高娟

（江蘇省中醫(yī)院心胸外科，江蘇 南京210029）

感染性休克又稱膿毒性休克，是指微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒癥伴休克，是臨床上非常棘手的問題，嚴(yán)重的感染會(huì)導(dǎo)致循環(huán)衰竭，進(jìn)一步可發(fā)展為多臟器功能障礙綜合征（MODS），死亡率可高達(dá)50%［1-2］。而心臟術(shù)后早期的外科重癥感染往往較內(nèi)科的重癥感染更為復(fù)雜，血流動(dòng)力學(xué)更難以維持，其死亡率更高。現(xiàn)將我科2004年4月-2014年12月心臟直視術(shù)后1～7d內(nèi)繼發(fā)重癥感染、感染性休克患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組心臟直視術(shù)后發(fā)生重癥感染和感染性休克的患者共15例，都符合重癥感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］?；颊吣挲g45～78歲，平均年齡68.7歲，其中男性8例，女性7例。所有15例患者均排除術(shù)前有明顯的感染指標(biāo)異常。手術(shù)包括主動(dòng)脈瓣置換2例、主動(dòng)脈瓣加二尖瓣瓣膜置換6例、搭橋加瓣膜置換3例，冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)4 例；手術(shù)持續(xù)時(shí)間為3.0～5.5h，術(shù)后常規(guī)放置心包、縱隔引流管并持續(xù)留置1～4d。

1.2 方法 采用回顧性研究方法，對(duì)患者術(shù)后繼發(fā)重癥感染情況進(jìn)行調(diào)查。

1.3 結(jié)果 術(shù)后發(fā)生醫(yī)院重癥感染患者15例，感染部位以呼吸道感染居首位，共8例（占53.33%），其中全耐藥細(xì)菌鮑曼不動(dòng)桿菌感染4例，各類球菌感染4例，合并真菌感染2例。血源性感染4例（占26.7%），其中無血源性細(xì)菌學(xué)依據(jù)而根據(jù)臨床理化檢查診斷的患者2例，有細(xì)菌學(xué)依據(jù)的2例（血培養(yǎng)為真菌的感染患者1例，G-桿菌感染1例）；手術(shù)切口感染3例（占20%）。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前心功能3～4級(jí)的患者、術(shù)后心功能恢復(fù)差以及搭橋加瓣膜置換的患者術(shù)后繼發(fā)重癥感染的幾率明顯增加，與手術(shù)操作時(shí)間、心包縱隔引流管留置時(shí)間、動(dòng)脈置管留置時(shí)間長(zhǎng)短無明顯相關(guān)性。15例感染性休克患者死亡4例，均死于嚴(yán)重低心排，存活11例。

2 護(hù)理

2.1 呼吸機(jī)護(hù)理及管理 心臟術(shù)后感染性休克患者均伴有呼吸功能不全或衰竭，甚至嚴(yán)重的肺水腫和低氧血癥，往往需要長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械輔助通氣，部分患者不耐管，煩躁不安，需要護(hù)理工作者耐心的心理輔導(dǎo)和適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜。在插管期間，做好相關(guān)措施預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，采用密閉的吸痰管進(jìn)行吸痰維持呼吸機(jī)治療的連續(xù)性，讓患者的CVP 與SpO2在吸痰的前后保持穩(wěn)定，對(duì)于有躁動(dòng)的患者應(yīng)采用保護(hù)性約束防止意外發(fā)生。定期吸痰，保持氣道通暢，定期送檢痰培養(yǎng)。我們研究發(fā)現(xiàn)，心臟術(shù)后導(dǎo)致重癥感染的患者其中呼吸系統(tǒng)占大多數(shù)，所以，在吸痰的同時(shí)，需要加強(qiáng)無菌操作，尤其是痰細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的留取以及氣道的濕化。一旦發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)和監(jiān)護(hù)儀報(bào)警，需要及時(shí)排查患者有無不配合、不耐管、人機(jī)對(duì)抗等，及時(shí)排除引起PaO2和SpO2下降原因，如術(shù)后最為常見的血?dú)庑?，肺不張，痰堵塞氣道，呼吸機(jī)管路故障等，需要及時(shí)再次檢查呼吸機(jī)及管路，檢查中心供氧的壓力情況，吸痰，聽診雙側(cè)呼吸音，上述檢查查體無誤后如果指標(biāo)無改善，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2.2 循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理 感染患者由于血管通透性增加，如過多補(bǔ)液可能會(huì)加重組織的水腫，尤其是肺水腫，延長(zhǎng)呼吸機(jī)使用時(shí)間，不利于感染的控制，而心臟手術(shù)后早期血管通透性較內(nèi)科感染性休克患者更為顯著，心臟功能較內(nèi)科重癥感染下降更為顯著，往往大部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重的低心排和肺水腫。因此，需要護(hù)理人員全面細(xì)致動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生理指標(biāo)變化，根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)匯報(bào)醫(yī)師并及時(shí)調(diào)整治療方案，從而防治逆轉(zhuǎn)器官功能衰竭的出現(xiàn)或進(jìn)行性加重。我科一旦考慮心臟術(shù)后出現(xiàn)重癥感染伴感染性休克，常規(guī)留置橈動(dòng)脈置管、漂浮導(dǎo)管和深靜脈置管，以嚴(yán)密監(jiān)測(cè)ABP、CVP、PAWP、CO、EDV、SvO2等參數(shù)，并詳細(xì)記錄其變化趨勢(shì)，為醫(yī)師的治療提供依據(jù)。研究［3］證實(shí)：ICU 侵襲性操作導(dǎo)致醫(yī)源性繼發(fā)感染主要原因依次是氣管插管、呼吸機(jī)相關(guān)性感染、動(dòng)靜脈插管和尿管。所以置管的無菌概念極為重要，置入時(shí)加強(qiáng)其無菌操作，定期檢查加壓袋，保持管路的通暢，盡量避免從漂浮導(dǎo)管中注射或輸注藥物，局部每日更換敷料，觀察置管處有無滲液滲血，必要時(shí)需要及時(shí)拔除和更換。動(dòng)脈置管往往需要頻繁采血檢查血?dú)?、ACT 以及細(xì)菌學(xué)檢查等，其無菌操作尤為重要。

2.3 胸引管的護(hù)理 心臟術(shù)后我們常規(guī)留置心包和縱隔引流管置管，常規(guī)使用管路固定器，這樣最大程度避免管路的滑脫，保持24h不間斷負(fù)壓吸引，如果引流較多，要及時(shí)擠壓管路，保持其通暢，必要時(shí)需要斷開管路，用吸痰管進(jìn)行管內(nèi)吸引，防止心包填塞和縱隔后血腫，操作時(shí)需要嚴(yán)格無菌操作。

2.4 鼻飼營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理 由于該種患者一般短期內(nèi)無法拔除氣管插管，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持非常重要，除消化道出血的患者外，我們所有的該類患者均留置鼻胃管，24h持續(xù)從小劑量（500mL／d）開始慢慢過渡到全劑量進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。插胃管時(shí)需要取得患者的配合，確保胃管留置在胃內(nèi)，然后妥善固定，并且間斷定期沖洗，防止堵塞。患者在使用鼻飼營(yíng)養(yǎng)后開始容易出現(xiàn)腹瀉，所以需要加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生的護(hù)理，預(yù)防壓瘡的發(fā)生，若有濕疹，可用黃芩油膏外擦，尤其是在雙下肢留置IABP和CVVH 置管的患者，其無菌操作顯得尤為重要。

2.5 床邊血液透析和／或IABP的護(hù)理 心臟術(shù)后一旦出現(xiàn)重癥感染，基本上所有的患者均伴有感染性休克和嚴(yán)重的低心排，需要大劑量的血管活性藥物和床邊血液透析以及球囊反搏支持治療。首先在安置血透置管和IABP 置管時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，妥善固定，防止滑脫或移位，以后定時(shí)檢查并記錄（置入的深度、長(zhǎng)度等）在案，防止在交接班時(shí)遺漏，置管處需要每日更換敷料，觀察局部有無滲、出血，定期沖洗保持管路的暢通，每2h監(jiān)測(cè)ACT，保持ACT在200～300s，嚴(yán)密隨訪血常規(guī)及凝血常規(guī)。

［1］ Rivers E，Nguyen B，Havstad S，et al.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock［J］.N Engl J Med，2001，345（19）：1368-1377.

［2］ 喻桂琴.膿毒性休克的護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（21）：159.

［3］ 李秀英，李荔.淺析重癥護(hù)理中感染原因分析及預(yù)防策略［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（24）：157-158.

［4］ 黎雪連，單浩洪，黎小滿.綜合護(hù)理干預(yù)在ICU 膿毒性休克患者中的應(yīng)用效果觀察［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30（12）：1859-1860.