孫燕玲,呂俊剛,賀 延

青年戰(zhàn)士首發(fā)抑郁伴心電圖改變1例

孫燕玲1,呂俊剛2,賀 延2

抑郁癥；心電圖改變

1 病例報(bào)告

患者，男，18歲，新兵。主因“情緒低落1個(gè)月，伴胸痛7 d”就診。班長(zhǎng)訴：1個(gè)月余患者情緒低落，少言，時(shí)常發(fā)呆，懶散，隔離自己，飲食量大，每餐7～8個(gè)饅頭或5～6碗米飯，飲食無(wú)節(jié)制，伴胸痛7 d,故送診。

患者主訴：入伍3個(gè)月，2個(gè)月前開始情緒逐步低落，對(duì)事物缺乏興趣，沒(méi)有愉快感，大腦反應(yīng)遲鈍，記憶力減低。失眠，入睡困難，睡眠淺，多惡夢(mèng)，喜歡臥床。白天感到頭重腳輕，疲勞乏力，經(jīng)常有饑餓感，飲食量大，怕見(jiàn)人，怕訓(xùn)練。7 d前跑步時(shí)，胸口悶痛，腿軟摔倒，膝關(guān)節(jié)皮膚損傷。全身不適加重，心情很壓抑，不愿對(duì)家人講，晚上?？奁?。

既往史：既往身體健康，性格偏外向，較活潑。非農(nóng)業(yè)戶口，獨(dú)子，高中畢業(yè)，無(wú)獨(dú)立生活史。因父母建議，自己同意入伍。

精神狀態(tài)檢查：神志清晰，合作，問(wèn)答切題，情緒低落，目光下垂呆滯，接觸交流被動(dòng)，聲音低沉，回答反應(yīng)慢。間斷邊說(shuō)邊哭泣，認(rèn)為“自己不適合當(dāng)兵，因?yàn)轶w能較差”。進(jìn)行心理測(cè)試，癥狀自評(píng)量表(Scl-90)評(píng)分值[1]結(jié)果：總分、陽(yáng)性項(xiàng)目個(gè)數(shù)、軀體癥狀、強(qiáng)迫、抑郁及其他因子分?jǐn)?shù)明顯增高。抑郁自評(píng)量表(depression scale，SDS)及焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)結(jié)果：多數(shù)時(shí)間存在抑郁癥狀。

一般性檢查：血壓98/60 mmHg, 脈搏68次/min。血清ALT 58 U/L、AST38 U/L、LDH 298 U/L、CK 197 U/L ，血常規(guī)、腎功能、甲狀腺功能等均在正常范圍。X線胸部透視正常。24 h動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果：竇性心律，偶發(fā)室上性期前收縮，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置，可疑Q波。心率變異指標(biāo)：相鄰兩個(gè)正常心動(dòng)周期差值大于50 ms的個(gè)數(shù)所占百分比(percent of dife-rences between adjacent normal R-R intervals that are greater than 50 msec,PNN50)2.8 ms，24 h內(nèi)全部正常心動(dòng)周期的標(biāo)準(zhǔn)差(the slandard deviation of alnormal RR intervals intervals that is NN intervals，SDNN)153.0 ms，相鄰正常心動(dòng)周期差值的均方根(root mean spuare successive differences the aquare root of the mean if the sam of the square differences between adjacentnormal R-R intervals，RmSSD)28.2 ms，24 h每5 min正常R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差的平均數(shù)(averages of NN intervals in all 5- min segments， SDANN) 148.30 ms，心率變異(heart rate variability，HRV) 32.8%。依據(jù)《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(CCDM-3)[2]臨床診斷：(1)抑郁發(fā)作；(2)心電圖異常。

治療經(jīng)過(guò)：請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，考慮心電圖為功能性改變，建議觀察。隨后給予了心理疏導(dǎo)、認(rèn)知治療及西酞普蘭等抗抑郁藥物治療，并暫停大強(qiáng)度訓(xùn)練。10 d后，患者精神、情緒和軀體等自覺(jué)癥狀有明顯改善。20 d后除CK 229 U/L輕度增高，余各項(xiàng)血生化指標(biāo)均恢復(fù)正常，心電圖恢復(fù)正常。70 d復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)心電圖圖形及心率變異指標(biāo)恢復(fù)正常，各項(xiàng)血生化指標(biāo)均在正常范圍，已參加正常訓(xùn)練工作。該患者抗抑郁治療8個(gè)月，逐步停藥，再次復(fù)查心電圖結(jié)果及血生化指標(biāo)均正常。

2 討 論

心電圖T波異常往往表示心肌復(fù)極異常，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置提示心肌發(fā)生缺血樣改變。心率變異指標(biāo)則間接地反映了心臟植物神經(jīng)功能的狀態(tài)[3]。RmSSD、PNN50主要反映迷走神經(jīng)張力，是副交感神經(jīng)的敏感指標(biāo)；SDNN與交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)活力有關(guān)，SDANN與交感神經(jīng)活力有關(guān)。交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)功能的均衡性降低，以致自主神經(jīng)功能紊亂，而出現(xiàn)抑郁癥狀[4]。文獻(xiàn)[5]研究報(bào)道,抑郁癥可誘發(fā)和加重心律失常，誘發(fā)缺血性心臟病，甚至猝死，但多發(fā)生于中老年人群及心臟疾病患者，其相關(guān)發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。對(duì)青年人抑郁發(fā)作時(shí)，伴有以T波異常為主的心電圖改變鮮有報(bào)道。綜合本例情況：健康青年，首次發(fā)病，社會(huì)心理誘因明確，精神及軀體癥狀典型，診斷為中重度抑郁發(fā)作。特別是該例在心境改變的同時(shí)表現(xiàn)有心臟電生理的改變，即心電圖T波明顯倒置及心率變異指標(biāo)異常。當(dāng)經(jīng)過(guò)抗抑郁治療后，情緒癥狀改善，軀體癥狀消失，心電圖即恢復(fù)正常。分析提示：?jiǎn)渭兊囊钟舭l(fā)作可以導(dǎo)致心臟的電生理改變，出現(xiàn)心電圖的異常[6]。本例雖被歸結(jié)于心臟自主神經(jīng)功能性紊亂，對(duì)心臟功能影響輕微，但筆者認(rèn)為，對(duì)抑郁發(fā)作伴有軀體癥狀的青年患者在臨床診斷中也應(yīng)引起重視，有必要進(jìn)行心電圖的檢查和跟蹤觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效的治療，將有助于盡快改善軀體癥狀，并防范其心臟功能的病理性改變的發(fā)生。

[1] Derogatis L R.癥狀自評(píng)量表(Scl-90)[M].北京：中國(guó)心理衛(wèi)生雜志社，1999:31-35.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCDM-3)[M].濟(jì)南：山東科技出版社，2004：87-88.

[3] 袁 紅，陳克林，陶 君，等. 正常高值血壓人群的心率變異性分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)和臨床，2009，6(11)：859-860 .

[4] 毛雅君，陳廣城，苗丹民.心理疾病與心率變異[J].武警醫(yī)學(xué)，2013，24(7)：637-638.

[5] 劉梅顏,胡大一.抑郁癥與缺血性心臟病[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2005,7(4):217-219.

[6] Karavidas M K, Lehrer P M, Vaschillo E,etal. Preliminary results of an open label study of heart rate variability biofeedback for the treatment of major depression[J]. Appl Psychophysio Biofeedback,2007，32(1)：19-30.

(2014-05-20收稿 2014-10-21修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

武警部隊(duì)衛(wèi)生專業(yè)科研立項(xiàng)(WJWSB2012-01)

孫燕玲，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師，E-mail：sunyanlingwjxl@163.com

100027北京,武警北京總隊(duì)醫(yī)院:1.心理科,2.內(nèi)三科

賀 延，E-mail：heyan007@sohu.com

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