鄧春艷，馬小芳，方志成，楊春霞

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 十堰442000)

一例妊娠期高血壓合并HELLP綜合征多器官功能衰竭的護(hù)理

鄧春艷，馬小芳，方志成，楊春霞

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 十堰442000)

HELLP綜合征；妊娠期高血壓；血漿置換

HELLP綜合征是以溶血(Hemolysis，H)、肝酶升高(Elevated liver enzymes，EL)和血小板減少(Lowplatelets，LP)為臨床表現(xiàn)的綜合征，是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其在妊娠中的發(fā)生率為0.5%～0.9%[1]，占重度妊高征的18.9%，圍產(chǎn)期病死率高達(dá)24%，30%發(fā)生于分娩后[2]。妊娠期高血壓產(chǎn)后并發(fā)HELLP綜合征合并多器官功能衰竭病情危重兇險(xiǎn)、診療救治難度大，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命。因此，對(duì)疾病早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療與合理護(hù)理至關(guān)重要。2015年1月，我科收治1例妊娠期高血壓產(chǎn)后并發(fā)HELLP綜合征合并多器官功能衰竭患者，經(jīng)及時(shí)診治和精心護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將該病例的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者女，27歲，因“孕37+周，發(fā)現(xiàn)血壓升高9 d，上腹痛1 h”于2015年1月26日以①孕37+周待產(chǎn)；②重度子癇前期；③腹痛待查收入院。入院后查凝血功能正常，肝功能天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)340 U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)436 U/L，乳酸脫氫酶(LDH)水平升高，總膽紅素(TBil)40.5 μmmol/L，血小板66×109g/L，尿液醬油色，蛋白++，隱血+++。急診以LOA破腹娩出一女活嬰，術(shù)后患者呼吸急促，血氧飽和度(SpO2)80%～90%，給予機(jī)械通氣、血漿置換、護(hù)肝退黃、護(hù)腎等綜合治療，病情穩(wěn)定。于1月29日出現(xiàn)幻聽幻視等神經(jīng)精神癥狀，頭顱MRI+DWI+SWI證實(shí)大腦顳葉、額葉、枕葉廣泛病變，顱內(nèi)小血管血管栓塞。眼底檢查示視乳頭水腫，視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞可能。反復(fù)查外周血細(xì)胞形態(tài)提示畸形紅細(xì)胞比例高達(dá)5%～6%，繼續(xù)血漿置換并甘露醇脫水、抗血小板、抗凝等治療，一周后好轉(zhuǎn)，神志由呈淺昏迷轉(zhuǎn)為嗜睡。1個(gè)月后，患者CT及化驗(yàn)檢查正常，生命體征穩(wěn)定，完全康復(fù)出院。

2 急救與護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者神志、瞳孔及生命體征的變化 專人看護(hù)于單間病房，吸氧，行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者神志、瞳孔及生命體征的變化。觀察患者的呼吸及膝反射，遵醫(yī)囑積極處理，對(duì)于產(chǎn)婦主訴癥狀(如惡心、嘔吐、眼花、頭暈、頭痛等)要引起重視[3]。準(zhǔn)確記錄24 h出入量及每小時(shí)尿量，觀察尿液的色和量及患者的水腫情況，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。

2.1.2 規(guī)范用藥，平穩(wěn)降壓 正確規(guī)范運(yùn)用降血壓的藥物，合理平穩(wěn)降壓，切忌降得過快或下降過緩。密切關(guān)注患者的血壓波動(dòng)情況，觀察藥物的反應(yīng)及不良反應(yīng)，注意用藥安全。HELLP綜合征患者解痙、降壓治療仍首選硫酸鎂[4]。由于硫酸鎂的治療劑量與中毒劑量接近，用藥時(shí)應(yīng)注意觀察患者的呼吸、尿量及膝腱反射是否存在，一旦發(fā)現(xiàn)硫酸鎂中毒前兆，需立即通知醫(yī)生給予葡萄糖酸鈣解毒。

2.1.3 穩(wěn)定情緒，做好術(shù)前準(zhǔn)備 患者因病情危急兇險(xiǎn)，關(guān)心胎兒安危，醫(yī)護(hù)人員要關(guān)心安撫患者，穩(wěn)定患者的情緒。安排年資高、經(jīng)驗(yàn)豐富、善于溝通的護(hù)士專人看護(hù)，不定時(shí)與患者進(jìn)行溝通交流，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 血功能的觀察與護(hù)理 HELLP綜合征患者有溶血和血小板低的表現(xiàn)，在產(chǎn)后1～2 d的血小板往往會(huì)將至最低[5-6]，動(dòng)態(tài)觀察血小板、血紅蛋白、血涂片、肝酶等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化。密切留意產(chǎn)婦的皮膚情況，注意查看是否有出血點(diǎn)，觀察切口是否有滲血及陰道出血量，觀察子宮的復(fù)舊情況。給患者做治療時(shí)，避免不必要的血管穿刺和在同一部位反復(fù)穿刺，采血后適當(dāng)延長按壓穿刺點(diǎn)的時(shí)間，防止針眼部位出血。

2.2.2 血液凈化的護(hù)理

2.2.2.1 血管通路的護(hù)理 在治療期間，每班交接置管深度，妥善固定血管通路，防止脫管。保持敷料清潔干燥，做血液凈化治療前，更換敷貼。告知患者避免置管側(cè)下肢過度蜷曲，勿觸摸管腔部位。每次治療結(jié)束后嚴(yán)格消毒接口處，用管腔容量的100%～120%的封管液對(duì)動(dòng)、靜脈管封管，應(yīng)用無菌敷料覆蓋，防止扭曲、污染、漏血。對(duì)穿刺部位有漏血者，及時(shí)調(diào)節(jié)抗凝方式及補(bǔ)充凝血因子等，延長壓迫止血時(shí)間。

2.2.2.2 血液凈化過程中的護(hù)理 做血漿置換前給予地塞米松5 mg靜脈注射，預(yù)防發(fā)生過敏反應(yīng)。血漿置換治療開始的泵速宜慢，觀察5min，循環(huán)穩(wěn)定，無不適后再以80～100ml/min正常速度運(yùn)行。根據(jù)病情及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，及時(shí)調(diào)節(jié)各流速。置換過程中密切患者神志、瞳孔及生命體征的變化及機(jī)器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況。由于患者病情變化，凝血機(jī)制異常，血液凈化過程中行無肝素血液凈化，治療前應(yīng)用肝素充分預(yù)沖，治療期間給予生理鹽水沖洗管路，1次/2 h[8]合理設(shè)置各參數(shù)的報(bào)警限，發(fā)生報(bào)警時(shí)迅速處理。

2.2.3 做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理 做好患者的三短九潔，為患者修剪指甲，避免搔抓皮膚，注意皮膚的清潔衛(wèi)生。不使用熱水和酒精擦洗。給予棉球口腔護(hù)理每天兩次，不剔牙，不用硬牙刷刷牙，口腔齒齦出血時(shí)可用冰鹽水漱口。冬季干燥，給予潤唇膏護(hù)唇，防止干裂引起出血。

2.2.4 關(guān)心安撫患者，做好心理護(hù)理 患者病情進(jìn)展迅速，神志多變，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒時(shí)家屬在旁邊陪伴鼓勵(lì)。醫(yī)護(hù)人員更要關(guān)心安撫患者，穩(wěn)定患者的情緒。定專人看護(hù)，在做各項(xiàng)操作治療時(shí)解釋目的及注意事項(xiàng)。在血漿置換和血液凈化治療時(shí)給患者聽喜歡的舒緩類音樂，穩(wěn)定情緒，減少患者躁動(dòng)所帶來的儀器報(bào)警次數(shù)。

2.2.5 加強(qiáng)患者的營養(yǎng)，做好飲食護(hù)理 在飲食方面，要為產(chǎn)婦提供高熱量、植物蛋白質(zhì)、低鹽、低脂、富含纖維素等清淡可口的食物，補(bǔ)充產(chǎn)婦營養(yǎng)，多進(jìn)食蔬菜，以免出現(xiàn)便秘。根據(jù)患者電解質(zhì)情況決定是否限制食鹽攝入量。

2.2.6 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 HELLP綜合征孕產(chǎn)婦可合并肺水腫、胎盤早剝、體腔積液、產(chǎn)后出血、DIC、腎衰竭、肝破裂等，多器官功能衰竭及DIC是HELLP綜合征所致最主要的死亡原因。護(hù)理患者時(shí)，要注意并發(fā)癥的觀察，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生處理。

3 小結(jié)

該例患者病情復(fù)雜、進(jìn)展迅速、多個(gè)器官受累，器官功能衰竭程度重，合并神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，經(jīng)過積極治療和精心護(hù)理，終于完全康復(fù)?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)主要是及時(shí)采取措施，終止患者妊娠，阻斷疾病進(jìn)展。盡早進(jìn)行血漿置換，改善患者的溶血癥狀；加強(qiáng)凝血功能監(jiān)測(cè)，及早給予抗血小板、抗凝治療，積極防治全身血管血栓栓塞及機(jī)體出血。密切關(guān)注患者的神志瞳孔及生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。關(guān)心安撫患者的情緒，取得良好的護(hù)患關(guān)系。加強(qiáng)患者的營養(yǎng)支持，做好感染的預(yù)防及心理護(hù)理，改善患者的預(yù)后。

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[4]王慧玲,任艷芳,楊 君.重度子癇前期合并HELLP綜合征18例臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南,2010,8(11):12-14.

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R473.71

D

1003—6350（2015）20—3111—02

2015-03-25)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.20.1132

湖北省人文社會(huì)科學(xué)研究（編號(hào)：14G271）

方志成。E-mail：13593751009@163.com