范靜

(濟(jì)源市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 河南 濟(jì)源 459000)

前置胎盤尤其是中央型前置胎盤在行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，容易因?qū)m頸內(nèi)口被胎盤組織覆蓋而在娩出胎兒后發(fā)生宮頸管頑固性出血，對(duì)于合并胎盤植入者，止血難度更大。在臨床產(chǎn)科中，難治性宮頸管出血是導(dǎo)致子宮切除的重要因素［1］。濟(jì)源市人民醫(yī)院應(yīng)用了宮頸提拉式縫合術(shù)治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)宮頸管出血，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 選取濟(jì)源市人民醫(yī)院2013年6月至2014年6月收治的20例前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)宮頸管出血患者為研究對(duì)象，均為中央型前置胎盤。年齡20～40 歲，平均(28.15±4.67)歲，孕周32～39 周，平均(37.9±2.7)周。均有人工流產(chǎn)史，平均人流次數(shù)(2.57±1.34)次。5例有剖宮產(chǎn)史，4例為瘢痕部位胎盤附著，8例有陰道分娩史。12例為子宮前壁胎盤附著，10例孕期有陰道流血史。4例因陰道流血量超過200 ml，且經(jīng)對(duì)癥處理止血無效而行急診手術(shù)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前檢查 擇期手術(shù)者在術(shù)前均行MRI 和陰道超聲檢查;急診手術(shù)者在術(shù)前行床旁超聲檢查，并結(jié)合病史、輔助檢查結(jié)果對(duì)術(shù)前情況進(jìn)行評(píng)估。

1.2.2 手術(shù)方法 在持續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行，取膀胱截石位，在下腹部正中做一縱形切口，逐層切開皮膚、皮下組織、子宮。切開子宮時(shí)，注意避開胎盤，若無法避開，則需把血漿管捆扎在子宮下段后再切開子宮和胎盤。娩出胎兒后，向子宮肌層注射20 U 縮宮素，剝離胎盤。均出現(xiàn)了子宮下段宮頸管內(nèi)活動(dòng)性出血，均行宮頸提拉式縫合術(shù)。

1.2.3 宮頸提拉式縫合 以碘伏棉球擦洗宮頸管，探查宮頸管長度，使用鼠齒鉗對(duì)宮頸組織鉗夾，向上提拉4 cm，注意觀察出血?jiǎng)?chuàng)面情況。若組織下方持續(xù)出血，則繼續(xù)向上提拉，再將無胎盤附著的宮頸管組織提拉到宮頸內(nèi)口處，以可吸收線對(duì)拉出組織進(jìn)行連續(xù)折疊縫合，縫合深度需穿透子宮肌層?？p合后注意觀察出血情況，若出血停止，則可關(guān)閉子宮切口。

2 結(jié)果

縫合術(shù)后，所有患者活動(dòng)性出血迅速停止。術(shù)中出血量在750～1 550 ml 之間，平均(980.5±280.7)ml。紅細(xì)胞懸液輸入量420～850 ml，平均(470.5±160.8)ml，血漿輸入量0～380 ml，平均(120.5±80.8)ml。本組患者術(shù)中及術(shù)后的心率、血壓監(jiān)測(cè)值均在正常范圍內(nèi)，無1例行子宮切除術(shù)。術(shù)后1 d 的陰道流血量均＜200 ml，平均(130.4±25.8)ml，尿量均＞50 ml/h。術(shù)后無1例發(fā)生切口或腹腔感染，切口愈合良好。

3 討論

臨床治療產(chǎn)后出血的方法較多，如應(yīng)用宮縮劑加子宮按摩、宮腔填紗、B－Lynch 縫合等，對(duì)宮體出血均有較好的止血效果，但對(duì)宮頸管的止血效果不理想［2］。目前，關(guān)于治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)宮頸管出血的處理，有宮頸縱行切開縫合、“U”型縫合等方法。宮頸縱行切開縫合，需將膀胱下推充分后，切開宮頸段(4～5 cm)，再在直視下進(jìn)行縫合止血，該術(shù)式創(chuàng)傷較大，術(shù)后易發(fā)生多種并發(fā)癥?！癠”型縫合，是對(duì)宮頸前后壁進(jìn)行貼合縫合，但在縫合時(shí)若阻斷了宮頸管，就容易產(chǎn)生宮腔積血，引發(fā)子宮卒中［3］。

宮頸提拉式縫合術(shù)，無需改變宮頸解剖結(jié)構(gòu)，通過提拉宮頸管黏膜，對(duì)其進(jìn)行有效縫合，以達(dá)到止血效果［4］。由于前置胎盤附著在宮頸內(nèi)口和子宮下段，宮頸內(nèi)口較為松弛，便于操作。宮頸管向上提拉后，可使出血面完全暴露，將正常組織縫合至出血面上，即可達(dá)到良好的止血效果［5］。但在操作中需掌握好縫合深度，不宜串鉤子宮漿膜層，以免損傷周圍臟器。本研究所有患者經(jīng)宮頸提拉式縫合后，全部迅速止血，術(shù)后陰道流血減少，無1例行子宮切除術(shù)，表明采用宮頸提拉式縫合是治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)宮頸管出血的有效方法，近期無并發(fā)癥，且操作簡單、方便，值得推廣。

［1］ 朱玉蓮，凌靜.子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤剝離面出血的臨床研究［J］.中國婦幼保健，2013，28(23):3751－3753.

［2］ 楊厚林，唐儀，方主亭，等.腹主動(dòng)脈阻斷聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞在九例前置胎盤并胎盤植入剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用［J］.介入放射學(xué)雜志，2013，22(12):1036－1038.

［3］ 韓喜婷，楊玲竹，謝婭，等.完全性前置胎盤并胎盤植入的治療方法［J］.河南醫(yī)學(xué)研究，2014，23(3):93－95.

［4］ 楊敏，丁興琳，岳濤，等.改良Cho 四邊形縫合術(shù)在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血中的應(yīng)用［J］.南昌大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2010，50(4):96－97.

［5］ 張彩紅.介入治療中央性前置胎盤產(chǎn)前大出血的護(hù)理措施分析［J］.河南醫(yī)學(xué)研究，2014，23(5):136－137.