鄭 旭

（沈陽市胸科醫(yī)院放射線科，遼寧 沈陽 110044）

右肺中葉結(jié)核的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)

鄭 旭

（沈陽市胸科醫(yī)院放射線科，遼寧 沈陽 110044）

目的探討右肺中葉結(jié)核的影像及臨床特點(diǎn)，提高對右肺中葉結(jié)核的診斷能力。方法回顧性分析80例右肺中葉結(jié)核患者的臨床及影像表現(xiàn)。結(jié)果大片密度不均灶30（37.5%）例；斑片狀、結(jié)節(jié)狀灶50（62.5%）例；其中薄壁空洞（洞壁厚＜3 mm）18例（22.5%）；鈣化35例（44%）；支氣管擴(kuò)張50例（62.5%）；局限性不張30例（37.5%）。結(jié)論右肺中葉結(jié)核屬非好發(fā)部位及不典型表現(xiàn)的肺結(jié)核，診斷有一定難度，結(jié)合病史綜合分析，可以發(fā)現(xiàn)有價值的診斷依據(jù)。

右肺中葉結(jié)核；不典型；影像學(xué)表現(xiàn)

結(jié)核是我國常見傳染病之一，常規(guī)部位（上葉尖后段及下葉背段）結(jié)核較易得到及時診斷與治療。近年來由于肺結(jié)核的發(fā)病率不斷上升，使不典型肺結(jié)核所占比例增加，影像學(xué)上容易誤診[1]，右肺中葉結(jié)核缺乏典型影像及臨床表現(xiàn)導(dǎo)致其性質(zhì)難以確定，以至延誤或過度治療?，F(xiàn)就我院2010年至2013年中收集80例右肺中葉結(jié)核進(jìn)行影像學(xué)分析，以提高對右肺中葉結(jié)核的重視及診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者80例，男45例，女35例，年齡30～85歲，病程7 d～9個月，臨床表現(xiàn)主要以咳嗽、咳痰、咳血為主，其次為低熱、消瘦、乏力。經(jīng)實(shí)驗(yàn)室抗酸菌陽性40例，PPD陽性75例。

1.2 檢查方法：80例均行DR及CT檢查。行纖維支氣管鏡檢查50（33%）例。

2 結(jié) 果

結(jié)果見表1、2。

表1 診斷結(jié)果

表2 影像學(xué)表現(xiàn)

3 討 論

由于右肺中葉支氣管狹長，與右主支氣管成銳角，易使分泌物滯留。中葉支氣管周圍有3組淋巴結(jié)環(huán)繞，任何一種炎癥引起民的淋巴結(jié)結(jié)腫大均可壓迫中葉導(dǎo)致肺中葉不張。中葉容積較小，介于上下葉之間，又由于水平裂和斜裂相隔，而側(cè)支通氣不良，呼吸容量受限，在分泌物較多時容易發(fā)生肺不張。鑒于中葉這種解剖特點(diǎn)，至使中葉成為慢性炎癥的好發(fā)部位，存在不同程度的肺不張及支氣管擴(kuò)張。右肺中葉結(jié)核臨床表現(xiàn)主要為低熱、咳嗽、咯血及乏力消瘦等，與慢性炎癥及其他部位結(jié)核表現(xiàn)無差異。病理改變主要表現(xiàn)為滲出、增殖、組織干酪壞死，進(jìn)而形成空洞、纖維化、鈣化，通過瘢痕形成而使肺體積縮小。周圍的支氣管及細(xì)支氣管亦常常同時被破壞，造成吸收性肺不張及近側(cè)支氣管擴(kuò)張。

右肺中葉結(jié)核影像無明顯特異性，但肺結(jié)核的主要特點(diǎn)是干酪樣壞死并極易發(fā)生纖維化和鈣化。據(jù)筆者統(tǒng)計(jì)，繼發(fā)性肺結(jié)核患者中，病灶出現(xiàn)鈣化率約52%，空洞約17%。因此，空洞、鈣化形成以及纖維化并牽拉性支擴(kuò)仍是診斷結(jié)核的主要影像依據(jù)。CT對于病灶內(nèi)部空洞、鈣化、支氣管擴(kuò)張檢出率明顯高于平片。因此，對于可疑右肺中葉結(jié)核的患者有必要行CT檢查。對于以結(jié)節(jié)改變?yōu)橹?，且合并肺不張的病例，纖維支氣管鏡檢查具有一定的診斷價值[2]，因纖維支氣管鏡檢查可以直接窺見各種病因所致肺不張的形態(tài)學(xué)改變，還可以通過刷檢、活檢、支氣管肺泡灌洗及經(jīng)支氣管壁穿刺活等檢查手段獲取細(xì)胞和組織學(xué)標(biāo)本明確診斷，極大的提高右肺中葉病變的診斷率，為排除腫瘤性病變及結(jié)核的確診提供重要依據(jù)。

本組患者平均年齡57歲，說明右肺中葉結(jié)核發(fā)病年齡較大，因此當(dāng)40歲以上患者右肺右肺中葉病變抗炎效果不佳且排除腫瘤病變時，應(yīng)考慮結(jié)核可能。一般來說，結(jié)核病PPD皮試結(jié)果為陽性或強(qiáng)陽性，但陰性結(jié)果也不能排除結(jié)核病的診斷。因?yàn)殛幮栽虺馕锤腥具^結(jié)核菌外，機(jī)體免疫功能低下、腎上腺皮質(zhì)激素使用、新生兒也可出現(xiàn)陰性，本組病例中，中葉結(jié)核患者年齡較常規(guī)部位患者發(fā)病年齡段高，老年腫瘤患者、中度感染、急重癥結(jié)核病也可呈陰性反應(yīng)。因此，痰菌陽性仍是結(jié)核診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)臨床考慮結(jié)核時反復(fù)查痰結(jié)核桿菌是十分必要的[3]。

分析其誤診原因包括以下幾點(diǎn)：①發(fā)生右肺中葉的病變，其主要病因及所占比例有非特異性炎癥60%、腫瘤20%、結(jié)核13%[4]等，以非特異性炎癥及腫瘤最為多見，結(jié)核較少見，肺結(jié)核通常好發(fā)于肺上葉尖后段及下葉背段的概念在臨床、及影像診斷醫(yī)師中長期存在，且隨著年齡增長，右肺中葉腫瘤所占比例明顯增加[5]，往往中葉病變先考慮炎性或腫瘤性病變，而忽視結(jié)核的可能，導(dǎo)致誤診。②右肺中葉結(jié)核與右肺中葉慢性炎癥臨床表現(xiàn)無明顯特異性，故常診斷為慢性炎癥合并支氣管擴(kuò)張或腫瘤。③此外痰菌陽性率低，約在40%～60%[6]，也是誤診原因之一。

綜上所述，右肺中葉結(jié)核不是結(jié)核的好發(fā)部位，且影像及臨床表現(xiàn)不典型，使其不易被及時診斷，甚至被誤診，應(yīng)提高對其認(rèn)識，使患者得到及時治療。

[1] 張志偉,劉孝勤,張建剛,等.不典型肺結(jié)核的X線及CT診斷[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2011,27(12):1820-1822.

[2] 顧浩翔,陸敏,車大鈿,等.纖維支氣管鏡和肺泡灌洗術(shù)在肺不張?jiān)\斷和治療中的價值[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2012,27(4):262-264.

[3] 吳玉蓉.右肺中葉肺結(jié)核1例報(bào)道[J].臨床肺科雜志,2013,18(3):570.

[4] 胡江彥,何濱.支氣管鏡對右肺中葉綜合征診治價值[J].臨床肺科雜志,2012,17(2):376-377.

[5] 董永強(qiáng),殷桂林,張曉明,等.右肺中葉病變的診斷及外傷治療[J].肺科雜志,2010,15(10):1936-1937.

[6] 于學(xué)威.320例初治菌陰肺結(jié)核的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南,2013, 11(7):539-540.

Image and Clinical Manifestations Characters of Pulmonary Tuberculosis in Right Middle Lung Lobes

ZHENG Xu
(Department of Radiology, Shenyang Thoracic Hospital, Shenyang 110044, China)

ObjectiveTo explore characteristics of clinical and imaging manifestations about pulmonary tuberculosis in right middle lung lobes, to elevate the capability of diagnosing pulmonary tuberculosis in right middle lung lobes.MethodsThe retrospective analysis of clinical data and imaging manifestations of 80 patients with pulmonary tuberculosis.Results6 cases of large patch 30（37.5%）; patch, nodule 50（62.5%）; complicated with cavity formation18（22.5%）, thin wall of cavity（≤2 mm）10（12.5%）; complicated with calcium formation 35（44%）; complicated with bronchiectasis 50（62.5%）; complicated with atelectasis 30（37.5%）.ConclusionThe pulmonary tuberculosis in right middle lung lobes is referred to rare site and atypical manifestation and therefore there is a certain difficult in its diagnosis. However, a comprehensive analysis of imaging manifestations with clinical history will likely find valuable evidence to diagnose this disease.

Pulmonary tuberculosis; Right middle lung lobes; Imaging findings

R521；R445

B

1671-8194（2014）29-0027-02