劉晨宇 韓廣森 趙玉洲 任瑩坤 顧焱暉 馬鵬飛

(河南省腫瘤醫(yī)院 普外科 河南 鄭州 450003)

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是一種起源于胃腸間質(zhì)干細(xì)胞的消化道腫瘤，可發(fā)生在消化道的各個部位，多數(shù)在胃腸道［1］，其中發(fā)生于胃的間質(zhì)瘤占60%～70%［2］。對于未有轉(zhuǎn)移的小GIST，手術(shù)是首選的治療方法。目前國內(nèi)外對于胃小間質(zhì)瘤的手術(shù)方式選擇尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本文主要通過研究河南省腫瘤醫(yī)院收治的35例直徑＜5 cm的胃小間質(zhì)瘤手術(shù)，探討直線切割吻合器應(yīng)用于胃小間質(zhì)瘤手術(shù)的技術(shù)優(yōu)勢。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取河南省腫瘤醫(yī)院2005年6月至2011年2月收治的胃間質(zhì)瘤35例患者。入組標(biāo)準(zhǔn):①病理學(xué)檢查及免疫組化確診為間質(zhì)瘤;②初診原發(fā)病例;③原發(fā)腫瘤位于胃;④腫瘤直徑＜5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前腫瘤破裂;②腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;③既往5 a內(nèi)有其他惡性腫瘤史。其中男21例，女14例，年齡29～76 歲，平均(51.2±8.3)歲。所有入選患者術(shù)前皆簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 臨床表現(xiàn) 在35例患者中23例(65.7%)為體檢發(fā)現(xiàn)的無癥狀患者，12例(34.3%)具有腹痛、黑便或貧血等臨床表現(xiàn)。

1.3 治療方法 本組35例患者均行開放性手術(shù)治療。6例患者行近端胃切除術(shù)，24例患者行胃楔形切除術(shù)，5例患者行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)。其中有3例中危險度患者行術(shù)后預(yù)防性服用格列衛(wèi)治療1 a。

手術(shù)方法:①上腹正中切口進(jìn)腹，探查腫瘤位置及大小，明確腫瘤可切除性;②位于胃底部的間質(zhì)瘤使用ligarsure 離斷所有胃短血管，使脾胃完全分開，將胃底自左側(cè)向右翻轉(zhuǎn)，使用強生55 或100 mm 直線切割吻合器距離腫瘤邊緣2 cm 以上，圍繞腫瘤行多邊形切緣完整切除腫瘤。胃體前部的腫瘤組織鉗直接提起瘤體周圍正常胃壁使用直線切割吻合器距離腫瘤邊緣2 cm以上完整切除腫瘤。胃體后壁的腫瘤通常在前壁根據(jù)腫瘤部位直接切開相應(yīng)胃體前壁，再以組織鉗鉗夾距離腫瘤邊緣2 cm 處胃壁，而后使用55 mm 直線切割吻合器行多邊形連續(xù)切除。而后使用另外一把直線切割吻合器關(guān)閉胃前壁切口。距離賁門或幽門小于3 cm的腫瘤則選擇近端或遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)。胃小彎側(cè)的腫瘤亦采用近端胃切除術(shù)。位于大彎側(cè)腫瘤可以距腫瘤上下2 cm 處采用間斷指向小彎側(cè)的“V”行切除，再以另一直線切割吻合器吻合兩側(cè)切緣。③標(biāo)本移除后以中圓針間斷縫合閉合線減少術(shù)后出血情況。④放置引流管，清點器械無誤后關(guān)腹。

1.4 隨訪方法 通過門診復(fù)查、信訪或電話的方式進(jìn)行隨訪。隨訪時間3 個月～6 a，中位隨訪時間47個月。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，定量資料采用(ˉx± s)表示，采用壽命表法和Kaplan－Meier 法進(jìn)行生存分析，取95% 可信區(qū)間，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

35例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間(47.2±26.0)min，術(shù)中出血量(63.1±32.0)ml，標(biāo)本切緣未見腫瘤殘留。腫瘤位于胃底賁門區(qū)6例(17.1%)，胃體前壁9例(25.7%)，胃體后壁7例(20.0%)，大彎側(cè)6例(17.1%)，小彎側(cè)2例(5.7%)，胃竇部5例(14.3%)。腫瘤直徑平均(4.0±0.8)cm。術(shù)后發(fā)生胃排空功能障礙1例，切口脂肪液化1例。病理中危險度7例(20.0%)，低危險度28例(80.0%)?；颊咝g(shù)后2年復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率為20.4%，5年生存率82.0%。

3 討論

GIST 是消化道最常見的間葉源性腫瘤，是一種潛在惡性的良性腫瘤，由Mazur 和Clark 在1983年首次報道［3］。目前臨床中發(fā)現(xiàn)的間質(zhì)瘤多數(shù)是無臨床癥狀的胃小間質(zhì)瘤(病灶＜5 cm)，早期腫瘤較小常無明顯癥狀，隨著腫瘤的增大可表現(xiàn)為上腹疼痛不適、上消化道出血等癥狀。根據(jù)改良的NIH 危險度分級直徑在5 cm 以下的間質(zhì)瘤，如未合并腫瘤破裂且核分裂數(shù)在10/50HPF 以下多屬于中低危險度，其預(yù)后主要依賴于早期發(fā)現(xiàn)和手術(shù)切除［4］。

2008年Joensuu 提出改良NIH 惡性危險分級，對腫瘤破裂的胃小GIST 應(yīng)歸為高度惡性危險度［5］。對于間質(zhì)瘤的手術(shù)治療在2004年NCCN 指南中明確提出不鼓勵使用腹腔鏡或手助腹腔鏡切除，如果應(yīng)用也僅限于＜2 cm 的低破裂危險腫瘤。但隨著越來越多的腹腔鏡手術(shù)開展，2007年NCCN 指南推薦直徑5 cm及以下腫瘤可接受腹腔鏡手術(shù)切除，但到目前為止，這一結(jié)果尚未有前瞻性隨機對照研究［6］。

間質(zhì)瘤轉(zhuǎn)移以腹腔種植和血行播散為主要方式，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則較為少見。在間質(zhì)瘤的手術(shù)中并不主張常規(guī)擴大切除和系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃。若發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)腫大，不能確認(rèn)是否為轉(zhuǎn)移時，多主張行局部腫大淋巴結(jié)清掃術(shù)，以降低可能存在的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險。但由于間質(zhì)瘤體質(zhì)地軟脆，不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療可能導(dǎo)致腫瘤破裂，引起復(fù)發(fā)和播散［7］。近來越來越多的資料顯示，腫瘤破裂是GIST 的獨立預(yù)后因素［8］。

目前胃間質(zhì)瘤的手術(shù)方式尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，2014 胃腸間質(zhì)瘤NCCN 指南中僅提到，因腫瘤很多出現(xiàn)肌間浸潤，所以擴大切除術(shù)(如全胃切除)很少使用，部分或局部切除而獲得陰性切緣經(jīng)常適用于臨床。而對具體的手術(shù)方法并無介紹。當(dāng)前國內(nèi)多采用個人經(jīng)驗基礎(chǔ)上的胃部分切除或楔形切除，不僅費事費力，更增加了術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及腫瘤破潰等風(fēng)險。

為減少術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，強調(diào)無瘤操作和防止腫瘤破潰，減少醫(yī)源性播散，并確定較為合理的手術(shù)范圍，完整切除腫瘤。近年來在胃間質(zhì)瘤臨床病理學(xué)特點的基礎(chǔ)上提出開放手術(shù)中盡可能采用直線切割吻合器的手術(shù)理念，并將胃間質(zhì)瘤發(fā)病部位劃分為7 個區(qū)域，對不同部位的胃間質(zhì)瘤有針對性的提出不同的手術(shù)方法，從而做到腫瘤的“不接觸”、“少擠壓”、“無破裂”，而且有效保證了切緣的安全性。

直線切割吻合器連續(xù)性切除具有以下特點:①整個切除過程中在相對封閉情況下進(jìn)行，減少了術(shù)中污染的機會［9］。②連續(xù)性使用直線切割閉合器有助于確保2 cm 以上切緣而又避免過多切除不必要的胃體組織［10］。③對于較大腫瘤采用直線切割吻合器，每次僅進(jìn)行5 cm 左右的胃壁直線切割，減少了對腫瘤的擠壓。④簡化了手術(shù)流程，在安全和徹底切除腫瘤的基礎(chǔ)上有效的縮短了手術(shù)時間，避免過度游離造成的組織損傷。

直線切割吻合器連續(xù)性切除術(shù)在胃小間質(zhì)瘤手術(shù)中的應(yīng)用，不僅能做到術(shù)中的快速分型，選擇合理的手術(shù)方式，縮短手術(shù)時間，減少切緣陽性率，而且在生存率上也達(dá)到了國內(nèi)外同期水平。需要注意的是:①賁門區(qū)和小彎側(cè)的腫瘤均可采用近端胃切除，但賁門區(qū)的腫瘤不需要離斷胃左動脈，而小彎側(cè)的腫瘤需離斷胃左動脈;②胃體后壁的腫瘤切除后需仔細(xì)檢查有無出血，并絲線間斷縫合止血;③大彎側(cè)的腫瘤不能使用多邊形連續(xù)切除或者平行于大彎的直線切除，易形成兩端大中間小的漏斗狀胃和管狀胃，影響胃的術(shù)后功能恢復(fù)。且平行于大彎的直線切除時離斷了胃周圍血管，使吻合口周圍血功匱乏，無法愈合;④要做到連續(xù)切除，不留空隙。

綜上所述，采用的直線切割吻合器的上腹正中小切口早期胃間質(zhì)瘤切除術(shù)，具有操作時間短、損傷小、安全的優(yōu)點。

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