孫香美 柏紅 錢晨 朱鑫玲

(江蘇省腫瘤醫(yī)院，江蘇 南京 210009)

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上段氣管內(nèi)惡性腫瘤切除及氣道重建術(shù)的護(hù)理

孫香美 柏紅 錢晨 朱鑫玲

(江蘇省腫瘤醫(yī)院，江蘇 南京 210009)

目的 總結(jié)8例上段氣管內(nèi)惡性腫瘤切除及氣道重建術(shù)的術(shù)中護(hù)理和配合。方法 收集8例上段氣管內(nèi)惡性腫瘤切除及氣道重建術(shù)患者圍術(shù)期的臨床資料，并將護(hù)理配合要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 8例手術(shù)均順利完成，7例術(shù)后恢復(fù)良好，1例術(shù)后出現(xiàn)氣管吻合口瘺。結(jié)論 上段氣管內(nèi)惡性腫瘤切除及氣道重建術(shù)手術(shù)成功的護(hù)理要素包括充分的術(shù)前評(píng)估準(zhǔn)備，熟練的術(shù)中配合以及術(shù)中和術(shù)后的體位管理。

氣管腫瘤； 體位管理； 無瘤技術(shù)

Tracheal tumor； Position management； Non-tumor technique

氣管腫瘤臨床較少見，文獻(xiàn)[1]報(bào)道僅占同期惡性腫瘤的0.01%～0.035%，上段氣管內(nèi)惡性腫瘤更少見，其中以腺樣囊性癌和鱗癌多見。目前，手術(shù)治療仍是氣管腫瘤的首選治療方法[2]。2005-2014年我院收治了8例上段氣管內(nèi)惡性腫瘤的患者，均在全麻下進(jìn)行了手術(shù)切除及氣道重建術(shù)，現(xiàn)將該類手術(shù)的護(hù)理配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

8例患者中,男性6例,女性2例；年齡36～68歲；腫瘤位置均在上段氣管內(nèi)，支氣管鏡活檢病理示腺樣囊性癌3例，鱗癌5例，患者的病變氣管長(zhǎng)度均在3～5 cm。臨床表現(xiàn)為刺激性干咳，咯血，進(jìn)行性胸悶，患者均有較長(zhǎng)的求醫(yī)病史，最長(zhǎng)的達(dá)一年之久。所有患者均在全麻下行上段氣管內(nèi)惡性腫瘤切除及氣道重建術(shù)，切除范圍在4～6 cm左右，給予放置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管和頸部小兒胃管引流。術(shù)后患者帶氣管導(dǎo)管入ICU監(jiān)護(hù)，術(shù)后第2天予拔除氣管導(dǎo)管，并給予鼻導(dǎo)管氧氣吸入。7例患者術(shù)后恢復(fù)良好，1例切除范圍達(dá)6 cm的患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，可能與術(shù)后吻合口張力過大有關(guān)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 器械、物品準(zhǔn)備 除常規(guī)的頸部手術(shù)所需中型器械包外，還需準(zhǔn)備各種無損傷血管鉗、鑷、剪、4/0、5/0 prolene縫線以及3/0薇喬可吸收縫線若干根。若患者腫瘤較大，在麻醉誘導(dǎo)期有可能會(huì)出現(xiàn)氣管完全梗阻，所以需另行準(zhǔn)備氣管切開包。同時(shí)為防止氣管吻合時(shí)出現(xiàn)困難，還需準(zhǔn)備一根人造氣管備用。另根據(jù)患者病變范圍以及結(jié)合術(shù)前討論，同時(shí)結(jié)合患者身材、體型以及頸部無其它病變等因素，準(zhǔn)備5 cm厚的海綿墊2個(gè)、10 cm高的頭圈1個(gè)及啫喱頭圈1個(gè)，以便于在術(shù)中和術(shù)后采取不同曲頸角度。

2.1.2 術(shù)前訪視 (1)全面評(píng)估患者生理、心理狀態(tài)。作為巡回護(hù)士應(yīng)耐心地和患者交談，簡(jiǎn)單而通俗地向患者介紹麻醉和手術(shù)過程，以及在麻醉前患者需要做的配合和術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的不適，如氣管導(dǎo)管和導(dǎo)尿管的不適感、術(shù)后的曲頸位對(duì)預(yù)后的重要性和曲頸位時(shí)出現(xiàn)的頸部酸痛等。(2)體位訓(xùn)練及評(píng)估：患者術(shù)中切除腫瘤時(shí)需要采用頸過伸仰臥位，在氣管吻合時(shí)改變?yōu)榍i含胸位，以及術(shù)后需要維持曲頸含胸位2～3周。故術(shù)前應(yīng)確認(rèn)患者是否已正確掌握兩種體位，同時(shí)評(píng)估患者是否了解會(huì)出現(xiàn)哪些不適和影響，如頸部的酸痛、進(jìn)食進(jìn)水后的嗆咳等，必要時(shí)再次予以指導(dǎo)。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 呼吸、生命體征的觀察 患者在麻醉過程中，氣管腫瘤較大者，有可能出現(xiàn)氣道完全梗阻，導(dǎo)致患者窒息[3]。巡回護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征，尤其是患者血氧飽和度，同時(shí)備好氣管切開器械，以便患者在麻醉過程中出現(xiàn)窒息情況時(shí)立即做氣管切開術(shù)。

2.2.2 體位管理 患者在氣管插管全麻后選擇頸過伸臥位，先在患者肩胛下平肩墊5 cm厚海綿墊，再在患者頭部墊啫喱頭圈，做頭部固定和防止枕部壓瘡。為防止患者的頸部懸空，進(jìn)一步在患者頸部墊棉墊并使患者頸部充分暴露。切除氣管及腫瘤后，在氣管吻合前，將肩胛下海綿墊移至啫喱頭圈下，并且抬高手術(shù)床頭板，改為曲頸含胸仰臥位。術(shù)中氣管吻合時(shí)，根據(jù)手術(shù)需求，巡回護(hù)士應(yīng)及時(shí)調(diào)整手術(shù)床頭板高度，以調(diào)整曲頸的角度便于醫(yī)生操作。

2.2.3 切口及創(chuàng)面的保護(hù) 在切除腫瘤前用無菌鹽水紗布做好手術(shù)切口及創(chuàng)面的保護(hù)，腫瘤切除后用生理鹽水做好創(chuàng)面的沖洗，更換新的器械、手套、切口周圍保護(hù)的鹽水紗布，氣管上、下切緣處用0.5%碘伏棉球消毒兩次，再做氣管吻合。同樣在手術(shù)中反復(fù)進(jìn)行的氣管導(dǎo)管更換過程中，也需要做好創(chuàng)面的保護(hù)，防止創(chuàng)面污染，必要時(shí)給予創(chuàng)面周圍無菌巾的再次覆蓋和污染器械的更換。氣管吻合結(jié)束后，再次用40～43 ℃滅菌水沖洗創(chuàng)面及切口，更換器械、手套、拭血紗布后，再做創(chuàng)面縫合。

2.2.4 術(shù)中眼睛的保護(hù) 在全麻插管后，在患者雙眼內(nèi)均涂以金霉素眼藥膏，同時(shí)眼外覆以無菌小紗布后，給予10 cm×11.5 cm貼膜(3M)覆蓋，可防止眼部的角膜損傷和干燥。

2.2.5 術(shù)中協(xié)助醫(yī)生做好氣管導(dǎo)管的更換 在離斷腫瘤下端氣管時(shí)，巡回護(hù)士應(yīng)協(xié)助麻醉醫(yī)生及時(shí)將經(jīng)口插氣管導(dǎo)管退出，同時(shí)器械護(hù)士應(yīng)立即將另一無菌氣管導(dǎo)管經(jīng)檢查氣囊無漏氣后，交予手術(shù)醫(yī)生從手術(shù)野插入遠(yuǎn)端主氣管內(nèi)，并將氣囊注氣，連接麻醉機(jī)給予呼吸控制。在這過程中器械護(hù)士應(yīng)防止氣管導(dǎo)管氣囊被銳器損傷，同時(shí)準(zhǔn)備好無菌紗布?jí)|讓手術(shù)醫(yī)生做好手術(shù)創(chuàng)面的保護(hù)，防止脫落的腫瘤細(xì)胞和氣管內(nèi)分泌物對(duì)手術(shù)創(chuàng)面的污染。氣管后壁吻合后，由于患者術(shù)中為了減少吻合口處張力，采取曲頸仰臥位，故而給術(shù)中氣管導(dǎo)管的更換帶來一定難度，此時(shí)巡回護(hù)士應(yīng)協(xié)助麻醉醫(yī)生充分暴露頭面部，嚴(yán)密觀察患者生命體征，尤其是患者的血氧飽和度，氣管導(dǎo)管更換完成后對(duì)手術(shù)創(chuàng)面消毒，并在切口周圍覆蓋新的無菌敷料。

2.2.6 鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管的置入及固定 氣管腫瘤患者術(shù)后在曲頸體位下通常進(jìn)食困難，進(jìn)食流質(zhì)時(shí)極易發(fā)生嗆咳，進(jìn)而導(dǎo)致誤吸性肺炎的發(fā)生[4]。所有患者均選擇在腫瘤切除氣管吻合后，給予鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管的置入，巡回護(hù)士將復(fù)爾凱營(yíng)養(yǎng)管用石蠟油潤(rùn)滑后，經(jīng)一側(cè)鼻孔置入鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，長(zhǎng)度約90 cm左右，術(shù)中B超定位，以確定鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)入十二指腸。最后再用蝶形無痕膠布在鼻部妥善固定。

2.3 術(shù)后護(hù)理 氣管腫瘤切除后，患者可能由于氣管張力過大，導(dǎo)致吻合口瘺甚至吻合口撕脫。為了減少氣管吻合口的張力，利于吻合口的愈合，術(shù)后將其下頜與胸骨柄皮膚做縫吊，使患者保持曲頸含胸位約2～3周，因此手術(shù)后的體位管理至關(guān)重要。將患者從手術(shù)床轉(zhuǎn)移到手術(shù)病人轉(zhuǎn)運(yùn)床上時(shí)，麻醉師和巡回護(hù)士共同做好曲頸含胸位的妥善固定，巡回護(hù)士固定患者頭部，確?；颊咴诎徇\(yùn)過程中下頜能緊貼胸骨柄上緣，另外，麻醉醫(yī)生保護(hù)好患者的氣管導(dǎo)管，防止氣管導(dǎo)管的滑脫。在運(yùn)送過程中，在患者頭部墊10 cm厚海綿頭圈，必要時(shí)根據(jù)患者體型在海綿頭圈下加一個(gè)5 cm厚海綿墊，使患者下頜能與胸骨柄處緊貼保持曲頸位，同時(shí)可以防止頭頸部的晃動(dòng)造成額外傷害。最后，由于患者術(shù)后維持曲頸含胸位是此手術(shù)成功的關(guān)鍵因素，故和ICU護(hù)士做好床邊和書面體位安全的交接。

3 討論

氣管腫瘤的發(fā)病率較低，而上段氣管腫瘤就更少，所以它不同于常規(guī)手術(shù)，在術(shù)前評(píng)估、術(shù)中護(hù)理及術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)工作中都有需要特別注意的地方。在術(shù)前護(hù)理評(píng)估中，應(yīng)結(jié)合患者病情，事先準(zhǔn)備好所需特殊器械和手術(shù)中需要的各種有別于常規(guī)手術(shù)的體位墊，并在術(shù)前做好體位訓(xùn)練評(píng)估，使手術(shù)能順利安全進(jìn)行，減少術(shù)中的不安全因素。在手術(shù)過程中，需要進(jìn)行體位管理，根據(jù)手術(shù)階段和要求，及時(shí)調(diào)整患者體位，同時(shí)注意避免體位變換給患者帶來傷害。在氣管導(dǎo)管更換過程中，巡回護(hù)士和器械護(hù)士均應(yīng)做好充分準(zhǔn)備和病情觀察，保證氣管導(dǎo)管順利更換，防止不利情況出現(xiàn)。同時(shí)，手術(shù)中由于醫(yī)生的操作均在頭頸部，以及體位的特殊性，術(shù)中眼睛的保護(hù)對(duì)減少角膜損傷是必不可少的措施。體位的安全管理是手術(shù)成功和愈合的關(guān)鍵因素，而作為手術(shù)室護(hù)士也應(yīng)做好術(shù)后體位的床邊和書面交接，以降低安全風(fēng)險(xiǎn)因素。

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孫香美(1979-)，女，江蘇南京，本科，主管護(hù)師，從事手術(shù)室護(hù)理工作

柏紅，E-mail:1809025294@qq.com

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1002-6975(2015)22-2081-02

2015-03-24)