沈 軍，徐善水，邵雪非，江曉春，毛 捷，方新運

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院 神經(jīng)外科，安徽 蕪湖 241001)

外側(cè)裂區(qū)腫瘤是按照解剖劃分的一類腫瘤，由于外側(cè)裂區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，毗鄰重要血管和功能區(qū)，患者術(shù)后并發(fā)癥較多［1-2］。單純外側(cè)裂腦膜瘤非常罕見，我們所指的外側(cè)裂區(qū)腦膜瘤是指腫瘤主體位于外側(cè)裂內(nèi)，同其他部位腦膜瘤手術(shù)相比，此區(qū)域腫瘤容易引起神經(jīng)功能障礙以及術(shù)后水腫加重，嚴重者需再次手術(shù)減壓甚至可導(dǎo)致死亡?；仡櫺苑治?010年6月～2013年12月我院經(jīng)顯微手術(shù)切除外側(cè)裂區(qū)腦膜瘤21例患者的臨床資料，術(shù)后出現(xiàn)水腫7例，水腫較術(shù)前加重5例，再次手術(shù)減壓2例，短暫性語言功能障礙3例，一側(cè)肢體肌力下降3例，癲癇發(fā)作1例、肺炎1例，梗死1例。隨訪3～37個月，平均(14±9.05)個月，所有患者無腫瘤復(fù)發(fā)?，F(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男性6例，女性15例，年齡22～78歲，平均 (55.14±15.67)歲，65 歲以上患者9例。病程1個月～4年，平均(15.81±13.49)月。

1.2 臨床表現(xiàn) 頭痛8例、頭暈5例、惡心、嘔吐3例、記憶力減退2例、癲癇發(fā)作4例、對側(cè)肢體輕癱3例、不完全性失語2例。術(shù)前合并高血壓3例，糖尿病1例，慢性支氣管炎1例。

1.3 影像學(xué)檢查 所有患者術(shù)前均行CT及MRI檢查，腫瘤位于優(yōu)勢半球12例，CT呈等密度8例，稍低密度4例，稍高密度9例，T1、T2像均接近等信號，增強掃描后明顯均勻一致強化，腫瘤最大直徑3.2～6.7 cm、平均(4.70 ±1.01)cm，鈣化 3 例、囊性變1例。術(shù)前水腫程度分級:嚴重水腫3例，中度水腫6例，無水腫12例。行MRA檢查4例、CTA檢查6例。

1.4 手術(shù)治療 所有患者均在全身麻醉下顯微切除腫瘤，擴大翼點入路15例，額顳部問號型切口入路6例，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查做適當大小的骨窗，如術(shù)前水腫明顯或硬腦膜張力較高，給予甘露醇250 mL靜滴，壓力有所下降后剪開硬膜，術(shù)中需明確腫瘤與硬膜關(guān)系，如基底明確位于硬膜，給予仔細分離，如無基底，則直接分離尋找腫瘤供血動脈，給予電凝切斷以減少血供，腫瘤的供血動脈有時不止一支，需鏡下仔細確認。外側(cè)裂區(qū)靜脈系統(tǒng)豐富，受腫瘤長期壓迫后與腫瘤粘連緊密，需鏡下仔細分離辨認，不可直接電凝切斷。腫瘤巨大無法完整切除時應(yīng)在包膜內(nèi)分塊切除，之后再分離切除腫瘤包膜。術(shù)后仔細止血，嚴密縫合硬腦膜，術(shù)前水腫明顯者游離顳肌筋膜給予擴大縫合硬膜。

2 結(jié)果

根據(jù)Simpson腫瘤切除程度分級，本組病例Ⅰ級2例(9.5%)，Ⅱ級 15 例(71.4%)，Ⅲ級 4 例(19.1%)。術(shù)后病理分型:內(nèi)皮型腦膜瘤12例，纖維型腦膜瘤5例，血管型腦膜瘤3例，砂粒型腦膜瘤l例。術(shù)后并發(fā)癥:術(shù)前無水腫12例中術(shù)后出現(xiàn)不同程度水腫7例，術(shù)前水腫9例中有5例水腫較術(shù)前加重，其中再次手術(shù)減壓2例;術(shù)區(qū)滲血1例;短暫性語言功能障礙3例;一側(cè)肢體肌力下降3例;癲癇發(fā)作1例;肺炎1例;梗死1例，所有并發(fā)癥除1例一側(cè)肢體肌力下降及1例癲癇外，其他患者均經(jīng)治療恢復(fù)后出院，隨訪過程中癲癇患者再次發(fā)作2次，1例肢體肌力下降患者肌力恢復(fù)至4級。隨訪3～37個月，平均(14±9.05)個月，腫瘤未見復(fù)發(fā)，術(shù)后KPS評分:100分15例，90分4例，80分1例，60分1例。

3 討論

單純外側(cè)裂腦膜瘤非常罕見，目前國內(nèi)外文獻報道較少，是指腦膜瘤位于側(cè)裂區(qū)內(nèi)，為腦內(nèi)腫瘤，且無明顯基底，腫瘤好發(fā)于兒童及青少年，且多為非典型腦膜瘤［3－4］，本組單純外側(cè)裂腦膜瘤2例，均為老年女性患者。外側(cè)裂區(qū)腦膜瘤與單純外側(cè)裂腦膜瘤有很多相似之處:①腫瘤均與外側(cè)裂血管包繞緊密，多為大腦中動脈供血;②腫瘤在影像學(xué)上表現(xiàn)類似，在CT上呈等或稍高密度，在MRI上T1、T2均接近等信號，增強后明顯均勻一致強化，術(shù)前可根據(jù)影像學(xué)診斷;③術(shù)后均容易出現(xiàn)水腫或水腫加重，語言功能障礙、肢體活動障礙等較嚴重并發(fā)癥;④臨床表現(xiàn)主要以頭痛等顱內(nèi)壓增高的癥狀以及癲癇發(fā)作而就診。但單純外側(cè)裂腦膜瘤術(shù)前很難判斷其有無基底，只能依靠術(shù)中診斷［5－6］，因此將其歸為外側(cè)裂區(qū)腦膜瘤一并分析，有利于提高警惕，做好充分術(shù)前準備，防止術(shù)后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

詳細的術(shù)前影像學(xué)檢查有利于手術(shù)切口的設(shè)計、術(shù)中操作、減少術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)前應(yīng)常規(guī)行頭顱CT及MRI檢查。①CT可顯示腫瘤有無鈣化，腫瘤周圍骨質(zhì)增生與破壞情況;②根據(jù)MRI可現(xiàn)協(xié)助判斷腫瘤的血供及質(zhì)地軟硬情況，T1增強掃描明顯強化提示腫瘤血供豐富，T2像信號腫瘤信號越高，提示腫瘤質(zhì)地較軟［7－8］。在T2像還可以進行腫瘤的水腫程度測量并分級，有利于術(shù)前評估及術(shù)后早期控制水腫。目前研究顯示腦膜瘤術(shù)前水腫程度與患者預(yù)后直接相關(guān)，已作為影響患者預(yù)后的高危因素，因此，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均應(yīng)注意防治水腫，目前廣泛應(yīng)用于腦膜瘤術(shù)前水腫程度測量及分級有兩種，一種是根據(jù)T2像水腫最大直徑與腫瘤最大直徑之比，另一種是根據(jù)T2像上測量水腫與腫瘤的體積而計算后進行分級［9－10］，本組病例采用第一種測量方法，相對簡單實用。③CTA及MRA、DSA能明確腦膜瘤與周圍血管關(guān)系以及腫瘤的供血動脈，可輔助栓塞治療減少腫瘤血供，但由于DSA栓塞并發(fā)癥較多，廣泛應(yīng)用于腦膜瘤術(shù)前檢查及輔助治療仍有爭議［11－12］。

外側(cè)裂腦膜瘤的手術(shù)入路要根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查提供的信息，如腫瘤的大小、方向、血供以及術(shù)前腫瘤的水腫程度來決定，最常見的手術(shù)入路有翼點入路、擴大翼點入路、額顳頂部問號型切口入路等。本組病例均采用擴大翼點入路或額顳部開顱顯微切除腫瘤，體會如下:①皮瓣設(shè)計相對較大，以防患者水腫加重再次手術(shù)減壓，術(shù)前結(jié)合腫瘤部位及水腫情況選擇適當大小的骨窗。②如腫瘤術(shù)前水腫明顯，或硬膜張力較高，給予甘露醇靜滴待壓力下降后再剪開硬膜，剪開硬膜后如腫瘤有明顯基底，首先處理腫瘤基底部，將基底部與硬腦膜粘連的地方邊燒灼邊分離。③外側(cè)裂區(qū)腦膜瘤大多由大腦中動脈及其分支供血，腫瘤與血管粘連緊密，術(shù)中強行分離或分離不當容易出現(xiàn)出血、梗死、失語及神經(jīng)功能障礙等嚴重并發(fā)癥［6］。本組3例腫瘤與大腦中動脈粘連緊密，一例出現(xiàn)暫時性失語，一例出現(xiàn)術(shù)后梗死。如腫瘤包繞血管難以分離，可殘留少許包膜于血管壁，對殘留的包膜不能盲目應(yīng)用電凝燒灼，以免引起血管痙攣［13］。外側(cè)裂區(qū)靜脈系統(tǒng)豐富，受腫瘤長期壓迫后與腫瘤粘連緊密，需鏡下仔細分離辨認，不可誤認為腫瘤引流靜脈而直接切斷，否則術(shù)后容易出現(xiàn)水腫加重。④術(shù)中腫瘤較大給予分塊切除，勿追求完整切除而過度牽拉腦組織及血管。⑤術(shù)前腫瘤水腫明顯或術(shù)中損傷血管，硬膜給予擴大修補縫合，必要時給予去骨瓣減壓，以免術(shù)后因水腫而再次手術(shù)減壓［6］。外側(cè)裂區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，動靜脈系統(tǒng)豐富，且變異較多，盡管國內(nèi)外學(xué)者對外側(cè)裂區(qū)做了大量解剖研究，但仍有很多解剖結(jié)構(gòu)及其功能不得而知，此區(qū)域腫瘤手術(shù)后并發(fā)癥較多，術(shù)前應(yīng)引起足夠重視［14－15］。①本組病例65歲以上患者9例，其術(shù)后并發(fā)癥明顯高于年輕患者，本組水腫加重而再次手術(shù)減壓2例，均為65周歲以上老齡患者;②術(shù)前伴發(fā)如慢性支氣管炎以及糖尿病等疾病，術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，這與Schul DB等［9］報道的結(jié)論符合，但由于本組樣本量較小，差異并無統(tǒng)計學(xué)意義;③當腫瘤位于優(yōu)勢半球時，其術(shù)后并發(fā)癥明顯高于非優(yōu)勢半球，本組3例短暫性語言功能障礙及1例術(shù)后出現(xiàn)肢體肌力下降患者，腫瘤均位于優(yōu)勢半球;④腫瘤術(shù)前水腫中、重度者，其術(shù)后并發(fā)癥明顯多于術(shù)前無水腫患者，且容易水腫加重，甚至再次手術(shù)減壓。

外側(cè)裂區(qū)腦膜瘤手術(shù)切除較容易，但術(shù)后并發(fā)癥較多，容易出現(xiàn)水腫加重，嚴重者需再次手術(shù)減壓，甚至出現(xiàn)死亡。充分做好術(shù)前準備及選擇適當?shù)氖中g(shù)入路尤其重要，術(shù)中應(yīng)盡可能避免干擾外側(cè)裂區(qū)血管，仔細辨認腫瘤供血動脈及引流靜脈，腫瘤較大時給予分塊切除，避免完整切除而過度牽拉腦組織使水腫加重，術(shù)后早期注意防治水腫。

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