邵麗娜 白靜慧

·病例報(bào)告·

右美托咪定治療快速性室上性心律失常1例

邵麗娜 白靜慧

右美托咪定;快速性室上性心律失常

右美托咪定是一種新型鎮(zhèn)靜劑，它是α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，右美托咪定具有良好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)無(wú)呼吸抑制，還具有抗焦慮、減少寒戰(zhàn)反反應(yīng)、減輕炎性反應(yīng)以及心臟、腎臟、神經(jīng)等保護(hù)作用，目前主要用于麻醉過(guò)程及ICU中鎮(zhèn)靜治療。其主要不良反應(yīng)為低血壓及心動(dòng)過(guò)緩，最近利用右美托咪定對(duì)心血管系統(tǒng)的負(fù)性變時(shí)及變傳導(dǎo)作用，作為治療快速性室上性心律失常的一種治療方法，在兒童先天性心臟病患者圍手術(shù)期發(fā)生的快速性室上性心律失常治療中取得了較好的臨床效果。在實(shí)際應(yīng)用中碰到一例患者圍術(shù)期出現(xiàn)快速快速性室上性心律失常應(yīng)用其他抗心律失常藥物無(wú)效，而該用右美托咪定治療有效的病例，報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，58歲，以“右肺下葉癌化療后月余”為主訴于2013年3月入院?；颊?012年6月確診右肺下葉癌，病理證實(shí)為鱗癌，臨床分期:T3N3M0，曾化療治療，化療后臨床分期從T3N3M0降為T2N2M0，本次為行手術(shù)治療入院?；颊呒韧哐獕翰〔∈?年，無(wú)冠心病及糖尿病病史，無(wú)肝炎及結(jié)核病史。吸煙10～20支/d×40余年，無(wú)嗜酒史。入院查體:T 36.2℃，P 80次/min，Bp 130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，R 20次/min;周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺及腹部查體未見明顯異常。輔助檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血系列及全血生化等指標(biāo)均正常，PET/CT(入院前10 d檢查)右肺下葉癌，肺門淋巴結(jié)腫大，其他部位未見轉(zhuǎn)移灶及淋巴結(jié)腫大，肺功能基本正常，心電圖正常，心臟超聲僅提示左室壁向心性略厚，運(yùn)動(dòng)心電圖正常。入院第10天患者于全麻下行右肺下葉切除術(shù)，手術(shù)進(jìn)行順利，術(shù)后患者返回胸外科病房。術(shù)后第1天患者出現(xiàn)快速性心律失常，心電圖提示為快速性室上性心律失常，心室率最快達(dá)160次/min左右，外科醫(yī)師予患者靜脈應(yīng)用胺碘酮(可達(dá)龍)，心室率較前有下降，但心室率仍較快于120次/min左右，于術(shù)后第2天轉(zhuǎn)入ICU。轉(zhuǎn)入時(shí)患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)呼吸困難，血壓115/60 mm Hg，心室率160次/min左右，血氧飽和度100%(吸氧3 L/min)，患者右側(cè)胸腔留置胸引管一枚，聽診右肺呼吸音弱、右肺中下野可聞及濕啰音，心率162次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部略脹，腸鳴音2～3次/min;入室后化驗(yàn)肝腎功能、血離子、凝血系列均正常，血常規(guī)白細(xì)胞13.9×109/L，粒細(xì)胞比率82.1%;床頭胸片提示有肺炎癥。繼續(xù)應(yīng)用可達(dá)龍抗心律失常治療，并給予患者抗炎、化痰等治療，鼓勵(lì)患者咳痰及霧化吸入等措施。患者心室率控制欠佳，后加用艾司洛爾(愛絡(luò))及地爾硫卓(合貝爽)靜脈泵入，效果亦不理想，患者于轉(zhuǎn)入后第4天心室率較前增快達(dá)190次/min左右，心電圖示快速性室上性心律失常，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診后應(yīng)用西地蘭，無(wú)效。最后應(yīng)用右美托咪定(艾貝寧)1 μg-1·kg-1稀釋后緩慢靜脈注射(共10 min)，心電監(jiān)護(hù)提示患者心室率逐漸降至100次/min左右，為竇性心律，繼續(xù)靜脈泵入右美托咪定0.5 μg·kg-1·h-13 h后停用。但應(yīng)用右美托咪定后患者血壓降低明顯(與用藥前相比降幅達(dá)30%以上)，因此加用多巴胺治療，患者血壓平穩(wěn)后停用多巴胺。

2 討論

術(shù)后患者快速性心律失常發(fā)生率較高，成為患者圍手術(shù)期入住ICU或滯留ICU較長(zhǎng)時(shí)間的原因之一，不僅增加治療費(fèi)用，亦是影響患者預(yù)后的重要因素。所以及時(shí)有效的治療降低患者的心室率或者轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律是必要的治療措施。研究證實(shí)β-受體阻滯劑、洋地黃制劑、以及可達(dá)龍對(duì)術(shù)后快速性心律失常治療及預(yù)防起到一定的作用，其中尤以可達(dá)龍效果最佳［1，2］。

右美托咪定高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，也是目前惟一兼具鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛效果的藥物，有人稱其鎮(zhèn)靜作用為“清醒鎮(zhèn)靜”，即患者處于較好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)下可以喚醒，同時(shí)無(wú)呼吸抑制作用，使其在麻醉過(guò)程及ICU內(nèi)得到了較廣泛的應(yīng)用。右美托咪定能降低血液中炎性因子水平，增強(qiáng)抗炎性細(xì)胞功效，并且具有抗交感、抗焦慮、減少寒戰(zhàn)反應(yīng)，以及腎臟、心臟、神經(jīng)等方面的保護(hù)作用。有動(dòng)物研究證實(shí)右美托咪定作用于動(dòng)物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，能阻止腎上腺素介導(dǎo)的室速發(fā)作，具有抗心律失常作用［3，4］。有報(bào)道稱右美托咪定能有效治療兒童先心病患者圍手術(shù)期發(fā)生的快速性室上性心律失［5-8］。其主要的不良反應(yīng)為低血壓及心動(dòng)過(guò)緩，及時(shí)有效的對(duì)癥處理可以糾正。

以上述病例應(yīng)用可達(dá)龍、愛絡(luò)、合貝爽、西地蘭均無(wú)明顯療效而右美托咪定效果顯著，可能與患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、交感亢進(jìn)、術(shù)后肺炎以及患者術(shù)前多次化療導(dǎo)致心肌損傷導(dǎo)致常規(guī)抗心律失常藥物效果不佳;而右美托咪定作用于α2腎上腺素能受體，在產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)具有抗交感以及激活迷走神經(jīng)的作用，對(duì)本病例而言，這些方面均對(duì)有效控制心室率起到一定作用。對(duì)該病例而言正是利用右美托咪定導(dǎo)致竇性心動(dòng)過(guò)緩作為出發(fā)點(diǎn)，將其用于治療快速性室上性心律失常，且取得了較好的臨床療效，但其具體抗心律失常機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。另外，右美托咪定是否對(duì)所有快速性室上性心律失常病例有效還有待觀察;因其致低血壓的不良反應(yīng)也限制了它的應(yīng)用。雖然上述病例在應(yīng)用右美托咪定過(guò)程中也出現(xiàn)了低血壓，但經(jīng)對(duì)證處理恢復(fù)了正常。

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R 541.7

A

1002-7386(2015)02-0319-02

2014-08-12)

10．3969/j．issn．1002－7386．2015．02．064

110042沈陽(yáng)市，遼寧省腫瘤醫(yī)院ICU