)后給予碘伏棉球擦洗尿道口周圍及會(huì)陰部，3次/d，以保持清潔。應(yīng)盡可能的縮短導(dǎo)尿管的留置時(shí)間，以控制在3～5 d為宜[5]。尿管留置過程中必須妥善固定，防止扭曲折疊，保證管道暢通，同時(shí)需防止尿液返流，以免引起逆行感染。定期更換無菌引流袋，并用2%的碘伏對(duì)導(dǎo)管接口部分進(jìn)行消毒。盡量減少患者術(shù)后各種留置導(dǎo)管的打開次數(shù)，在治療允許的條件下盡早拔掉多余導(dǎo)管，減少留置導(dǎo)管帶來的感染。拔尿管后，鼓勵(lì)病人多排尿，以避免因膀胱脹滿和輸尿管膨脹而影響吻合口愈合。此外，我們還定期檢查尿常規(guī)，并定期做尿培養(yǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷尿路感染者，對(duì)發(fā)熱和尿路刺激癥狀明顯者加用碳酸氫鈉片堿化尿液，減輕尿路刺激癥狀。對(duì)尿路感染者，在及時(shí)治療和護(hù)理的同時(shí)，也對(duì)其做好衛(wèi)生健康教育工作，向患者講解疾病的知識(shí)和尿路感染堅(jiān)持治療的重要性，向患者強(qiáng)調(diào)出院后保持外陰部衛(wèi)生清潔和性生活衛(wèi)生的重要性。

3.4 切口感染和消化系統(tǒng)感染的護(hù)理 術(shù)后患者多處于暫時(shí)的營養(yǎng)不良狀態(tài)，加上水負(fù)荷重、免疫力低下和大量使用免疫抑制劑等，使得患者的切口愈合和抗感染能力大大降低。術(shù)后需嚴(yán)密觀察注意切口的滲液、滲血情況；保持創(chuàng)腔引流管的通暢，定時(shí)擠壓傷口部位的引流管，以防阻塞；切口每天換藥1次，保持敷料的清潔和干燥。臨床上腎移植后消化系統(tǒng)感染較少出現(xiàn)，本組中僅出現(xiàn)1例腎移植后消化系統(tǒng)感染患者，感染病原體為巨細(xì)胞病毒。該病例有發(fā)熱表現(xiàn)，體溫最高達(dá)40 ℃，給予冰敷和酒精擦浴后，患者高熱癥狀得到有效控制，同時(shí)給予更昔洛韋抗病毒治療和大劑量丙種球蛋白對(duì)癥支持治療?；颊叱霈F(xiàn)肛周紅腫和糜爛時(shí)，分別用鋅氧油軟膏涂擦和百多邦抗生素軟膏涂擦后，可以得到及時(shí)有效的改善。針對(duì)患者因嚴(yán)重腹瀉而不能進(jìn)食的情況，我們采取了深靜脈營養(yǎng)護(hù)理的措施，以補(bǔ)充患者丟失的水、營養(yǎng)和能量，并糾正酸堿和電解質(zhì)平衡，患者消化道癥狀緩解后，給予加熱消毒過的高能量高營養(yǎng)流質(zhì)食物。

3.5 減少醫(yī)院內(nèi)機(jī)會(huì)性感染 在住院期間必須要保證病房嚴(yán)格消毒，每天做好室內(nèi)物品和地面消毒。使用高強(qiáng)度紫外線空氣消毒儀器濾去空氣中的灰塵并殺滅微生物，反復(fù)循環(huán)開機(jī)消毒。用84消毒液對(duì)床頭柜、凳子、地面等進(jìn)行消毒，每天2次，保證患者的環(huán)境清潔。嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，每天對(duì)呼吸機(jī)管道、吸氧管、吸氧裝置等進(jìn)行更換并消毒，患者用餐前，餐具必須煮沸消毒并且單獨(dú)使用，保證新鮮、衛(wèi)生的進(jìn)食。盡量減少去公共場所的次數(shù)，選擇空氣新鮮、人員較少的地方進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)。

4 討論

患者在腎移植術(shù)后有較高的感染率，造成腎移植術(shù)后感染有多種原因：為了使移植腎長期存活并保持腎功能，患者術(shù)后常常需要使用大量免疫抑制劑，這些免疫抑制劑可影響淋巴細(xì)胞繁殖，抑制免疫功能，患者的免疫功能低下，增加感染機(jī)會(huì)[3]；為了抑制術(shù)后細(xì)菌、真菌感染，患者需使用大量廣譜抗生素，這些抗生素的使用會(huì)造成患者體內(nèi)菌群失衡，使患者更易發(fā)生感染；腎移植患者本身腎功能不全，受疾病影響，免疫力較為低下，易于發(fā)生感染；在術(shù)后恢復(fù)期中，患者常常受到醫(yī)院內(nèi)機(jī)會(huì)性感染的影響。針對(duì)這些因素制訂出對(duì)應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，可減小各種內(nèi)源性和外源性的致感染因素。

腎移植術(shù)后感染一般為細(xì)菌性感染、病毒感染和混合感染，從時(shí)間上來看，感染早期多為細(xì)菌性感染，2～6月內(nèi)主要是病毒感染、霉菌感染高峰期，6個(gè)月以上主要為細(xì)菌感染。從結(jié)果上看，術(shù)后早期感染的原因可能為：(1)術(shù)前患者本身存在感染情況，并且會(huì)因手術(shù)原因及使用免疫抑制劑而誘發(fā)感染。(2)患者的傷口、肺部、泌尿系統(tǒng)及留置導(dǎo)管感染引發(fā)感染。(3)移植腎臟存在感染，患者因移植腎感染。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)感染的原因可能為：(1)患者存在原發(fā)性或繼發(fā)性的巨細(xì)胞病毒感染。(2)移植腎的功能還處在不穩(wěn)定階段，為避免出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)，患者使用的免疫抑制劑藥量最大，因此感染的發(fā)生率較高[6]。術(shù)后6個(gè)月以上感染的原因可能為患者受呼吸道病毒感染較多，此外患者的后期感染預(yù)防措施減弱導(dǎo)致感染。因此，在早期護(hù)理時(shí)注意及時(shí)清除移植前存在的感染病灶，嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，后期護(hù)理時(shí)，注意保證患者盡量不受外源性環(huán)境感染的影響，配合廣譜抗生素的使用，繼續(xù)加強(qiáng)預(yù)防措施。

感染是腎移植術(shù)后常見的并發(fā)癥，通常會(huì)影響手術(shù)的預(yù)后。通過對(duì)腎移植術(shù)后感染原因進(jìn)行詳細(xì)分析，并制訂相應(yīng)的護(hù)理策略，可有效控制腎移植術(shù)后感染率，這對(duì)降低醫(yī)療成本、提高腎移植的成功率以及提高患者的生活質(zhì)量有著重要意義。

[1] Correa AP,Brahm MM,Teixeira CC,et al.Complications during the hospitalization of kidney transplant recipients[J].Rev Gaucha Enferm,2013,34(3)：46-54.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2001,81(5)：314-320.

[3] 傅祖紅,胡振紅，潘茲書，等.免疫球蛋白治療腎移植術(shù)后巨細(xì)胞病毒肺炎療效分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010,20(4)：507-508.

[4] 唐華，蔣小娟，陳錦.腎移植患者并發(fā)巨細(xì)胞病毒性肺炎的護(hù)理體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009,25(2)：230-231.

[5] 李燕娥，高煒城，楊浣情，等.腎移植受者留置導(dǎo)尿管時(shí)間探討及護(hù)理對(duì)策[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2008(7)：21-23.

[6] Candan S,Pirat A,Varol G,et al.Respiratory problems in renal transplant recipients admitted to intensive care during long-term follow-up[J].Transplant Proc,2006,38(5)：1354-1356.

·知 識(shí) 角·

外科病人的心理特點(diǎn)有哪些?

答：外科病人通常來勢迅猛，病情嚴(yán)重，癥狀顯著，病人承受的痛苦大，多數(shù)病人須進(jìn)行手術(shù)治療，常顧慮手術(shù)能否成功，擔(dān)心疾病的預(yù)后，易產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張情緒反應(yīng)，尤其對(duì)一些破壞性手術(shù)，如截肢、眼球摘除等，造成病人軀體缺陷，會(huì)使病人產(chǎn)生自卑、自悲、敏感、孤僻等缺陷心理。

——摘自《護(hù)士繼續(xù)教育手冊(cè)》

葉青(1982-)，女，浙江溫州，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.6

B

1002-6975(2015)22-2074-03

2015-05-10)