畢禮明 朱冬云 高峻 馬濟佩

患者，男，因“腹痛伴無尿十余小時”由急診入院?；颊呷朐呵耙雇沓霈F雙側腰痛，無尿頻、尿急、尿痛，并逐漸出現腹部疼痛，以左下腹為主，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)。查體:腹軟，左下腹部輕度壓痛，無反跳痛，雙腎區(qū)叩擊痛，左側明顯。就診時考慮泌尿系結石，給予山莨菪堿和黃體酮、頭孢匹胺、氟羅沙星等治療，患者疼痛呈陣發(fā)性加重，曾經有意識不清持續(xù)時間數分鐘，無肢體偏癱和言語障礙，疼痛加重時伴有出汗、血壓下降。血常規(guī):白細胞 20.79 ×109/L，中性粒細胞:83.34%，紅細胞3.24 ×1012/L，紅細胞壓積 29.7%，血紅蛋白101 g/L，血小板:144×109/L。腎功能:尿素氮11.11 mmol/L，肌酐 147 μmol/L，尿酸 339 μmol/L。電解 質:鉀 4.05 mmol/L，鈉 143.8 mmol/L，氯101.7 mmol/L，鈣 2 mmol/L，磷1.62 mmol/L。B 超未見異常，膀胱殘余尿為250 ml?；颊咛弁醇又貢r出現血壓下降、出冷汗，給予羥乙基淀粉、多巴胺等維持血壓治療。既往患者高血壓病史20年，服用吲達帕胺、美托洛爾控制血壓，血壓控制不詳。有高尿酸血癥病史，具體診治不詳?；颊呤嘈r無尿，腎功能異常，考慮存在急性腎損傷遂收住腎內科，入院后在多巴胺維持下血壓在80/55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右，血氧飽和度在90%左右，患者劇烈疼痛給予曲馬多止痛。急查泌尿系CT:腹主動脈瘤破裂伴后腹膜血腫，脂肪肝，少量腹水，左側少量胸腔積液。超聲:兩腎及兩側輸尿管上段目前未見明顯異常;腹腔少量積液。CT提示腹主動脈瘤破裂，立即行腹主動脈瘤手術，患者在急診手術中死亡。

討論 2012年改善全球腎臟病預后組織(kidney disease:improving global outcomes，KDIGO)指南中定義急性腎損傷(acute kidney disease，AKI)為血肌酐在48 h內升高26.5 μmol/L，或者1周內升高基線的1.5倍，或者尿量小于 0.5 ml·kg－1·h－1并持續(xù) 6 h 以上［1］。AKI的早期診斷極為重要。AKI分類常為腎前性、腎后性、腎性三種。其中腎性又包括腎小球、小管間質、血管性等原因，其中腎血管性AKI常常表現嚴重，如系統(tǒng)性血管炎、血栓性微血管病、惡性高血壓、膽固醇結晶相關性AKI、腹主動脈瘤破裂等，需要加強重視。腎后性包括腎盂、輸尿管、膀胱、尿道的梗阻，其中值得注意的是后腹膜病變導致的腎后梗阻常被臨床忽視。腹主動脈瘤破裂(ruptured abdominal aortic aneurysm，rAAA)是最致命的外科急癥之一，從腹痛急癥來評估，應首先排除致死性腹痛，如急性心肌梗死、臟器破裂、主動脈瘤破裂等。因此該患者AKI伴有嚴重突然的腹痛應該要首先考慮腹主動脈瘤破裂。

腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)［2］指腹主動脈局限性擴張超過正常直徑的50%，95%以上發(fā)生在腎動脈以下，而其中75%的患者并無臨床癥狀。但是腹主動脈瘤是一種危害較大的疾病，一旦破裂，病死率極高。因此，一旦腹主動脈瘤確診，尤其是瘤徑＞5 cm者應及時治療。腹主動脈瘤的手術適應證一般是瘤徑≥5 cm，根據Laplace定律，動脈瘤直徑越大壓力越大，動脈瘤破裂的危險性越大。歐美等發(fā)達國家腹主動脈瘤常見，以動脈硬化為病因者及病變部位在腎動脈以下者均占95%以上。

治療AAA策略包括術前維持治療和手術治療。AAA一旦破裂，出血多少不定，血流動力學與出血量密切相關，血流動力性穩(wěn)定與否是影響存活率的主要因素，因此維持治療非常重要。24% ～28%的rAAA會因循環(huán)失血過多而出現休克［3］。當然由于腹主動脈撕裂導致的劇烈疼痛可能發(fā)生休克。休克是判定rAAA手術預后的最重要危險因素［4］，因此術前最關鍵是要恢復必要的循環(huán)血容量以維持重要臟器供血。不過在沒有控制主動脈出血前，也不主張大量液體輸入，因為這反而容易增加死亡風險。近來的概念是只要患者能保持清醒狀態(tài)允許一定程度的低血壓，一般建議收縮壓控制在80～90 mm Hg左右，但也要注意個體差異，特別是對于有多種心血管疾病危險因素的老年患者要警惕過度低血壓導致的心肌缺血。手術治療包括血管腔內修復和開腹手術［5］。在許多醫(yī)療中心的血管腔內修復術(endovascular aortic repair，EVAR)已成為腹主動脈瘤擇期治療首選方式，在接受EVAR患者30 d病死率24%明顯低于開放手術的52%。腹主動脈瘤破裂后EVAR修復后的第1個5年有生存優(yōu)勢，但在這段期間失去了，估計EVAR和開放性修復的5年生存率分別為44%和39%的。這些數據支持腔內修復術是一種安全、有效治療腹主動脈瘤破裂的方法，盡管擇期AAA腔內修復術的優(yōu)越性越來越明顯［6，7］，在 rAAA 中的應用也處于上升趨勢，但目前僅有12%的患者是經過腔內修復的，約有46%(25%～69%)會被排除在EVAR之外。所以開腹手術仍是主要的治療手段，包括部分 EVAR中轉手術者。

rAAA的總體病死率在90%左右［8］，而急診手術的病死率明顯高于擇期手術，一般手術病死率為31%～70%。大部分的AAA破裂進入后腹膜腔內，并可導致傳統(tǒng)的三聯征，即腹痛、低血壓、搏動性團塊。盡管如此，該三聯征僅僅出現在25% ～50%的患者中，并且大量AAA破裂的患者被誤診了。可能是AAA破裂的不同部位決定了多種常見和不常見臨床表現。早期診斷腹主動脈瘤可以挽救很多生命。rAAA最常被誤診為泌尿系結石、腎絞痛、憩室炎、腹部臟器穿孔、消化道出血、下壁心肌梗死、闌尾炎、腸梗阻、腰椎間盤突出等，為排除這些疾病需要進行大量輔助檢查，往往導致rAAA的延遲診斷。因此急診患者臨床診治思路與普通患者不同，急性腹痛的患者應該首先排除危及生命、致死性的疾病，如急性心肌梗死、腹主動脈瘤破裂、臟器破裂等，因為這些疾病如未及時確診，則可能在短時間內死亡。

有報道顯示，rAAA的治療仍然是伴隨著高病死率和高圍手術期并發(fā)癥［9］。rAAA應該集中在專門的血管中心治療，實施相應護理。雖然越來越多的報告表明，血管內支架修復治療可改善預后，但是需要更確切前瞻性、隨機、對照試驗的證據來證實。

1 KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury.Kidney International Supplements，2012 －2 －1.

2 Eliason JL，Upchurch GR Jr.Endovascular abdominal aortic aneurysm repair.Circulation，2008，117:1738-1744.

3 Ricotta JJ，Malgor RD，Oderich GS.Ruptured endovascular abdominalaortic aneurysm repair:partⅡ.Ann Vasc Surg，2010，24:269-277.

4 Visser JJ，Williams M，Kievit J，et al.Prediction of 30-day mortality after endovascular repair or open surgery in patients with ruptured abdominal aortic aneurysms.J Vasc Surg，2009，49:1093-1099.

5 Eefting D，Ultee KH，Von Meijenfeldt GC，et al.Ruptured AAA:state of the art management.J Cardiovasc Surg(Torino)，2013，54:47-53.

6 葉建榮.內破裂性腹主動脈瘤治療結果(1997年～2012年)及治療趨向.中國血管外科雜志，2012，4:146-149.

7 Bown MJ，Sutton AJ，Bell PR，et al.A meta-analysis of 50 years of ruptured abdominal aortic aneurysm repair.Br J Surg，2002，89:714-730.

8 Assar AN，Zarins CK.Ruptured abdominal aortic aneurysm:a surgical emergency with many clinical presentations.Postgrad Med J，2009，85:268-273.

9 Gawenda M，Brunkwall J.Ruptured abdominal aortic aneurysm:the state of play.Dtsch Arztebl Int，2012，109:727-732.