張?jiān)?郭征宇 王英

(湖北省武漢市亞洲心臟病醫(yī)院介入中心，湖北 武漢 430022)

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冠脈血流儲備分?jǐn)?shù)測定中應(yīng)用三磷酸腺苷的安全護(hù)理實(shí)踐

張?jiān)?郭征宇 王英

(湖北省武漢市亞洲心臟病醫(yī)院介入中心，湖北 武漢 430022)

目的 總結(jié)352例冠脈血流儲備分?jǐn)?shù)測定時(shí)使用三磷酸腺苷藥物誘發(fā)最大充血狀態(tài)過程中的護(hù)理安全管理經(jīng)驗(yàn)。方法 對352例冠脈血流儲備分?jǐn)?shù)測定中應(yīng)用三磷酸腺苷的患者,通過術(shù)前充分的藥品和物品準(zhǔn)備, 遵醫(yī)囑快速泵入三磷酸腺苷并嚴(yán)密觀察患者的藥物反應(yīng)、生命體征和心理反應(yīng)；通過積極疏導(dǎo)，減輕患者的恐懼心理反應(yīng)；術(shù)中正確、熟練配合醫(yī)生作出應(yīng)急處理。結(jié)果 術(shù)中89.8%(316/352)的患者出現(xiàn)以血壓下降、心率增快為主要臨床表現(xiàn)的輕微不良反應(yīng)，1.4%(5/352)的患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，0.6%(2/352)的患者出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重不良反應(yīng)，經(jīng)過及時(shí)處理和安全護(hù)理，均順利完成手術(shù)；指導(dǎo)植入支架136枚；無急性冠狀動脈閉塞、室顫發(fā)生。結(jié)論 在血流儲備分?jǐn)?shù)測定中應(yīng)用三磷酸腺苷的輕微不良反應(yīng)常見，嚴(yán)重不良反應(yīng)少見，護(hù)理安全管理是配合手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。

三磷酸腺苷； 血流儲備分?jǐn)?shù)； 安全護(hù)理

Adenosine triphosphate; Fractional flow reserve; Safety nursing

近年來，隨著冠脈血流儲備分?jǐn)?shù)(Fractional flow reserve,FFR)的臨床應(yīng)用，越來越多的臨床實(shí)踐顯示它對于評估狹窄冠狀動脈血流狀態(tài)更加準(zhǔn)確[1]，是判斷冠狀動脈具有功能意義缺血的可靠手段。Pijls等[2]1993年提出的FFR指標(biāo)，已成為指導(dǎo)介入治療的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。FFR準(zhǔn)確測量的關(guān)鍵是使用血管擴(kuò)張劑，誘發(fā)冠狀動脈最大充血相。目前常用的最大充血相誘發(fā)藥物有腺苷、三磷酸腺苷(ATP)、罌粟堿。國內(nèi)相關(guān)研究[4]報(bào)道，ATP是更符合中國實(shí)際情況的藥物選擇，價(jià)格低廉、安全性高、性質(zhì)穩(wěn)定。我科2010年4月-2014年9月完成了352例患者采用ATP經(jīng)外周肘正中靜脈注射方式，成功完成FFR測定，指導(dǎo)植入支架136枚，達(dá)到手術(shù)終點(diǎn)?，F(xiàn)將術(shù)中應(yīng)用ATP的護(hù)理安全管理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 連續(xù)收集2010年4月-2014年9月在我院行FFR測定的患者352例，其中，男232例，女120例，年齡 41～78歲；根據(jù)FFR檢查結(jié)果分析血管最狹窄處功能情況：257例選擇藥物治療暫未植入支架，其中254例患者FFR>0.8，直接選擇藥物治療；FFR在0.75～0.8的7例患者，結(jié)合血管內(nèi)超聲(Intravascular ulerasaunel， IVUS)1例未植入支架，藥物保守治療，結(jié)合光學(xué)干涉斷層成像系統(tǒng)(Optical coherence tomography,OCT)6例，其中行PCI治療4例；91例患者FFR<0.75，選擇PCI治療。1.2 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) FFR正常值為1，正常與異常界值為0.75，當(dāng)FFR<0.75，對診斷由功能意義的冠狀動脈阻塞性病變的敏感性和特異性均較高，并且診斷的準(zhǔn)確性達(dá)到95%[5]。

1.3 結(jié)果 95例在FFR指導(dǎo)下完成PCI術(shù)，其中，左前降支63支，左回旋支28支，右冠狀動脈45支，共植入支架136枚，術(shù)后復(fù)測FFR≥0.95，順利達(dá)到手術(shù)終點(diǎn)?；颊咝g(shù)中出現(xiàn)三磷酸腺苷輕微不良反應(yīng)占89.8%(316/352)；嚴(yán)重不良反應(yīng)迷走神經(jīng)反射占1.4%(5/352)，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)占0.6%(2/352)。經(jīng)過及時(shí)處理，均順利完成手術(shù)，無急性冠狀動脈閉塞、室顫發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 急救藥品和儀器設(shè)備準(zhǔn)備 手術(shù)使用美國圣猶達(dá)公司動脈生理檢測儀，術(shù)前確認(rèn)與壓力傳感器、多導(dǎo)儀連接完好，輸入患者姓名、病案號、編號等資料；備好對抗使用ATP所引起的心肌缺血的藥物：硝酸酯類藥物(硝酸甘油、硝普鈉)；除顫儀、臨時(shí)起搏器、主動脈球囊反搏裝置等PCI搶救用物處于備用狀態(tài)。

2.1.2 藥物配制及使用方法 (1)冠脈給藥：ATP 1支(20 mg/2 mL)加18 mL 0.9%氯化鈉，配制完成后抽取1 mL加99 mL 0.9%氯化鈉。左冠狀動脈劑量為40～120 μg、右冠狀動脈劑量為20～60 μg。給藥時(shí)關(guān)閉壓力通道，采用彈丸式給藥方式迅速給藥，再迅速給予3～5 mL生理鹽水沖管后打開壓力通道3 s，排除干擾后開始記錄。給藥約10 s達(dá)到峰值，20 s作用消失，右冠狀動脈直接給藥易引起房室傳導(dǎo)阻滯，此時(shí)嚴(yán)密細(xì)致觀察FFR值變化，恢復(fù)基線水平后停止記錄。(2)靜脈給藥：ATP(100 mg)加0.9%氯化鈉(90 mL)，抽取50 mL安置于高流量輸液泵，以140～180 μg/kg/min泵入3～6 min，觀察主動脈壓、心電的變化和病人的不適反應(yīng)。ATP藥物在給藥30～60 s開始起效，主動脈壓開始升高，隨之下降20%～30%，F(xiàn)FR數(shù)值下降，直至到最低，不再下降時(shí)停止記錄，F(xiàn)FR確認(rèn)無疑方可撤回壓力導(dǎo)絲。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 操作方法 按常規(guī)操作方法應(yīng)用壓力導(dǎo)絲技術(shù)測定FFR。護(hù)理配合關(guān)鍵是三步?！?”法，即動脈生理檢測儀系統(tǒng)同步化后，第一步進(jìn)行主動脈壓與檢測儀同步?！?”；第二步行有創(chuàng)動脈血壓傳感器與大氣相通，通過壓力導(dǎo)絲體外?！?”；第三步將壓力導(dǎo)絲沿指引導(dǎo)管送至冠狀動脈開口處，行壓力?！?”。然后進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管和經(jīng)壓力導(dǎo)絲測定壓力的平衡，平衡時(shí)間為5～10 s，確保兩條壓力曲線完全或幾乎完全彌合。酌情冠脈內(nèi)給予硝酸甘油100～200 μg，充分?jǐn)U張冠狀動脈，用指引導(dǎo)管測量主動脈根部或冠狀動脈開口處壓力，然后經(jīng)指引導(dǎo)管將0.014 英寸壓力導(dǎo)絲送入靶血管，使壓力導(dǎo)絲傳感器位于病變血管遠(yuǎn)端3 cm處，記錄靜息狀態(tài)下給藥前的Pd、Pa和Pd/Pa；向冠狀動脈內(nèi)注入ATP或者經(jīng)外周靜脈持續(xù)泵入ATP，使冠狀動脈血管充分?jǐn)U張，用壓力導(dǎo)絲記錄病變遠(yuǎn)端壓力。然后連續(xù)監(jiān)測FFR值，取代表冠狀動脈最大穩(wěn)定充血狀態(tài)的最低值作為FFR值，繼續(xù)泵入30 s后停止泵入ATP。若需重復(fù)測量，必須待FFR值恢復(fù)靜息水平后3 min 再開始操作。

2.2.2 應(yīng)用ATP藥物的安全護(hù)理措施

2.2.2.1 靜脈通道的管理 選擇18G留置針在手術(shù)對側(cè)上肢粗、直、彈性好的血管，首選肘正中靜脈給藥，不與其它藥物共用一條靜脈通道。選擇冠狀動脈造影所用的動脈測壓管替代普通靜脈延長管，以保證準(zhǔn)確的藥物濃度及流速，從而達(dá)到冠狀動脈最大充血相的誘發(fā)，得到準(zhǔn)確的FFR數(shù)值。將抽取ATP藥液的50 mL注射器連接動脈測壓管，與靜脈留置針直接連接，安置于高流量輸液泵，確保靜脈通路暢通有效后方可給藥，給藥速度(mL/h)=體重×8.4。ATP代謝速度快，要求快速靜脈泵入，不能通過提高藥物濃度，降低泵入速度[6]。如果沒有達(dá)到最大充血狀態(tài)會高估FFR，低估狹窄的嚴(yán)重性，使一些需要處理的病變錯過治療時(shí)機(jī)，可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果。本組352例病例術(shù)中使用ATP均由兩名護(hù)士核對配制，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，每5 s一次報(bào)告時(shí)間及ATP泵入量，實(shí)時(shí)向術(shù)者報(bào)告相關(guān)數(shù)據(jù)，保證FFR值的準(zhǔn)確性，確保泵入通暢、連續(xù)，及時(shí)更換藥液。

2.2.2.2 心理護(hù)理 患者處于清醒狀態(tài)下接受FFR測定術(shù)，術(shù)中護(hù)士在不影響手術(shù)前提下積極疏導(dǎo)患者，消除其恐懼、猶豫、茫然感，以通俗易懂的語言解釋手術(shù)環(huán)節(jié)，使其積極配合，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。尤其靜脈給予ATP時(shí)，要密切觀察藥物不良反應(yīng)及聆聽患者主訴。告知藥物不良反應(yīng)，如憋氣、心悸、出汗、面部發(fā)熱、類似冠心病發(fā)作的胸痛等癥狀會在5 min內(nèi)消失，減輕患者緊張情緒。

2.2.2.3 積極配合醫(yī)生處理不良反應(yīng) 幫助術(shù)中嘔吐患者頭偏向手術(shù)側(cè)的對側(cè)，防止誤吸嘔吐物導(dǎo)致窒息和嘔吐物污染手術(shù)區(qū)域，及時(shí)清理分泌物，給予20～30 mL溫開水漱口，增加其舒適感。本組5例患者發(fā)生迷走神經(jīng)反射，臨床表現(xiàn)為面色蒼白、大汗、惡心、嘔吐、頭暈，心率迅速下降至60 bpm，術(shù)者立即停藥及停止手術(shù)操作，觀察30 s，癥狀未緩解，護(hù)士即刻遵醫(yī)囑靜脈注射阿托品0.5 mg，加大吸氧流量，通過對癥處理后癥狀緩解，繼續(xù)手術(shù)。本組2例患者開始靜脈泵入ATP 55～70 s后訴胸悶、呼吸困難，繼而出現(xiàn)嚴(yán)重AVB，立即遵醫(yī)囑靜脈推注阿托品0.5 mg及多巴胺2 mg后，靜脈泵入多巴胺5 μg/kg/min；然后配合醫(yī)師置入臨時(shí)起搏器。觀察5 min 后患者臨床癥狀緩解，順利完成FFR測定和支架植入。

3 討論

3.1 FFR能準(zhǔn)確識別與引起心肌缺血相關(guān)的有功能意義的狹窄病變，更好提供血管壁的信息 FFR為冠狀動脈臨界病變治療方案的選擇具有重要的指導(dǎo)意義。其優(yōu)點(diǎn)是快捷、重復(fù)性好、操作相對簡單，不受血流動力學(xué)的影響，但存在操作風(fēng)險(xiǎn)和出現(xiàn)并發(fā)癥，尤其在使用ATP過程中會出現(xiàn)不同程度的藥物不良反應(yīng)。ATP在體內(nèi)快速降解為二磷酸腺苷、單磷酸腺苷和腺苷，最終發(fā)揮作用的是腺苷，直接作用于心肌, 參與心肌代謝, 起到擴(kuò)張冠狀血管、增加血流量的目的, 是一種強(qiáng)力的擴(kuò)張劑，幾乎所有的患者在獲得持續(xù)的最大充血相的同時(shí)可引起心率增加和血壓下降10%～20%[7]，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。

3.2 ATP在體內(nèi)的作用 ATP本身具有迷走神經(jīng)樣作用，抑制交感神經(jīng)興奮，延長房室結(jié)的不應(yīng)期，減慢傳導(dǎo)，使竇房結(jié)自律性下降、振幅降低、傳導(dǎo)速度減慢、有效不應(yīng)期延長，甚至?xí)簳r(shí)缺乏興奮性，故易出現(xiàn)竇性停搏、AVB、心臟停搏等心律失常[8]。ATP還會產(chǎn)生心臟以外的副作用，擴(kuò)張血管引起面部潮紅，頸動脈化學(xué)感受器激活和短暫支氣管收縮引起呼吸困難和胸部壓迫感，腺苷作用于胸部的疼痛受體而引起類似心絞痛的胸痛[9]。但因人體內(nèi)腺苷半衰期估計(jì)在0.5～10 s左右，不良反應(yīng)消失迅速。因此，護(hù)士應(yīng)熟知ATP藥物性質(zhì)，具有敏銳的觀測能力和應(yīng)急處理能力。

綜上所述，在冠脈血流儲備分?jǐn)?shù)測定時(shí)使用ATP藥物誘發(fā)最大充血狀態(tài)過程中，護(hù)士充分的術(shù)前準(zhǔn)備，熟練掌握儀器連接及操作規(guī)范，術(shù)中嚴(yán)密觀察用藥反應(yīng)，及時(shí)、有效配合醫(yī)生處理緊急情況，細(xì)心觀察患者心理反應(yīng)并積極疏導(dǎo)，對于加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，提高手術(shù)的安全性將起到至關(guān)重要的作用。

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張?jiān)?1972-)，女，湖北，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長，研究方向：心血管介入護(hù)理

王英，E-mail：1804597972@qq.com

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1002-6975(2015)22-2101-03

2015-03-01)