尼　燕,王婉劼, 朱麗君

(河南省人民醫(yī)院/鄭州大學人民醫(yī)院, 鄭州 450000)

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大型公立醫(yī)院規(guī)模適度發(fā)展與調(diào)控策略的思考*

尼燕,王婉劼, 朱麗君

(河南省人民醫(yī)院/鄭州大學人民醫(yī)院, 鄭州 450000)

[摘要]:新醫(yī)政實施幾年來，國家加大了對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系逐步完善，軟硬件建設得以加強，公立醫(yī)院綜合改革業(yè)已啟動，政府財政投入力度加大，全民基本醫(yī)保激發(fā)出醫(yī)療服務的巨大潛能。同時，一些公立醫(yī)院僅依據(jù)對醫(yī)療市場增長的預期，而非從戰(zhàn)略定位出發(fā)，盲目擴張規(guī)模，片面追求經(jīng)濟利益，致使在某種程度上偏離了公益性方向。筆者從找定位、調(diào)結(jié)構(gòu)、促轉(zhuǎn)型層面探索大型公立醫(yī)院的方向和定位，以期強化公立醫(yī)院應適度控制規(guī)模、科學發(fā)展的改革思路。

[關(guān)鍵詞]大型公立醫(yī)院；定位；結(jié)構(gòu)；轉(zhuǎn)型；調(diào)控

國家在改善民生和創(chuàng)新社會管理方面，提出加強社會建設，必須以保障和改善民生為重點，要解決好人民最關(guān)心最直接最現(xiàn)實的利益問題, 針對目前公立醫(yī)院規(guī)模過快擴張,部分醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模過大的問題，近日，國家衛(wèi)計委發(fā)布文件《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴張的緊急通知》, 明確要求各地嚴控公立醫(yī)院擴張。同時,衛(wèi)計委正在組織編制《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務規(guī)劃綱要(2015~2020年)》,將進一步規(guī)范各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位和資源配置標準。對此，大型公立醫(yī)院應按照衛(wèi)生方針政策，結(jié)合醫(yī)院專業(yè)特色和未來發(fā)展方向，適應改革的需要，尋求調(diào)結(jié)構(gòu)、促轉(zhuǎn)型的最佳切入點，破解醫(yī)院未來發(fā)展中的難題和矛盾，解決好制約醫(yī)院發(fā)展建設的根本性問題，全面提升核心競爭力。

1找定位，是確定發(fā)展方向的關(guān)鍵和核心

近年來，醫(yī)療技術(shù)的提高、醫(yī)療保障制度的全覆蓋、群眾醫(yī)療需求的釋放等因素的增多，醫(yī)療市場迅速發(fā)展，很多醫(yī)院甚至出現(xiàn)門庭若市的現(xiàn)象，許多大型公立醫(yī)院為提高市場占有率和經(jīng)濟效益，采取資源投入型的發(fā)展模式，走向簡單的外延擴張之路。據(jù)中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒,800張床位以上的大型公立醫(yī)院數(shù)量從2010年的707家迅速增長至2012年的1 032家,遠高于民營醫(yī)院增長比例。大型公立醫(yī)院的粗放式擴張擠壓了基層醫(yī)療機構(gòu)與民營醫(yī)院的發(fā)展空間，在社會上產(chǎn)生了片面追求經(jīng)濟利益、醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療費用上漲過快等負面效應。經(jīng)濟利益的驅(qū)使違背了醫(yī)療市場化運作規(guī)律和醫(yī)生職業(yè)道德，導致一些小病大治現(xiàn)象時有發(fā)生，這固然與財政投入不足因素有關(guān)，但在一定程度上與醫(yī)院發(fā)展定位、戰(zhàn)略決策密切相關(guān)。隨著醫(yī)改的推進，加快醫(yī)院結(jié)構(gòu)調(diào)整、促進經(jīng)濟轉(zhuǎn)型、緩解醫(yī)患關(guān)系、提高服務質(zhì)量、提升服務效能等新的歷史使命時代已經(jīng)到來。過去幾年時間里，新一輪醫(yī)改取得的成績有目共睹，雖然大型公立醫(yī)院的定位還有待探索，發(fā)展還面臨多種挑戰(zhàn)、考驗和壓力，但經(jīng)過多年實踐，堅持科學發(fā)展、勇于變革和創(chuàng)新的信念已深入人心，走公益性發(fā)展道路的方向已經(jīng)標明。接下來，“十二五”期間的醫(yī)改主要聚焦在三個方面：一是健全全民醫(yī)保體系，二是鞏固和完善基本藥物制度和基層運行新機制，三是積極推進公立醫(yī)院改革。大型公立醫(yī)院要充分認識到發(fā)展道路中改革的重要性和緊迫性，找準發(fā)展定位，才能實行戰(zhàn)略決策，在未來的發(fā)展中，打造自身核心競爭力。

2調(diào)結(jié)構(gòu)，是健康發(fā)展的支撐和脈絡

目前，創(chuàng)新發(fā)展力度不夠、優(yōu)秀拔尖人才少、學科發(fā)展不夠平衡、精細化管理差距大等成為制約大型公立醫(yī)院發(fā)展的瓶頸，要解決這些深層次的矛盾和困難，必須堅持深化改革，調(diào)整結(jié)構(gòu)，堅定不移地加快創(chuàng)新發(fā)展，把大挑戰(zhàn)轉(zhuǎn)化為大機遇，贏得持續(xù)發(fā)展的主動權(quán)。

大型公立醫(yī)院作為龍頭醫(yī)院，按照新醫(yī)改逐步建立分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的要求，應以收治疑難急危重病人為主，以內(nèi)涵建設推動長遠發(fā)展，在加強醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)、人員結(jié)構(gòu)、學科結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟結(jié)構(gòu)的調(diào)整上下工夫。第一，調(diào)整和健全組織結(jié)構(gòu)，醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)決定著醫(yī)院的功能發(fā)揮，做好工作量匹配，將整體工作合理分解到個人，不留真空、不做重疊。建立有效的人員管理機制，合理定編、定崗、定員，提高醫(yī)療護理質(zhì)量和工作效率。第二，調(diào)整和細化學科結(jié)構(gòu)，加大創(chuàng)新專業(yè)培育扶持力度。大型綜合醫(yī)院各項投入應向重點學科傾斜，應主攻研究和集中精力診治疑、難、急、危重癥，開展科教研工作。按照“發(fā)展特色、突出重點、整體推進”的思路，鼓勵臨床?？谱邔２Ｖ蔚陌l(fā)展之路。同時，從培養(yǎng)人才和技術(shù)轉(zhuǎn)化入手，抓好醫(yī)療專利技術(shù)的轉(zhuǎn)化，組織實施醫(yī)院重大科技攻關(guān)和成果轉(zhuǎn)化項目，實現(xiàn)對新技術(shù)新業(yè)務的率先突破和臨床應用。在學科方面做細、做精、做全，在收治水平上治疑、治偏、治難。隨著縣級醫(yī)院能力建設的提高，大病不出縣(縣外轉(zhuǎn)診率控制在10%以內(nèi))是未來幾年的方向，大型公立醫(yī)院應將病情輕的患者分流到基層醫(yī)院，并主動控制、引導和分流常見病到基層醫(yī)院就診。第三，調(diào)整和優(yōu)化經(jīng)濟結(jié)構(gòu)，要在醫(yī)院的收入、支出結(jié)構(gòu)上進行調(diào)整。隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，醫(yī)療需求也迅速增長，看病難，看病貴問題仍然突出。目前，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中，一是住院收入比重遠遠高于門診收入比重，浪費了很多醫(yī)療資源、人力成本和醫(yī)?；?，不符合醫(yī)改、醫(yī)保和醫(yī)療的改革發(fā)展方向；二是藥品、材料收入所占比重偏高，醫(yī)務人員勞務收入比例較低，要逐步調(diào)整這種收入結(jié)構(gòu)倒置現(xiàn)象，更大程度上需要診療項目價格的合理調(diào)整。隨著新醫(yī)改的強力推進，醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面將不復存在，醫(yī)療服務價格補償成為醫(yī)院發(fā)展的根本。如果取消藥品加成，在醫(yī)療服務價格調(diào)整不到位、醫(yī)療保障體制不能滿足醫(yī)療需求的情況下，醫(yī)院發(fā)展將舉步維艱，不排除醫(yī)療收費的混亂現(xiàn)象，患者負擔將會進一步加重，健康及診治需求受到一定影響。在支出結(jié)構(gòu)中，目前，醫(yī)院建設性支出和設備支出比例較高，而體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值的支出與其高風險、高技術(shù)、高強度的專業(yè)薪酬遠未達到合理配比。醫(yī)院在今后的發(fā)展支出中，要提高醫(yī)務人員薪酬比例。第四，調(diào)整和合理配置人員結(jié)構(gòu)。醫(yī)院要盤活用人機制，人才的配置要按照醫(yī)護、管理、工勤人員科學匹配。首先滿足臨床、醫(yī)技科室需要，其次滿足科研、教學及重點專業(yè)學科的需要，行管、后勤人員要少而精。大型綜合公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，與人才梯隊的培養(yǎng)息息相關(guān)，要有計劃地加強對重點學科帶頭人的選拔和重用，把重點放在名醫(yī)、名人、名家的培養(yǎng)和選拔上。尊重知識、尊重人才，激發(fā)人才的創(chuàng)造性，充分發(fā)揮人才的主觀能動性和積極性。

3促轉(zhuǎn)型，是保質(zhì)增效的途徑和方法

隨著全民醫(yī)保時代穩(wěn)步到來，患者醫(yī)療消費觀念和方式隨之轉(zhuǎn)變，醫(yī)保支付制度改革和分級診療使行業(yè)內(nèi)部競爭日益劇烈，公立醫(yī)院必須順應這一形勢變化，腳踏實地推進發(fā)展模式轉(zhuǎn)型，把工作重心轉(zhuǎn)到抓內(nèi)涵建設上來，才能在未來實現(xiàn)健康、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，即實現(xiàn)由規(guī)模擴張型向內(nèi)涵挖潛型轉(zhuǎn)變、由數(shù)量增長型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變、由傳統(tǒng)粗放型管理向現(xiàn)代集約型管理轉(zhuǎn)變。一所一流的醫(yī)院不在于規(guī)模大、收入高、床位多、人員多，最重要的是要辦出特色，辦出水平，有自身優(yōu)勢和核心競爭力才能立于不敗之地。大型醫(yī)院轉(zhuǎn)型的真正目的和意義不在于做大，而在于通過自身的變革，建立核心競爭優(yōu)勢，主動適應不斷變化的醫(yī)療環(huán)境，以求健康可持續(xù)的發(fā)展。當前，應把促轉(zhuǎn)型作為落實“穩(wěn)中求進、進中求強、強中求精”工作總基調(diào)，控制規(guī)模擴張，給社會辦醫(yī)預留發(fā)展空間。要定好醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和基調(diào)，保持平穩(wěn)較好發(fā)展，積極研究采取更有針對性的政策措施，促使醫(yī)院成功轉(zhuǎn)型。同時，也應注意，推進發(fā)展模式轉(zhuǎn)型是一個不斷深化的過程，不能一蹴而就，改革的路很長，有許多問題需要繼續(xù)在實踐中摸索和改進。所以，要始終堅持以科學發(fā)展觀為指導，走內(nèi)涵建設的可持續(xù)發(fā)展之路，推進醫(yī)院持續(xù)、快速、健康發(fā)展。

醫(yī)院轉(zhuǎn)型中要在學科發(fā)展、人才培養(yǎng)、科研教學、服務質(zhì)量、幫扶協(xié)作、國際合作、區(qū)域性醫(yī)療中心、知識產(chǎn)權(quán)、信息化程度、安全管理、品牌影響力的提升等方面下工夫，在醫(yī)院文化、福利制度、員工關(guān)懷等方面著手，建立相應機制，增強員工的歸屬感和凝聚力。醫(yī)院的未來發(fā)展道路，應注重精細化管理，以服務品質(zhì)的提高促進社會形象的提升。堅持醫(yī)療服務水平和精細化管理雙輪驅(qū)動，引進新技術(shù)與提高診治水平兩手并重。醫(yī)院要在引進和培育新技術(shù)、新業(yè)務上有新建樹。要在科技創(chuàng)新、新業(yè)務、新技術(shù)上多下工夫，在診療技術(shù)上做強、做優(yōu)，重點發(fā)展醫(yī)療技術(shù)水平高、專業(yè)性強和引領作用強、解決疑難雜癥的項目。要進一步加強與世界、國內(nèi)頂級醫(yī)院的合作，通過引入尖端技術(shù)和高水平的新項目加快醫(yī)院的轉(zhuǎn)型升級，為醫(yī)院發(fā)展不斷增添后勁。在分級診療形勢下，要在協(xié)助合作上做文章，將知名醫(yī)院、社區(qū)、基層醫(yī)院集聚發(fā)展，建立掛鉤聯(lián)席制度，及時為醫(yī)院發(fā)展尋求合作伙伴，形成“上有去處，下有出口”的發(fā)展優(yōu)勢。在轉(zhuǎn)型中，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的永恒主題，是保持優(yōu)質(zhì)、穩(wěn)定、持續(xù)發(fā)展的不竭動力，也是轉(zhuǎn)變醫(yī)院建設發(fā)展方式、調(diào)整優(yōu)化專業(yè)結(jié)構(gòu)的主戰(zhàn)場，將醫(yī)療服務質(zhì)量做精、做細、做實、做優(yōu)才是實現(xiàn)轉(zhuǎn)型的根本，要在學科鏈、服務鏈、人才鏈、效益鏈、安全鏈上全面提升發(fā)展。

4控費用，是保障基金安全的根本和手段

“十二五”醫(yī)改規(guī)劃的主要內(nèi)容之一是健全全民醫(yī)保體系。我國已建成了世界上覆蓋人口最多的基本醫(yī)療保障網(wǎng)和基層服務平臺，使13億多人病有所醫(yī)。由于資源向城市大醫(yī)院集中等原因，加劇了看病難、看病貴的問題，目前，較低的醫(yī)保水平與群眾日益增長的醫(yī)療保健需求還有一定差距。隨著醫(yī)藥費用較快增長，醫(yī)?；鸪跃o現(xiàn)象普遍，醫(yī)療服務費用支付方式改革呼之欲出。國際上常用的支付方式有5種，支付方式涉及三個核心問題：誰承擔經(jīng)濟風險？這種經(jīng)濟風險使醫(yī)療服務提供者所面臨的激勵機制是什么？這種激勵機制所導致的結(jié)果是什么？比如：“按項目付費”國內(nèi)普遍使用但可產(chǎn)生“誘導需求”，患者和醫(yī)保承擔了所有經(jīng)濟風險；“按病種付費”控制費用效果較好，但價格差異性大成本不易確定；“按單元付費”可調(diào)動服務者在服務人次上的積極性，但收治病人避重就輕，且減少服務者對技術(shù)進步的興趣；“疾病診斷相關(guān)組(DRGs)付費制度”兼顧醫(yī)療服務者的利益，費用控制效果好，但分類標準確定有一定難度；“總額預付制”可以起到立竿見影的控費作用，但簡單粗放，易導致醫(yī)務人員服務提供和積極性的降低，且將全部經(jīng)濟風險轉(zhuǎn)移給醫(yī)院，更不利于大型公立醫(yī)院收治疑難急危重癥的發(fā)展方向?？梢妵H上沒有完美的支付方式，我國目前加快了支付制度改革步伐，探索不同付費方式對醫(yī)患的影響，旨在以付費方式為杠桿，撬動和加快推進醫(yī)改進程，把合理控制費用和保證醫(yī)療服務質(zhì)量均衡考慮，將支付方式改革和臨床路徑管理同步推進。

探索和推進醫(yī)保支付方式改革，建立醫(yī)保對公立醫(yī)院的激勵約束機制，是控制醫(yī)療費用的有效抓手，既可減輕病人的經(jīng)濟負擔，又能緩解醫(yī)療保險機構(gòu)的壓力。醫(yī)院一是建立醫(yī)保新農(nóng)合醫(yī)藥費用管控機制和指標體系，發(fā)揮信息預警系統(tǒng)“事前預警，事中提醒，事后分析”的作用。二是要引導醫(yī)務人員自覺使用適宜技術(shù)和基本藥物，降低服務成本，節(jié)約醫(yī)療資源，遏制醫(yī)療保險費用過快增長，保障醫(yī)療保險制度穩(wěn)定運行。在財政、價格、衛(wèi)生、保障等多部門密切配合下，用規(guī)范的醫(yī)療行為助推醫(yī)院、患者、醫(yī)保、醫(yī)藥四方利益關(guān)系的科學調(diào)整。

5惠民生，是醫(yī)院發(fā)展的目標和方向

如何兼顧自身發(fā)展和患者需求已成為大型公立醫(yī)院今后發(fā)展的嚴峻課題，醫(yī)院不能通過簡單地追求創(chuàng)收去發(fā)展，而是一要研究如何通過精細化管理，激活醫(yī)務人員的工作熱情，提高服務質(zhì)量和運行效能。二要始終關(guān)注如何提高患者滿意度，倡導人性化服務、人文關(guān)懷的服務模式。三要通過加強內(nèi)涵建設調(diào)結(jié)構(gòu)、促轉(zhuǎn)型，關(guān)注民生，始終從患者利益出發(fā)，切實體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。公立醫(yī)院未來的建設發(fā)展和一定要在功能定位、結(jié)構(gòu)調(diào)整、轉(zhuǎn)型升級中建設成為“患者滿意的醫(yī)院”，更好的服務患者，惠及民生。

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[責任編校：柯莉]

[中圖分類號]R 197.3

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-9276(2015)06-0787-03

*基金項目：河南省軟科學項目(編號：102400440011；132400410094);河南省衛(wèi)生政策研究課題(編號：YMZY201453)。

作者簡介：尼燕(1968-)，女，河南省漯河市人，研究生，高級會計師，從事醫(yī)院經(jīng)濟管理工作。

收稿日期：2015-09-02