查建華 顧新華 袁政 沈韌斌 許伯平 譚紀(jì)伏

南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院(本部)胃腸外科 蘇州 215000

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)又名吻合器痔固定術(shù)(stapled hemorrhoidopexy)，主要適用于Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔或反復(fù)出血的Ⅱ期內(nèi)痔。相較與傳統(tǒng)痔切除術(shù)，PPH 術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但術(shù)后并發(fā)癥亦不容忽視。2011 -01—2013 -12，我科對384例重度痔患者實(shí)施PPH 術(shù)治療，現(xiàn)回顧性分析患者的臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組384例患者中男225例，女159例;年齡25～78歲，中位年齡55歲。其中Ⅱ期內(nèi)痔74例，Ⅲ期內(nèi)痔223例，Ⅳ期內(nèi)痔87例。

1.2 手術(shù)器械 采用中德合資蘇州法蘭克曼醫(yī)療器械有限公司或常州新能源吻合器總廠或強(qiáng)生公司生產(chǎn)的一次性PPH 手術(shù)專用吻合器，直徑為33 mm。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前晚常規(guī)腸道準(zhǔn)備。腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉下取截石位。擴(kuò)肛至四指，放入肛管擴(kuò)張器。用石蠟油浸泡過的四號絲線在齒狀線上3～4 cm 作黏粘膜下單荷包(125例)或雙荷包縫合(259例)。如為單荷包則對側(cè)對稱位置作一針間斷縫合以備牽引。置入吻合器頭，收緊荷包線打結(jié)，勾線器勾出兩側(cè)牽引線后邊牽拉邊旋緊吻合器，保持壓榨20 s 后擊發(fā)完成吻合，繼續(xù)保持關(guān)閉狀態(tài)30 s 后松開退出。女性患者吻合器擊發(fā)前常規(guī)檢查陰道，防止陰道后壁夾入吻合器。退出后檢查切環(huán)完整性及吻合口有無出血，并作相應(yīng)處理。附加外痔或皮贅切除68例。

2 結(jié)果

本組病例手術(shù)時(shí)間15～50 min，平均23 min。平均術(shù)后住院時(shí)間3.5 d。術(shù)后并發(fā)癥:尿潴留81例(21.1%)，肛門疼痛需用止痛劑165例(42.9%)，術(shù)后原發(fā)性出血4例(1.1%)，術(shù)后繼發(fā)性出血7例(1.8%)，肛門殘留皮贅或仍有輕度痔核脫垂18例(4.7%)，肛門狹窄2例(0.5%)，直腸陰道瘺1例。隨訪10～30個(gè)月，有2例再次入院行痔切除術(shù)。

3 討論

報(bào)道認(rèn)為PPH 術(shù)總的并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)痔切除術(shù)相似［1］，且存在遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高的問題［2］。其并發(fā)癥主要包括(1)術(shù)后尿潴留:PPH 術(shù)后最出常見并發(fā)癥為尿潴留，其原因與麻醉、術(shù)后肛門不適、前列腺肥大、術(shù)后臥床等因素有關(guān)。本組發(fā)生率為21.1%，較國內(nèi)有關(guān)報(bào)道［3］41.0%為低。為減輕術(shù)后肛門不適對排尿影響，我們提倡對無明顯吻合口出血患者術(shù)后早期(6～8 h)取出肛管內(nèi)填塞凡士林紗布塊。此外對前列腺肥大患者應(yīng)注重術(shù)前術(shù)后的對癥處理。(2)肛門疼痛:理論上PPH 術(shù)吻合口在齒線上1～2 cm，此處為植物神經(jīng)支配區(qū)域，疼痛感不明顯。但臨床中PPH 術(shù)后患者仍有一定比例的肛門疼痛感。國外PPH 術(shù)后肛門疼痛可達(dá)31%［4］。本組需用止痛劑者達(dá)42.9%。究其原因，主要是為更好解決痔脫垂，術(shù)中荷包縫合平面過低，導(dǎo)致吻合口接近齒線而疼痛感明顯。這在本組伴重度脫垂的痔患者病例中尤為普遍。此外吻合口過深切除部分內(nèi)括約肌、擴(kuò)肛、同時(shí)切除外痔、吻合口水腫、感染等亦是疼痛因素。(3)術(shù)后原發(fā)性出血:指術(shù)后24 h 內(nèi)發(fā)生的吻合口出血。有報(bào)道［5］發(fā)生率2.9%。常見原因?yàn)橹蹦c黏膜的撕裂、血腫、釘合不全，或荷包縫合過低，縫在痔血管上，吻合時(shí)切斷較大血管致易出血。強(qiáng)調(diào)荷包縫合不宜過低，并盡量選用光滑縫線作荷包以減少血腫發(fā)生。術(shù)中嚴(yán)密止血，無論搏動(dòng)性出血或明顯滲血均應(yīng)縫扎止血。術(shù)后早期應(yīng)注意觀察肛門出血情況。本組中有兩例保守治療無效均再次手術(shù)止血，其中1例反復(fù)手術(shù)止血兩次。(4)術(shù)后繼發(fā)性出血:一般指發(fā)生于術(shù)后3～10 d 的吻合口出血，發(fā)生率可達(dá)5%。本組7例均發(fā)生于術(shù)后5～9 d，為已出院后的患者。除1例經(jīng)再次手術(shù)止血外，余6例均保守治療好轉(zhuǎn)?？紤]原因?yàn)槲呛峡诰植繅乃烂撀浠蚓植扛腥?、潰瘍，以及干結(jié)糞塊損傷等原因所致。除手術(shù)因素外，術(shù)后適當(dāng)抗感染、肛門內(nèi)太寧栓的使用及注意保持通便等對預(yù)防吻合口繼發(fā)性出血有積極意義。(5)肛門皮贅殘留及痔復(fù)發(fā):對于伴重度脫垂或皮贅的痔患者，往往PPH 術(shù)無法達(dá)到徹底滿意的效果。Ommer 等［6］提出術(shù)中適當(dāng)處理肛緣皮贅及無法回縮的巨大痔核可獲較高的患者滿意度和癥狀控制并顯著降低再手術(shù)率。本組附加外痔或皮贅切除為68例(17.7%)。我們認(rèn)為對回縮不滿意或皮贅明顯者，附加進(jìn)一步手術(shù)具重要意義。至于其遠(yuǎn)期的高復(fù)發(fā)率問題，有研究［7］認(rèn)為并不比傳統(tǒng)痔切除復(fù)發(fā)率高，可能系誤將殘留皮贅當(dāng)作復(fù)發(fā)所致，本組病例仍在隨訪中。(6)其他少見并發(fā)癥:吻合口狹窄可能與吻合口炎癥、荷包縫合過深、吻合口位置過低等有關(guān)。本組2例均經(jīng)擴(kuò)肛后好轉(zhuǎn)。直腸陰道瘺本組發(fā)生1例，為極罕見并發(fā)癥。分析系患者體型瘦小，原有直腸陰道隔較窄的生理因素，加以荷包縫合過深，且術(shù)者未履行擊發(fā)前檢查陰道的常規(guī)，最終導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。該患者歷經(jīng)乙狀結(jié)腸造瘺、直腸陰道瘺修補(bǔ)、乙狀結(jié)腸造口回納三次手術(shù)修復(fù)成功。此外，PPH 術(shù)后少見并發(fā)癥還有直腸口袋癥［8］、直腸穿孔、盆腔感染、后腹膜氣腫等。如何進(jìn)一步規(guī)范手術(shù)操作，提高手術(shù)的安全性仍是PPH 術(shù)在臨床運(yùn)用中的重點(diǎn)。

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