趙向南　劉建平　趙征河南鄧州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科　鄧州　474150

鈦網(wǎng)修補顱骨缺損128例臨床體會

趙向南劉建平趙征
河南鄧州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科鄧州474150

【摘要】目的探討數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)修補顱骨缺損的效果。方法對128例顱骨缺損患者，采用個體化塑形鈦網(wǎng)修補術(shù)治療，回顧分析患者的臨床資料。結(jié)果修復后的顱骨缺損形狀與原顱骨形狀基本相近，效果滿意。結(jié)論數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)修補顱骨缺損操作簡便，術(shù)后并發(fā)癥少，能明顯改善患者的預后及生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】計算機塑型;鈦網(wǎng);顱骨缺損;手術(shù)

2006－01—2014－12，我院共行計算機塑型鈦網(wǎng)修補顱骨缺損128例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組128例患者中，男86例，女42例;年齡16～69歲，平均46.06歲。顱骨缺損部位:雙側(cè)額顳頂部12例，雙側(cè)額部8例，單側(cè)額顳頂部18例，額顳部20例，顳頂部15例，枕頂部10例，額部13例，顳部14例，頂部12例，枕部6例。缺損面積: 14 cm×12 cm～5 cm×3 cm。缺損原因:顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后88例，顱骨凹陷性粉碎性骨折12例，高血壓腦出血、腦動脈瘤術(shù)后28例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1材料準備術(shù)前行螺旋CT頭部薄層平掃，利用計算機加工出的鈦網(wǎng)與患者顱骨缺損部位形態(tài)高度接近，并超出骨窗邊緣0.5～1.0 cm，以便鈦釘固定。將鈦網(wǎng)、自攻鈦螺釘及鏍刀高溫消毒。

1.2.2術(shù)前準備觀察顱骨缺損部位的壓力及術(shù)區(qū)有無感染、潰爛、皮膚缺損。行顱腦CT等檢查排除腦積水、顱內(nèi)感染等手術(shù)禁忌證。

1.2.3手術(shù)方法全麻，原手術(shù)切口，逐層切開頭皮。在帽狀腱膜或顳肌下仔細分離與硬腦膜的粘連，充分止血，硬腦膜破損時需嚴密縫合，并用EC耳腦膠粘合游離筋膜封堵。剝離骨窗周緣顯露骨皮質(zhì)。鈦網(wǎng)覆蓋在顱骨缺損部位，用鈦釘固定牢固，在皮下放置引流管，接負壓引流裝置，頭皮用無損傷縫線縫合。術(shù)后2～3 d酌情將引流管拔除，第7～9 d拆線。

2　結(jié)果

本組1例患者切口皮膚壞死，經(jīng)換藥、植皮愈合，其余患者愈合良好。未發(fā)生感染、腦脊液漏、硬膜外血腫等并發(fā)癥。隨訪6～12個月，鈦網(wǎng)塑形好，顱骨缺損修補處外形滿意。

3　討論

為了恢復顱腔生理密閉性，預防腦組織再次損傷，常需對顱腦術(shù)后顱骨缺損行修補手術(shù)，明顯以提高患側(cè)大腦皮質(zhì)區(qū)的腦血流量，促進神經(jīng)功能恢復，對改善患者病理、心理方面的影響有積極意義，鈦合金是較好的顱骨缺損修補材料［1－2］。

對單純凹陷性骨折患者實施塌陷骨片摘除術(shù)時，可同期完成修補術(shù)。若為開放性顱腦損傷所致顱骨缺損，應在傷口愈合3～6個月修補。如為開放傷口感染，宜在傷口愈合6個月后行修補手術(shù)。國內(nèi)文獻報道［3］，傷后2個月內(nèi)(早期)顱骨修補術(shù)患者的遠期生活質(zhì)量優(yōu)于3個月后(延期)修補的患者。延期顱骨缺損修補術(shù)時，因術(shù)區(qū)組織間緊密粘連、大量新生血管形成，致使分離皮瓣困難及出血較多，甚至發(fā)生“頭皮凹陷綜合征”［4］。本組有11例在術(shù)后3個月內(nèi)修補顱骨缺損，恢復滿意。因此，我們認為對去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損的患者，術(shù)后顱內(nèi)壓恢復正常，局部無感染、潰瘍、皮膚缺損、壞死等，CT或MRI檢查排除顱內(nèi)血腫、腦積水等情況，應早期修補顱骨。

為防止發(fā)生并發(fā)癥、提高手術(shù)效果，應注意以下幾點: (1)切口選擇:原則上利用原手術(shù)切口實施，以保證皮瓣充分血供，促進切口愈合。本組有2例患者，于顱骨缺損邊緣另取切口，導致皮瓣血供障礙、切口延遲愈合。為避免傷及腦組織，應從有顱骨處開始切開頭皮，如果原手術(shù)疤痕位于顱骨缺損區(qū)內(nèi)，盡量將其推拉到骨窗外再切皮。(2)分離皮瓣:自帽狀腱膜及顳肌淺筋膜處分離皮瓣，皮瓣應有一定的厚度。如分離皮瓣下出現(xiàn)黃色脂肪顆粒，則提示已切破帽狀腱膜。分離顳肌時硬腦膜或腦表面纖維組織層盡量保持完整。一旦出現(xiàn)腦脊液漏則立即嚴密縫合，修補困難可選用游離肌膜或骨膜覆蓋漏口，邊緣用生物膠粘貼固定。在顳部分離皮瓣時，為避免發(fā)生腦脊液漏及腦組織損傷，可將少量薄層顳肌組織留在纖維組織膜或硬腦膜上。分離皮瓣過程中，避免暴力牽扯頭皮，以防腦組織受到牽拉導致皮層血管與腦膜間粘連撕裂、出血。骨膜切開0.5～1.0 cm，骨窗周邊的骨質(zhì)無需修整。(3)止血:術(shù)區(qū)應嚴密止血，雙極電刀止血時，功率不宜過大，同時應避免反復電凝。對術(shù)區(qū)滲血，可采用壓迫、雙氧水沖洗、止血紗布貼敷措施止血。(4)放置鈦網(wǎng):鈦網(wǎng)周緣應緊貼顱骨放置于骨窗上，其邊緣應超出骨窗，并覆蓋在切開骨膜的骨皮質(zhì)上。(5)鈦釘固定:根據(jù)術(shù)前CT掃描的顱骨厚度，選擇放置鈦釘部位。當鈦釘尾部接觸鈦網(wǎng)后，立即停止旋轉(zhuǎn)，否則易破壞螺紋間骨質(zhì)，使鈦釘處于虛緊狀態(tài)。如出現(xiàn)上述情況，則更換鈦釘位置，還可以用碎骨屑混合EC耳腦膠填充釘孔，約10～15 min后再重新放置鈦釘。避免在顳骨鱗部處放置鈦釘，以防止鉆透骨質(zhì)引起顱內(nèi)出血，或釘尖鉆透硬腦膜損傷腦組織。(6)預防感染:嚴格無菌操作。術(shù)前常規(guī)預防性使用抗生素，手術(shù)時間＞4 h再追加使用一次。鄰近額竇區(qū)域的顱骨修補感染率高，術(shù)中應盡量避免打開額竇［5］。采用可吸收無菌縫線間斷縫合帽狀鍵膜與鈦網(wǎng)，預防帽狀鍵膜與鈦網(wǎng)之間形成積液。帽狀鍵膜與皮下組織使用可吸收無菌縫線間斷縫合。(7)負壓引流:在鈦網(wǎng)與頭皮間放置引流管，接負壓吸引裝置。以及時引流創(chuàng)面內(nèi)的滲液，使硬腦膜與修補材料緊貼、不留死腔，還可促使硬腦膜和皮瓣的肉芽組織透過鈦網(wǎng)上的小孔接觸、緊密粘合［6］。術(shù)后48～72 h可酌情將引流管拔除。

總之，我們體會到，術(shù)前認真準備、仔細設(shè)計，術(shù)中仔細操作，術(shù)后認真管理，利用計算機成型進行鈦網(wǎng)修補顱骨缺損，可完全做到修補滿意，無腦脊液漏、感染、皮膚壞死、皮下積液等并發(fā)癥，取得比較滿意的效果，適合基層醫(yī)院應用。

4　參考文獻

［1］王運杰.關(guān)于顱骨修補材料現(xiàn)狀的思考［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2010，26(2) : 581.

［2］錢忠心，孫偉，劉衛(wèi)東，等.顱骨修補前后腦血流變化的CT灌注評價［J］.臨床神經(jīng)外科雜志，2012，9(2) : 107.

［3］李谷，溫良，楊小鋒，等.早期顱骨9修補對顱腦創(chuàng)傷患者預后的影響［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2008，24(10) : 750.

［4］郝淑煜，趙衛(wèi)良，劉佰運，等.顱骨修補術(shù)后死亡一例［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2012，28(2) : 214.

［5］周強，夏錫偉，陸軍松，等.三維個體化定制EH復合人工骨修補顱骨缺損［J］.臨床神經(jīng)外科雜志，2012，9(5) : 278.

［6］吳曉紅，尹江柳，蔡文華.負壓球吸引預防顱骨修補術(shù)后皮下積血積液的研究［J］.實用預防醫(yī)學，2010，17(11) : 2258.

(收稿2015－03－12)

【中圖分類號】R651.1

【文獻標識碼】B

【文章編號】1077－8991(2015) 05－0015－02