潘永勝 王同憲

河南蘭考縣中心醫(yī)院 蘭考 475300

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是在無(wú)張力情況下，利用人工高分子材料進(jìn)行修補(bǔ)，具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)［1］，已成為治療腹股溝疝的常規(guī)術(shù)式。但若操作不規(guī)范或未掌握滑動(dòng)性疝的操作方法，仍可引起術(shù)后復(fù)發(fā)，而且由于人工高分子材料有很好的組織相容性，一旦復(fù)發(fā)，再次手術(shù)困難很大，甚至引起再次復(fù)發(fā)和嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。2011 -02—2014 -02，我們共收治14例80 歲以上、無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的腹股溝斜疝患者，實(shí)施切除患側(cè)睪丸及精索、取出網(wǎng)塞及網(wǎng)片、再次給予網(wǎng)片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組14例患者均為男性;年齡81～89 歲。右側(cè)11例，左側(cè)3例。其中2例患者為第2 次復(fù)發(fā)。首次術(shù)式:疝環(huán)填充式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)9例，網(wǎng)片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)5例。復(fù)發(fā)時(shí)間:術(shù)后2～4 a。臨床表現(xiàn):患側(cè)陰囊有一巨大腫塊，站立、行走、咳嗽及大小便時(shí)下腹脹痛不適。其中8例平臥時(shí)陰囊內(nèi)腫塊不能完全消失。14 患者均并存程度不等的心腦血管疾病和前列腺增生癥，6例并存慢性阻塞性肺疾病。

1.2 治療方法 氣管插管全麻或連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，取出網(wǎng)塞、網(wǎng)片，切除患側(cè)睪丸、精索，實(shí)施無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)常規(guī)準(zhǔn)備:除完成各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查和準(zhǔn)備外，請(qǐng)有關(guān)專業(yè)會(huì)診，治療并存疾病，改善患者對(duì)手術(shù)的耐受能力。(2)與患者及其家屬溝通:耐心與患者及其家屬反復(fù)進(jìn)行溝通，詳細(xì)介紹該術(shù)式的必要性、安全性和效果及保留睪丸、精索，取出網(wǎng)塞及網(wǎng)片的難度、并發(fā)癥和高復(fù)發(fā)率。在患者及其直系親屬們同意并簽字后，方可手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 (1)切除原手術(shù)疤痕，顯露并打開腹外斜肌腱膜和外環(huán)口，可觸及移位、卷曲、變形并與精索及周圍組織緊密融合在一起的堅(jiān)硬的網(wǎng)片和/或網(wǎng)塞。(2)在腹外斜肌腱膜的深面仔細(xì)分離解剖出聯(lián)合腱和腹股溝韌帶。(3)將陰囊內(nèi)的疝囊連同睪丸、精索一并游離到切口處，在疝囊底部的薄弱處打開疝囊，若為難復(fù)性疝，解除大網(wǎng)膜與囊壁的粘連，或按滑動(dòng)疝的手術(shù)方式將滑入疝囊內(nèi)腸管或膀胱還納。(4)用2～3 把小彎鉗提起疝囊底部的切口緣，左手食指進(jìn)入疝囊做引導(dǎo)，右手持器械，銳性加鈍性將疝囊外的精索及與其融合在一起的人工材料團(tuán)塊從疝囊壁上分離下來(lái)，直至內(nèi)環(huán)口處，將疝囊高位縫扎，剪去遠(yuǎn)端疝囊。(5)在內(nèi)環(huán)口水平，將精索切斷，近端縫扎，將精索遠(yuǎn)端、人工材料和睪丸整體切除。(6)創(chuàng)面嚴(yán)密止血后，把網(wǎng)片修剪成相應(yīng)的大小和形狀，平鋪在腹股溝管的后壁上，并將其周邊依次縫合固定在周圍的腹橫筋膜、聯(lián)合腱、腹股溝韌帶及恥骨梳韌帶上。(7)縫閉腹外斜肌腱膜(不留外環(huán)口)、皮下和皮膚。(8)術(shù)后托起陰囊、抗生素預(yù)防感染，切口局部用500 g 食鹽袋壓迫4～6 h 。

2 結(jié)果

本組所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間70～90 min，住院時(shí)間7～10 d。未發(fā)生切口感染、陰囊積血等近期并發(fā)癥，痊愈出院。通過(guò)門診復(fù)查和電話咨詢對(duì)14例患者進(jìn)行1～2 a 隨訪。患者恢復(fù)良好，無(wú)1例復(fù)發(fā)。

3 討論

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是在無(wú)張力情況下，利用人工高分子材料加強(qiáng)腹股溝管的后壁及腹壁缺損，符合人體解剖結(jié)構(gòu)。人工高分子材料具有高純度、無(wú)毒害、無(wú)刺激性、不老化、不降解、炎癥反應(yīng)小、不引起過(guò)敏反應(yīng)和與人體組織相容性好等特征。特別適宜患有慢性疾病的老年患者［2］。男性老年患者大多患有前列腺增生癥、便秘及慢性阻塞性肺疾病，腹壁肌肉萎縮、負(fù)壓增高。若操作不規(guī)范(如人工材料選擇不當(dāng)、放置不到位、固定不確切，人工材料往往收縮變形、移位、卷曲、并與周圍組織和精索緊密融合在一起，失去加強(qiáng)腹股溝管后壁的作用)，或因術(shù)者未掌握滑動(dòng)性疝的基本知識(shí)和手術(shù)方式，仍有一定的復(fù)發(fā)率。一旦復(fù)發(fā)，再次給予手術(shù)時(shí)，若不取出網(wǎng)塞及補(bǔ)片，很難將腹股溝管的各組織結(jié)構(gòu)清晰解剖出來(lái)，因此無(wú)法對(duì)腹股溝管壁進(jìn)行有效加強(qiáng)，易導(dǎo)致再次復(fù)發(fā)［3］。若強(qiáng)行將與精索及其周圍組織緊密相容的網(wǎng)塞及補(bǔ)片取出，不但耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，而且容易傷及精索內(nèi)的血管和神經(jīng)，導(dǎo)致睪丸萎縮甚至壞死需再次手術(shù)。

為此，我們術(shù)中將變形、移位并和精索及周圍組織緊密融合在一起的人工復(fù)合材料連同患側(cè)睪丸一并切除，把腹股溝區(qū)“打掃干凈”，為安置人工復(fù)合材料清理出場(chǎng)地，以便將人工復(fù)合材料固定于周圍堅(jiān)韌的組織上。因不存在因術(shù)中傷及精索血管和神經(jīng)，術(shù)后發(fā)生睪丸萎縮、壞死需再次手術(shù)的后顧之憂，故較保留睪丸、精索、網(wǎng)塞及網(wǎng)片，或保留睪丸、精索而取出網(wǎng)塞及網(wǎng)片手術(shù)，操作相對(duì)簡(jiǎn)單、從容、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后不易復(fù)發(fā)，近期及遠(yuǎn)期效果均令人滿意［4］。但必須注意以下幾點(diǎn):(1)由于需切除患者患側(cè)的睪丸，術(shù)前必須反復(fù)與患者及其家屬溝通，詳細(xì)說(shuō)明該術(shù)式的必要性、安全性和效果，取得患者及其家屬同意并簽字后，方可進(jìn)行手術(shù)，以防發(fā)生醫(yī)患糾紛。(2)高齡患者往往并存有多種慢性內(nèi)科疾病，術(shù)前需請(qǐng)有關(guān)專業(yè)會(huì)診，積極治療并存疾病。(3)術(shù)者應(yīng)分析首次復(fù)發(fā)的原因，并采取相應(yīng)的防治措施。(4)應(yīng)熟悉腹股溝區(qū)的局部解剖和難復(fù)性疝的知識(shí)，尤其注意是否存在滑動(dòng)性疝，以免損傷腸管和膀胱。(5)規(guī)范操作，疝囊必須高位游離和結(jié)扎，腹股溝區(qū)必須“打掃干凈”，網(wǎng)片必須放置到位并固定在腹股溝管的后壁上，避免其變形、移位、卷曲，失去加強(qiáng)腹股溝管后壁的作用，縫閉腹外斜肌腱膜時(shí)，可以不留外環(huán)口。

［1］陳孝平，汪建平.外科學(xué)［M］.8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:327.

［2］李進(jìn)展，吳俊偉，方喜.無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在治療復(fù)發(fā)腹股溝疝中的療效［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，23(2):66 -67.

［3］馬頌章.無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)疝再手術(shù)12例分析［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002，22(12):730.

［4］翟彧. 高齡無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后腹股溝復(fù)發(fā)疝的手術(shù)體會(huì)［J］.河南外科學(xué)雜志，2014，20(3):91 -92.