王昌明，汪麗燕*，梁志清，白紀紅

（桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院，廣西桂林541001）

地方醫(yī)學院校過渡期“三明治”教學模式的構(gòu)建及應用

王昌明，汪麗燕*，梁志清，白紀紅

（桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院，廣西桂林541001）

探討過渡期“三明治”教學模式在地方院校醫(yī)學教育中的構(gòu)建原則和實施方法，同時總結(jié)經(jīng)驗，分析應用過程中存在的問題及相應的解決方案，為過渡期“三明治”教學模式在醫(yī)學教育中的應用奠定基礎(chǔ)。

醫(yī)學院校；過渡期；“三明治”教學模式*

“三明治”教學（Sandwich教學）最早產(chǎn)生于英國，采用“理論-實踐-理論”或“實踐-理論-實踐”的方式進行，因形式上很像三明治而得名［1］。在高等醫(yī)學教育過程中，提高臨床實踐能力是決定人才培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵，如何深化醫(yī)學實踐教學改革，提高醫(yī)學生臨床綜合技能已經(jīng)成為臨床教學改革的熱點。而“三明治”教學模式正是立足職業(yè)教育目標，以培養(yǎng)學生的職業(yè)能力，即適應社會需要的實踐創(chuàng)新綜合能力為核心。因此，本研究結(jié)合地方醫(yī)學院校的實際情況，提出過渡期“三明治”教學模式的新概念，取得了一定的經(jīng)驗和效果，現(xiàn)報道如下。

1　我校醫(yī)學生“三明治”教學模式人才培養(yǎng)計劃框架結(jié)構(gòu)及原則

1.1基礎(chǔ)理論教學不能削弱

教育部對本科教育提出的要求是“寬口徑，厚基礎(chǔ)”，加強基礎(chǔ)理論知識的積累對地方院校學生而言是非常重要的。因此，整體的培養(yǎng)計劃中，公共基礎(chǔ)課、專業(yè)基礎(chǔ)課以及單門課程的理論與實踐課時的比例并未大幅度改變，而是在課程的安排上進行調(diào)整，以優(yōu)化理論與實踐的結(jié)構(gòu)。

1.2在醫(yī)學專業(yè)“4+1”背景下實施過渡期“三明治”教學模式

目前我國醫(yī)學院校臨床醫(yī)學專業(yè)普遍采用的是“4+1”培養(yǎng)模式，即4年的基礎(chǔ)理論學習加1年的臨床實習。雖然目前國內(nèi)一些院校已經(jīng)進行了“三明治”教學模式的探索，但是并不具備將醫(yī)學教育整體模式調(diào)整為“理論-實踐-理論”形式的條件。因此為了更好地發(fā)揮“三明治”教學模式的優(yōu)勢，我們進行過渡期“三明治”教學模式的探索，針對課程進行理論與實踐的調(diào)整，進而與后期1年的臨床實習有效銜接，形成完整的實踐系統(tǒng)。

1.3實踐性教學環(huán)節(jié)要注重效果

形成完整的實踐體系，保證實踐效果。實踐性教學環(huán)節(jié)包括基本技能操作環(huán)節(jié)、疑難病例分析環(huán)節(jié)、課前臨床預習環(huán)節(jié)、課間見習環(huán)節(jié)、課后臨床溫習環(huán)節(jié)、臨床實習環(huán)節(jié)等，使學生由淺入深、步步遞進地完成系統(tǒng)的實踐教學。通過臨床實習（認識實習→專業(yè)實習→綜合實習）、技能（基本操作技能→綜合診治技能）兩大實踐模塊，使學生從掌握基本的理論知識到熟練的臨床技能、系統(tǒng)的臨床思維。

2　“三明治”教學模式的實施方法

2.1實驗對象的確定及帶教導師的選拔與培訓

選取我校2012級臨床醫(yī)學（全科醫(yī)學方向）專業(yè)學生作為實驗組，2011級臨床醫(yī)學（全科醫(yī)學方向）專業(yè)學生作為對照組。采用導師制可以有效保障和促進“三明治”教學模式的實施和應用效果，帶教導師的遴選是其中的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)我院帶教導師遴選的要求及標準［2］確定導師。依據(jù)雙向選擇的原則，實驗組學生每人或者每兩人一名導師，集中進行相關(guān)培訓，明確帶教導師職責，要求導師從理論學習、臨床實踐、科學研究到生活都給予學生充分的指導與幫助，并使每位帶教導師理解“三明治”教學模式，按照相關(guān)培養(yǎng)計劃及要求配合整體教學過程。

2.2構(gòu)建“三明治”教學模式，強化實踐環(huán)節(jié)的系統(tǒng)性設計

實行“1周實踐-1周理論-1周實踐”的“三明治”教學模式，此處的1周并不僅僅局限于1周的7天，而是以教學內(nèi)容為模塊，以系統(tǒng)為基本單位，安排“實踐+理論+實踐”的教學過程。緊密結(jié)合附屬醫(yī)院實際情況，與各相關(guān)科室共同討論，制訂具體的理論、實踐教學計劃，共同監(jiān)督執(zhí)行。

以《內(nèi)科學》教材第二章呼吸系統(tǒng)疾病為例，傳統(tǒng)教學模式中理論課內(nèi)容如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病，下一次的見習課就會安排慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病的相關(guān)病例，并到相關(guān)科室進行臨床見習，至此這一章的教學內(nèi)容就算完成，可以進入新的章節(jié)。但在“三明治”教學模式下，中間階段的“理論階段”主要以課內(nèi)“三明治”教學方法［3］結(jié)合疑難病例分析對呼吸系統(tǒng)疾病進行詳細講解，再利用前后兩個“實踐階段”進行課前臨床預習環(huán)節(jié)、課間見習環(huán)節(jié)和課后臨床溫習環(huán)節(jié)，重溫和深化相關(guān)理論知識。在實踐環(huán)節(jié)中，除了授課教師集中帶教以外，還有各位帶教導師的個體化帶教，從而實現(xiàn)學生由認識實習到專業(yè)實習的逐步過渡，并逐步培養(yǎng)學生系統(tǒng)的臨床技能和臨床思維。“實踐階段”設計如下。

2.2.1課前臨床預習環(huán)節(jié)以帶教導師個體化帶教為主，利用“1周理論”之前的“1周實踐”環(huán)節(jié)的少部分時間進行。針對全科醫(yī)學專業(yè)學生的培養(yǎng)方案和教學大綱，理論課內(nèi)容主要包括慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺部感染性疾病、肺結(jié)核和呼吸衰竭等。在學生進入本章內(nèi)容學習之前，向每位學生及帶教導師下發(fā)臨床預習提綱，問題如下：（1）呼吸系統(tǒng)解剖生理、主要功能；（2）危害人民健康和生命的呼吸系統(tǒng)常見病和多發(fā)??；（3）呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀和體征；（4）常用輔助檢查；（5）呼吸系統(tǒng)疾病的常用治療方法及臨床藥物。學生利用此環(huán)節(jié)基本了解了呼吸系統(tǒng)疾病的基本常識和特點。

2.2.2課間見習環(huán)節(jié)課間見習環(huán)節(jié)以及課后臨床溫習環(huán)節(jié)均利用“1周理論”之后的“1周實踐”環(huán)節(jié)的大部分時間進行。此環(huán)節(jié)以授課教師集體帶教為主，主要針對教學內(nèi)容進行臨床實踐。

2.2.3課后臨床溫習環(huán)節(jié)由授課教師組織呼吸系統(tǒng)病例討論，各科室?guī)Ы虒煼謩e帶教。病例討論選擇呼吸系統(tǒng)典型病例，采用床邊教學，采取分組討論和集中講解的方法，使學生對呼吸系統(tǒng)疾病形成整體的認識，并從臨床實踐入手，培養(yǎng)學生的臨床思維，經(jīng)過反復的臨床實踐，使臨床知識逐漸融會貫通。

2.3注重本科生科研素質(zhì)培養(yǎng)

科研素質(zhì)培養(yǎng)是綜合性醫(yī)學人才必備的素質(zhì)之一，在研究中以導師制為基礎(chǔ)，學生跟隨導師進行科研創(chuàng)新訓練，從掌握科研的基本技能到初步具有科研與創(chuàng)新能力，認識科研、參與科研、開展科研，逐步深入，為實現(xiàn)應用型人才培養(yǎng)提供堅實的基礎(chǔ)。

2.4“三明治”教學模式教學效果評價

2.4.1制訂量化的考核體系注重形成性評價，以系統(tǒng)為單位進行考評。在學生未準備的情況下進行突擊測驗，檢驗其學習效果。試卷內(nèi)容：考查知識點的不定向選擇題（50%）+考查理解應用的病例分析題（50%）。

制訂理論考核（50%）+實踐技能考核（40%）+綜合素質(zhì)能力考核（10%）的綜合考核體系。理論考核由學院教務處從國家題庫出題；實踐技能考核包括病歷書寫、病史采集、體格檢查、常用診療技術(shù)、臨床思維等；綜合素質(zhì)能力考核包括溝通技巧、信息收集應用能力、應變能力、表達能力、團隊合作能力等。所有考核均制訂量化指標。

2.4.2問卷評價課程結(jié)束后，發(fā)放調(diào)查問卷，學生以無記名投票形式進行，采用李克特（Likert）計分法對“三明治”教學模式的教學效果進行評價。

3　“三明治”教學模式應用的思考

3.1以系統(tǒng)為單位進行臨床實踐，要求實踐內(nèi)容與其相適應并適當擴展

學生對臨床知識、臨床病例接觸不多，學習處于被動狀態(tài)，對學習內(nèi)容把握不清。實踐過程的初期為認知階段，逐步深入，對每位帶教導師進行培訓，下發(fā)帶教內(nèi)容和基本要求，對學生進行規(guī)范化、系統(tǒng)化培養(yǎng)，有利于學生臨床思維和臨床技能的鍛煉。同時本校對醫(yī)學生在一、二年級即開始了早期接觸臨床活動［2］，也為“三明治”教學模式的應用打下了一定的基礎(chǔ)。

3.2對教師提出較高的要求，帶教導師與授課教師的密切配合至關(guān)重要

“三明治”教學中，教師有組織者、主持者和顧問等多重身份，一旦教師沒有較高的能力與素質(zhì)，最終會對學生的學習效果產(chǎn)生一定的影響［4］，并且附屬醫(yī)院教師現(xiàn)在承受較大的臨床和科研壓力，很難在教學改革實踐中投入大量精力。此外，集中帶教由授課教師負責，日常臨床實踐主要由帶教導師負責，這就要求授課教師與帶教導師密切配合。這樣雖然使整個教學的實施和管理有一定的難度，但是附屬醫(yī)院正在建立和完善相應的激勵機制和管理制度，以便讓更多的教師在提升教學質(zhì)量方面努力，培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)學人才。

3.3對學生自主學習能力提出較高的要求

課內(nèi)“三明治”教學法要求學生細致準備、積極參與，課外臨床實踐時學生多跟隨帶教導師自主學習，同時還參與一定的科研活動，這就要求學生有較高的學習自主性和能動性。因此，除了對學生進行宣傳教育以外，還要以考試為手段，加強形成性評價，促進階段性學習效果考評，以早期發(fā)現(xiàn)問題，及時解決，保證教學效果。

4　結(jié)語

“三明治”教學模式是以教師為主導、學生為中心的多樣化教學方式為手段，以培養(yǎng)學生的職業(yè)能力與綜合實踐能力為核心的教學模式。其特點是在課堂理論教學之外穿插一定的實踐教學，實現(xiàn)實踐與理論的有機結(jié)合，以培養(yǎng)學生的職業(yè)能力為直接目的?！叭髦巍苯虒W模式對予實踐性很強的醫(yī)學教育而言有顯著的優(yōu)勢，但在現(xiàn)有臨床醫(yī)學教育“4年理論學習+1年實習”培養(yǎng)模式的基礎(chǔ)上，地方醫(yī)學院校還無法實行大規(guī)模改革。因此，抓住“三明治”教學模式的精髓，結(jié)合地方醫(yī)學院校自身的特點，以內(nèi)科學、外科學為主要試點科目，課題組提出過渡期“三明治”教學模式，探索臨床醫(yī)學理論教學和實踐教學的新思路，為地方醫(yī)學院校逐步運用“三明治”教學模式奠定基礎(chǔ)。

［1］Kadmon M，Strittmatter-Haubold V，Greifeneder R，et al．The sandwich principleintroduction to learner-centred teaching/learning methods in medicine［J］．Z Evid Fortbild Qual Gesundh Wesen，2008，102（10）：628-633．

［2］王昌明，白紀紅，梁志清，等.導師制在臨床醫(yī)學專業(yè)本科學生早期接觸臨床活動中的應用［J］.廣西醫(yī)科大學學報，2013（30）：97-99.

［3］黃亞玲，馬建輝，彭義香，等.Sandwich教學法在醫(yī)學教育中的應用［J］.醫(yī)學與社會，2008，21（3）：55-56.

［4］陳靜，李紅軍，駱社丹，等“.三明治”教學法在基礎(chǔ)醫(yī)學教學中的應用［J］.教育教學論壇，2014（37）：64-65.

（*通訊作者：汪麗燕）

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1671-1246（2015）20-0063-02

2014年度廣西高等教育教學改革工程項目“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)背景下Sandwich教學模式在臨床教學中的應用研究”（2014JGA179）