李志民

河南西平縣人民醫(yī)院普外科 西平 463900

十二指腸的大部分位于腹膜后，損傷的發(fā)病率比胃低，約占整個腹部創(chuàng)傷的1.16%，50%以上發(fā)生在十二指腸的二、三段腹膜后位置［1］。故發(fā)生閉合性損傷時，因腸內(nèi)容物局限于腹膜后，腹部癥狀和體征較輕，容易被其他臟器損傷的癥狀所掩蓋，文獻報道［2］，十二指腸閉合性損傷術(shù)前確診率僅有30%，即便在術(shù)中，其漏診率也高達20%。一旦漏診，將極大增加其并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。因此，早期正確診斷和及時選擇相應(yīng)的手術(shù)方式，對提高治療效果至關(guān)重要。2010－06—2015－06，我們共手術(shù)治療14例閉合性十二指腸損傷患者，現(xiàn)對其臨床診治資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組14例患者中男8例，女6例;年齡16～65歲。致傷原因:鈍器打擊傷5例，擠壓傷4例。高處墜落傷2例，車禍傷1例，銳器傷1例。損傷部位:球部2例，降部5例，水平部7例。損傷類型:十二指腸腸壁單純挫傷(腸壁血腫)2例，十二指腸腸壁挫裂傷8例，十二指腸腸橫斷傷4例。傷后至手術(shù)時間:12～24 h 5例，25～36 h 9例。

1.2 診斷依據(jù) (1)腹部外傷史。(2)外傷后均出現(xiàn)持續(xù)性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐和體溫升高。(3)7例伴有腹膜炎體征。8例出現(xiàn)休克表現(xiàn)。(4)CT檢查5例顯示腹膜后及右腎前間隙有氣泡。(5)診斷性腹腔穿刺2例抽出膽汁樣液體。(6)剖腹探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸損傷的部位和損傷類型。

1.3 治療方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備:抗感染、抗休克、制酸、輸血。留置胃管進行持續(xù)胃腸減壓。(2)根據(jù)損傷的類型，采取相應(yīng)的手術(shù)方式:①漿膜切開血腫清除術(shù):本組2例。對十二指腸腸壁內(nèi)血腫可行切開血腫清除凝血塊，修補腸壁。②單純修補術(shù):適用于十二指腸破裂口較小、邊緣整齊、血供良好且無張力的患者。切開十二指腸外側(cè)腹膜將其充分游離后，用3－0薇喬線間斷全層縫閉裂口、漿肌層包埋并將大網(wǎng)膜覆蓋其上，本組2例。③十二指腸空腸Roux－en－Y吻合術(shù):適用于裂口較大、局部組織嚴(yán)重挫傷不宜修補的降部及水平部破裂傷患者。充分游離受傷腸段，行裂口與空腸Roux－en－Y吻合術(shù)，本組4例。若裂口位于十二指腸水平部，可將受傷腸段切除，縫閉兩個斷端后行十二指腸空腸惻惻吻合術(shù)，本組3例。④十二指腸憩室化手術(shù):適用于十二指腸、胰腺嚴(yán)重?fù)p傷的患者。修補裂口、胃竇切除、十二指腸殘端造口引流和畢Ⅱ式胃空腸吻合術(shù)，本組2例。⑤胰十二指腸切除術(shù)，本組1例。適用于十二指腸和胰頭部廣泛損傷的患者。(3)無論采取何種手術(shù)方式，必須根據(jù)具體術(shù)式對十二指腸進行有效減壓措施，并在修補處和吻合口附近放置雙腔引流管。術(shù)中我們均留置高位空腸營養(yǎng)管。(4)術(shù)后處理:①持續(xù)負(fù)壓引流胃管、十二指腸殘端造口引流管和腹腔引流管。②應(yīng)用生長抑素和質(zhì)子泵抑制劑抑制消化液分泌。③繼續(xù)抗感染、抗休克治療。④盡早由腸外營養(yǎng)支持過渡到經(jīng)空腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

2 結(jié)果

本組術(shù)前確診5例，術(shù)中確診9例。術(shù)后死亡3例，分別為多臟器功能衰竭1例、腹腔大出血1例和急性肺栓塞1例。治愈11例中術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥4例，包括十二指腸瘺2例、腹腔膿腫1例和切口全層裂開1例。均經(jīng)對癥處理后痊愈，康復(fù)出院。

3 討論

十二指腸損傷是一種嚴(yán)重的腹內(nèi)臟器損傷，因誤診、漏診率較高而常被延誤治療，病死率高達10% ～24%［3］。為此，在患者病情許可的前提下，通過詢問病史、體格檢查及輔助檢查［4］給予早期正確的診斷、及時選擇相應(yīng)的手術(shù)方式并加強圍手術(shù)期的管理，以提高治療效果。

3.1 早期診斷 (1)病史詢問和體格檢查:詳細(xì)詢問受傷時間、外力性質(zhì)(撞擊、擠壓、墜落或銳器刺傷)、受傷部位及傷后的癥狀，并進行全面細(xì)致體檢。若出現(xiàn)傷后嘔血版伴腹脹，腹痛想腰背部放射，腹膜炎體征進行性加劇應(yīng)考慮十二指腸損傷的可能。(2)輔助檢查:CT檢查是閉合性十二指腸損傷的重要輔助檢查手段。其表現(xiàn)為十二指腸腸壁增厚、斷裂、強化影消失，腹膜后及右腎前間隙有氣泡、積液，右腎周模糊陰影。胃管注入泛影葡胺，可見外溢。必要時可重復(fù)進行CT檢查，以提高十二指腸損傷的診斷率。(3)術(shù)中探查:術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹膜后瘀血、膽汁和氣體，是診斷十二指腸損傷的標(biāo)志［5］。也可以通過胃管注入亞甲藍或骨碳粉，根據(jù)是否漏出來判斷十二指腸是否存在裂口及其部位。

3.2 治療原則 (1)早期手術(shù):十二指腸破裂后，大量消化液進入腹膜后或腹腔，對周圍的組織和器官人體具有造成很大損害，甚至危及患者生命，因此，一旦擬診，應(yīng)早期給予手術(shù)治療。(2)術(shù)式選擇:應(yīng)根據(jù)術(shù)中探查所見，個體化選擇血腫清除術(shù)、切開血腫清除凝血塊清除術(shù)、單純修補術(shù)、十二指腸空腸Roux－en－Y吻合術(shù)、十二指腸空腸惻惻吻合術(shù)、十二指腸憩室化手術(shù)及胰十二指腸切除術(shù)。不管采取何種術(shù)式，必須對十二指腸進行有效減壓，并留置高位空腸營養(yǎng)管術(shù)后早期行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。(3)術(shù)后處理:術(shù)后綜合治療是患者順利恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)。保持各種引流管道的通暢，生長抑素、質(zhì)子泵抑制劑和抗生素的使用，均有助于提高手術(shù)成功率。

［1］ 陳孝平，汪建平.外科學(xué)［M］.8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:340.

［2］ 余輝.閉合性十二指腸破裂誤漏診6例分析［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11(16):40 －41.

［3］ 湯月良.閉合性十二指腸損傷42例臨床診治體會［J］.中國民族民間醫(yī)藥雜志，2010，19(9):145－146.

［4］ 石瑩.多發(fā)傷合并十二指腸損傷14例診斷與治療體會［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2012，21(11):1 057 －1 058.

［5］ 朱長舉，姚國華，王萬鵬，等.十二指腸損傷的早期診斷與及治療［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2014，35(7):78.