秦紅軍，胡仁健，羅 毅，程 剛，郭 愷，魏 來

腹腔鏡再次膽道手術(shù)治療肝膽管結(jié)石75例

秦紅軍，胡仁健，羅 毅，程 剛，郭 愷，魏 來

腹腔鏡；膽道再次手術(shù)；肝膽管結(jié)石

由于膽道解剖的特殊性，膽道疾病病理的復(fù)雜性和易復(fù)發(fā)性等原因，膽道非計(jì)劃性再次手術(shù)是膽道外科疑難問題之一。腹腔鏡膽道再次手術(shù)，因情況復(fù)雜，曾被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證之一[1],即便是在腹腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展的今天，國內(nèi)也僅有為數(shù)不多的醫(yī)院在這方面做了初步嘗試[2]。我院自2009-06至2014-03選擇性地對78例有一次膽道手術(shù)史的肝膽管結(jié)石患者行再次腹腔鏡殘余膽囊切除、膽總管切開取石、肝葉切除、膽腸吻合術(shù)，3例中轉(zhuǎn)開腹，75例均獲成功。

1 臨床資料

1.1 一般資料 78例中，男29例，女49例，28～76歲，平均49.5歲。均有一次既往膽道手術(shù)史，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)5例，腹腔鏡保膽取石術(shù)6例，LC后十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincteropapillotomy,EST)3例，其余64例為開腹膽道手術(shù)。距前次手術(shù)時(shí)間6個(gè)月～20年。再次手術(shù)原因：殘余膽囊結(jié)石6例，殘余膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石5例，膽總管殘留或復(fù)發(fā)結(jié)石33例，肝內(nèi)外膽管殘留或復(fù)發(fā)結(jié)石28例，膽總管囊腫并結(jié)石3例，EST后膽管復(fù)發(fā)結(jié)石并Oddi括約肌功能障礙3例。均經(jīng)彩超、CT或磁共振胰膽管成像(MRCP)證實(shí)臨床診斷，膽總管直徑≥10 mm，排除膽管狹窄、畸形、腫瘤等病理情況；術(shù)前檢查排除其他心肺功能不全等不適合手術(shù)者。

1.2 方法

1.2.1 建立氣腹、操作通道和分離粘連 于臍下或臍上緣切開皮膚約1.2 cm，直視下逐層切開入腹，手指探查無粘連，安置10 mm Trocar，Trocar兩側(cè)各全層縫合腹壁一針防漏氣，建立氣腹，置入腹腔鏡，直視下先在粘連較少的一側(cè)選擇適合點(diǎn)安置10mm Trocar，使用超聲刀或電極鉤銳性、鈍性結(jié)合分離腹壁粘連，此后在直視下完成其余操作孔的建立，并分離腹腔內(nèi)粘連。

1.2.2 腹腔鏡殘余膽囊切除術(shù) 全身麻醉，三孔法，分離粘連后顯露小網(wǎng)膜孔和肝十二指腸韌帶，辨清肝總管、膽總管結(jié)構(gòu)后解剖膽囊三角，順逆結(jié)合切除殘余膽囊。

1.2.3 腹腔鏡膽總管切開取石術(shù) 全身麻醉，四孔法，分離粘連后，顯露小網(wǎng)膜孔和肝十二指腸韌帶，于十二指腸上部找到并確認(rèn)膽總管，縱行剪開1 cm左右(根據(jù)結(jié)石大小)，置入膽道鏡取石藍(lán)取石，檢查結(jié)石取凈后置入T管或一期縫合。

1.2.4 腹腔鏡肝葉切除加膽總管切開取石術(shù) 全身麻醉，四孔法，分離粘連后，行膽總管切開取石，離斷肝周韌帶，解剖第1肝門，游離出肝動脈、門靜脈及膽管分支，可吸收夾或鈦夾結(jié)扎預(yù)切肝葉的肝動脈、門靜脈，用超聲刀或直線切割閉合器沿預(yù)切線切除肝葉；肝靜脈結(jié)扎；膽管斷端會師取石后關(guān)閉。

1.2.5 腹腔鏡膽管/肝管空腸RouX-en-y吻合術(shù)加膽總管切開取石術(shù) 全身麻醉，四孔法，分離粘連后，行膽總管切開取石。游離膽總管與門靜脈，于病變近端切斷膽/肝總管，切除膽管囊腫或部分膽管，夾閉或縫扎遠(yuǎn)端斷端；于橫結(jié)腸下方左側(cè)找到并確認(rèn)屈氏韌帶后，延長劍突下小切口約3 cm，提出空腸，于距屈氏韌帶約15 cm處離斷空腸，封閉遠(yuǎn)端，于距離斷空腸遠(yuǎn)端約50 cm處與近端空腸行空腸端側(cè)吻合后，還納回腹，關(guān)閉切口，重建氣腹，于距盲端空腸遠(yuǎn)端約2.0 cm處對系膜緣切開腸管1.5～2.0 cm，行膽管空腸端側(cè)吻合。

1.3 結(jié)果 3例因腹腔冰凍樣致密粘連中轉(zhuǎn)開腹，余75例均在腹腔鏡下完成，其中殘余膽囊切除6例，殘余膽囊切除加膽總管切開取石5例，膽總管切開取石30例，左肝外葉或左半肝切除加膽總管切開取石、T管引流28例，膽總管切開取石、膽/肝管空腸吻合6例。手術(shù)時(shí)間55～185 min, 平均(125.1±22.2) min。術(shù)中出血20～300 ml，平均(21.5±9.6)ml。術(shù)后住院4～9 d，術(shù)中及術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；3例膽漏,3～6 d后自愈；2例膈下積液，經(jīng)穿刺引流后治愈；4例膽道殘余結(jié)石，經(jīng)膽道鏡取石1～3次后取凈；T管于4～9周后撥除。隨訪3～57個(gè)月，平均(13.1±8.6)個(gè)月，經(jīng)腹部彩超檢查未見結(jié)石復(fù)發(fā)或殘留。

2 討 論

腹腔鏡技術(shù)的拓展，使膽道再次手術(shù)從禁忌證成為適應(yīng)證。由于有上腹部手術(shù)史的腹腔內(nèi)存在不同程度的粘連，導(dǎo)致氣腹及穿刺孔建立非常困難，腹腔鏡下手術(shù)難度大，中轉(zhuǎn)開腹率極高，極易發(fā)生損傷，因此大多數(shù)肝膽外科醫(yī)師不愿意選擇在腹腔鏡下對這些患者進(jìn)行膽道手術(shù)。而腹腔鏡膽道再次手術(shù)，因情況復(fù)雜，曾被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證之一[1]，國內(nèi)也僅有為數(shù)不多的醫(yī)院在這方面做了初步嘗試[2，3]。但腹腔鏡微創(chuàng)外科技術(shù)的拓展使得腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證逐步放寬，腹部手術(shù)史不再是腹腔鏡手術(shù)的禁忌，使腹腔鏡下再次膽道手術(shù)成為可能[4-6]。腹腔鏡膽道再次手術(shù)對于技術(shù)要求高，操作者要具有深厚的肝膽外科經(jīng)驗(yàn)，嫻熟的腔鏡下分離、縫合技術(shù)及膽道鏡操作技術(shù)。筆者在熟練完成腹腔鏡下膽道手術(shù)、腹腔鏡肝葉切除[7]、有上腹部手術(shù)史的LC手術(shù)[8]的基礎(chǔ)上，有選擇性地選擇78例有一次膽道手術(shù)史的肝膽管結(jié)石患者，行腹腔鏡下膽道再次手術(shù)。經(jīng)過對本組患者的研究，認(rèn)為如能選擇合適的病例，腹腔鏡膽道再次手術(shù)是安全、可行的，并且具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間縮短等優(yōu)勢。筆者認(rèn)為，腹腔鏡再次膽道手術(shù)合適的病例，最好只有一次膽道手術(shù)史的殘余膽囊結(jié)石、膽總管殘余或復(fù)發(fā)結(jié)石、肝內(nèi)外膽管殘余或復(fù)發(fā)結(jié)石、膽總管囊腫合并結(jié)石；影像學(xué)提示，膽總管≥1 cm，排除膽管狹窄、畸形、腫瘤等病理情況；一般情況尚可，預(yù)計(jì)能耐受長時(shí)間氣腹以及手術(shù)者。

以往認(rèn)為，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde choledochopancreatography,ERCP)及EST是膽道術(shù)后膽總管殘留或復(fù)發(fā)結(jié)石的首選治療方案[9]。但EST容易誘發(fā)穿孔性急腹癥、出血、胰腺炎等并發(fā)癥，更重要的是EST可能對Oddi括約肌的完整性造成不可逆性破壞，容易誘發(fā)功能性失調(diào)等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[10.11]，已有作者提出EST僅適合于膽道多次手術(shù)后、年老體弱、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的老年患者，而對中青年患者不宜輕易施行[12]。筆者認(rèn)為，EST可能造成人為的不合理的膽管十二指腸吻合術(shù)，易致膽道反復(fù)的逆行感染和結(jié)石復(fù)發(fā)；對年老體弱患者來說，一旦發(fā)生穿孔、出血、胰腺炎等近期并發(fā)癥，勢必加重病情和風(fēng)險(xiǎn)；即使是中青年人發(fā)生Oddi括約肌功能障礙的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，也意味著將承擔(dān)再次或多次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。本組有3例，因LC術(shù)后膽管殘余結(jié)石而行EST取石，1～2年后膽管復(fù)發(fā)結(jié)石又大又多，膽管擴(kuò)張明顯，肝內(nèi)膽管積氣，是EST后Oddi括約肌功能障礙的典型表現(xiàn)。隨著對Oddi括約肌功能的重視，提出了“保括”的重要性。中華醫(yī)學(xué)會膽道外科學(xué)組的專家共識認(rèn)為，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)是治療肝外膽管結(jié)石首選方案之一[13]。腹腔鏡再次膽道手術(shù)治療肝膽管結(jié)石既符合外科微創(chuàng)化的理念，又能在取凈結(jié)石、通暢引流的前提下保護(hù)Oddi括約肌功能。

開放法建立氣腹和使用超聲刀剝離粘連，對既往有上腹部手術(shù)史(特別是膽道手術(shù)史)的患者，由于腹腔粘連的存在，要成功建立氣腹同時(shí)又要避免損傷腹腔內(nèi)臟器官非常困難。紀(jì)剛等[14]認(rèn)為，對這些患者選擇在臍部用開放法(hasson法)建立氣腹比較安全。筆者[8]也認(rèn)為，采用開放法建立氣腹比較安全，可以避免穿刺副損傷，為防止漏氣，穿刺鞘置入后可全層縫合腹壁兩針。本組78例均采用開放法建立氣腹，75例完成手術(shù)，氣腹能滿足手術(shù)要求，也無皮下氣腫發(fā)生。建立氣腹后，置入腹腔鏡，在直視下選擇在粘連較少的腹壁穿刺置入第2個(gè)Trocar，這樣就可置入超聲刀剝離粘連，先緊貼壁層腹膜剝離腹壁的粘連，再在直視下完成其余操作孔的建立，然后分離腹腔內(nèi)的粘連，原則還是由外向內(nèi)、由前往后分離，沿肝臟臟面仔細(xì)分離，暴露出肝右下間隙直至小網(wǎng)膜孔(winslow孔)，恢復(fù)正常的胃幽門-十二指腸-肝十二指腸韌帶間的關(guān)系，顯露出膽總管，再根據(jù)手術(shù)方案選擇解剖第1肝門或肝十二指腸韌帶。筆者的體會是，開放法建立氣腹可避免穿刺副損傷，CO2氣腹的膨脹作用和腔鏡的放大作用讓手術(shù)野更加清楚，粘連的腸管、臟器之間有一定的距離，加上超聲刀精確的切割與凝血功能，剝離粘連就相對容易，只要操作仔細(xì)，辨清解剖結(jié)構(gòu)后再離斷，一般不會發(fā)生副損傷。當(dāng)然如果腹腔廣泛致密粘連，無法置入第2穿刺鞘分離粘連，則應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。本組有3例在建立氣腹后經(jīng)腹腔鏡探查，由于粘連非常致密分離困難而中轉(zhuǎn)開腹。

開腹行肝膽管結(jié)石的再次手術(shù)治療本身就有一定的難度，腹腔鏡再次膽道手術(shù)難度更大，技術(shù)要求高，并且要有信心、耐心和細(xì)心。筆者體會，腹腔鏡再次膽道手術(shù)治療肝膽管結(jié)石的技術(shù)特點(diǎn)有以下幾點(diǎn)：(1)開放法建立氣腹和使用超聲刀剝離粘連可避免術(shù)中副損傷和出血。(2)剝離粘連后，根據(jù)術(shù)前影像診斷和術(shù)中探查所見決定手術(shù)方式。本組最常用的術(shù)式是膽總管切開取石術(shù)、肝葉切除術(shù)、膽腸吻合術(shù)，符合規(guī)范和患者的個(gè)體化治療方案。(3)腔鏡下膽道鏡取石藍(lán)取石有一定難度，筆者體會自劍突下1～3 cm的穿刺孔置入膽道鏡，有利于膽道鏡進(jìn)入肝內(nèi)外膽管和取石。(4)肝膽管結(jié)石的治療，肝葉切除術(shù)是“金標(biāo)準(zhǔn)”，筆者體會規(guī)則性肝葉切除能更好地滿足取凈結(jié)石、去除病灶、糾正狹窄、通暢引流的目的。(5)膽管粘膜對粘膜的縫合，因?yàn)榍荤R的放大作用而能順利完成，可以預(yù)防膽道狹窄[15]。筆者用4.0的抗菌微蕎線間斷縫合行膽管空腸端側(cè)吻合術(shù)，術(shù)后也未發(fā)現(xiàn)膽漏和吻合口狹窄。(6)T管放置也很重要。術(shù)中經(jīng)膽道鏡取石和檢查確認(rèn)結(jié)石取盡，并與MRCP所見結(jié)石大小、數(shù)量吻合者，膽管下端通暢無黃疸的患者，筆者采用膽管Ⅰ期縫合術(shù)。對肝內(nèi)外膽管結(jié)石的患者，即使術(shù)中行肝葉切除和膽道鏡取石和檢查及有黃疸的單純膽總管結(jié)石患者，筆者都建議放置T管。本組4例術(shù)后殘余膽道結(jié)石，經(jīng)再次膽道鏡取石后取凈。(7)腔鏡下腹腔引流管的放置易受氣腹的影響，往往擺放不到位，易致引流不暢引起膈下積液[16]。本組2例肝葉切除術(shù)后患者出現(xiàn)膈下積液，經(jīng)穿刺引流后治愈。筆者體會，引流管的前端置入腹腔內(nèi)間隙(如小網(wǎng)膜孔、肝斷面下后間隙)，放置引流管的腹壁戳孔稍松一些，這樣解除氣腹后確保引流管安放到位。

總之，隨著腔鏡外科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和手術(shù)技巧的日趨成熟，特別是觀念的更新，只要選擇合適的患者，腹腔鏡再次膽道手術(shù)治療肝膽管結(jié)石是安全、可行的，對保護(hù)Oddi括約肌功能有重要意義，也具有推廣價(jià)值。

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(2014-07-26收稿 2014-10-11修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

秦紅軍，碩士，主任醫(yī)師，E-mail:13309032333@163.com

614000樂山，武警四川總隊(duì)醫(yī)院肝膽二科

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