王振華 李軍 張立國(guó) 胡紅軍

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院胸瘤二科 新鄉(xiāng) 453000

吻合口瘺及吻合口狹窄是食管癌術(shù)后常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至危及患者生命，成為制約手術(shù)治療食管癌療效的瓶頸。食管胃?jìng)?cè)側(cè)吻合術(shù)由Orringer 于2000年首次報(bào)道［1］，目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用尚少。2014 -01—2015 -02，我科使用側(cè)側(cè)吻合術(shù)完成食管胃頸部吻合53例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組53例患者術(shù)前均經(jīng)胃鏡及病理檢查證實(shí)為食管癌。其中男36例，女17例;年齡46～72 歲，平均59 歲。其中胸上段食管癌22例、胸中段食管癌31例。手術(shù)徑路分為左開胸二切口37例，右開胸三切口6例，胸腔鏡10例。

1.2 手術(shù)方法 按腫瘤切除原則游離食管，清掃下肺韌帶、食管旁、肺門及隆突下淋巴結(jié)，清掃賁門-胃左淋巴結(jié)并自賁門處離斷食管胃，縫縮管胃。左頸部胸鎖乳突肌前緣下段斜切口，向兩側(cè)牽拉氣管及頸總動(dòng)脈，鈍性分離頸段食管。根據(jù)不同手術(shù)徑路將管胃經(jīng)食管床上提至頸部(高于鎖骨4 cm)。食管胃重疊約3 cm，于重疊最底端將食管纖維膜與胃漿膜縫合一針，食管胃重疊左右兩側(cè)胃漿膜與食管纖維膜各縫合兩針。剪刀剪開食管后壁(二分之一周徑)，于對(duì)應(yīng)高度在胃壁戳洞(長(zhǎng)度與食管二分之一周徑對(duì)應(yīng))，將食管后壁與胃造口處兩端各縫合一針固定線，中間采用對(duì)等分法間斷縫合食管后壁與胃造口上壁。向左右均勻牽拉兩側(cè)固定線，將直線切割閉合器丁槽置于食管腔，丁倉(cāng)置于胃內(nèi)，置入深度約2.5 cm，閉合器走向與食管走向平行，對(duì)攏閉合丁倉(cāng)、丁槽擊發(fā)并切割。取出閉合器并于最深處縫合一針消除隱患。將食管前壁離斷與管型胃前壁間斷縫合，管型胃頂端固定于吻合口上方的頸椎前筋膜，完成頸部食管胃?jìng)?cè)側(cè)吻合。

2 結(jié)果

本組術(shù)后病理分期:Ⅰ期7例，ⅡA 期13例，ⅡB 期22例，Ⅲ期11例。術(shù)后發(fā)生吻合口瘺2例(3.77%)，經(jīng)禁食水，局部換藥，胃腸內(nèi)及胃腸外營(yíng)養(yǎng)10 d 后愈合。出院前復(fù)查上消化道造影無(wú)吻合口狹窄病例。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，行上消化道造影及胃鏡檢查，吻合口直徑(1.40 ±0.02)cm，所有患者進(jìn)食順利。

3 討論

食管癌切除、食管胃頸部吻合作為食管癌手術(shù)最常用的手術(shù)方式已被大多數(shù)學(xué)者所接受，但其吻合口瘺的發(fā)生率高，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道可高達(dá)7%～15%［2］。盡管頸部吻合口瘺大多為非致命性，經(jīng)局部換藥、加強(qiáng)腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)很快都能愈合，但延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間、增加了患者及家人的痛苦，且吻合口狹窄與吻合口瘺有關(guān)。本病例組采用直線切割閉合器行側(cè)側(cè)吻合增加了吻合的機(jī)械強(qiáng)度，直線切割閉合器創(chuàng)傷小，對(duì)吻合口血運(yùn)影響小，有利于吻合口愈合。本組合口瘺2例，發(fā)生率僅3.77%，遠(yuǎn)低于其他吻合方法。

吻合口狹窄是食管癌術(shù)后最常見并發(fā)癥，發(fā)生率為15%～25%［3］，國(guó)外報(bào)道則高達(dá)58%［4］。主要原因與吻合口重建方式、吻合技術(shù)、吻合口瘺及吻合口瘢痕形成有關(guān)?；颊咧饕胁煌潭鹊耐萄世щy表現(xiàn)。確診吻合口狹窄者可進(jìn)行食管擴(kuò)張或支架置入，但部分患者擴(kuò)張效果欠佳需行多次擴(kuò)張。部分患者由于吻合口靠上從而限制了支架置入的應(yīng)用，或行再次手術(shù)治療將狹窄處切除，但再次手術(shù)治療比較困難［5］。國(guó)內(nèi)外胸外科醫(yī)生探索了不少食管胃吻合的方式并進(jìn)行了不斷改進(jìn)，如單層吻合與分層吻合、間斷縫合與連續(xù)縫合等。但吻合口瘺及吻合口狹窄的發(fā)生率仍無(wú)明顯降低。Orringer 應(yīng)用直線縫合器行食管胃頸部側(cè)側(cè)吻合能夠減少頸部吻合口瘺及狹窄。文獻(xiàn)報(bào)道［5］通過內(nèi)鏡檢查對(duì)比手工吻合與直線切割閉合器側(cè)側(cè)吻合術(shù)后吻合口發(fā)生率也得出相同結(jié)論。我科應(yīng)用直線切割閉合器行食管胃吻合口后壁側(cè)-側(cè)吻合，吻合口前壁間斷縫合完成食管胃頸部吻合，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，吻合可靠。

總之，食管胃吻合技術(shù)是食管癌手術(shù)成功的關(guān)鍵。直線切割閉合器行食管胃?jìng)?cè)側(cè)吻合術(shù)操作簡(jiǎn)便，能夠較好解決術(shù)后易出現(xiàn)的并發(fā)癥，提高食管癌治愈率及改善患者術(shù)后生存質(zhì)量。

［1］OrringerMB，MarshallB，IannettoniMD.Eliminating the cervical esophagogastric anastomotic leak with a side-to-side stapled anastomosis.J Thorac Cardiovasc Surg，2000，119:277 -288.

［2］郭石平，張弘廣，馬炎炎，等. 消化道吻合器頸部食管胃吻合治療食管癌346例臨床報(bào)告［J］. 中華腫瘤雜志，2007，29(2):151 - 153.

［3］馬永順，康惠濤，衛(wèi)功銓，等.“種植式”食管胃吻合術(shù)［J］.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2003，10(4):312 - 314.

［4］RazDJ，TdscoP，HerbellaFAM. Side - to - side stapld intra -thoracic sophagogastric anastomosis reduces the incidence of leaks and stenosis［J］.Diseasses of the Esophagus，2008，21:69 -72.

［5］智發(fā)朝，朱建新，梁濃亮.食管支架置入術(shù)治療食管賁門癌性狹窄及瘺63例［J］. 世界華人消化雜志，2000，12(8):58.