王中新， 邱利艷

(1.河 北 省 承 德 縣 醫(yī) 院， 河北 承德縣 067400 2.河北省承德縣計劃生育服務(wù)站， 河北 承德縣 067400)

作為人體中軸力學(xué)中心的脊柱，腰椎承載著較大的生物力學(xué)。腰椎在反復(fù)的屈伸及旋轉(zhuǎn)等過程中，會發(fā)生自然老化、退化等生理病理過程［1］。老年性腰椎退變經(jīng)過關(guān)節(jié)增生、椎間盤老化、椎板炎等退化，達(dá)到一定程度就會引起一系列臨床癥狀和體征，嚴(yán)重的退行性病變可引起腰椎軸性疼痛和坐骨神經(jīng)受壓的表現(xiàn)。腰椎退變性疾病的已成為影響中老年人腰椎機械活動和日常工作、生活的重要疾病之一。腰椎退變行疾病的多樣性也促進(jìn)了脊柱外科的發(fā)展。目前，腰椎融合術(shù)是腰椎退變性疾病最常用的術(shù)式之一，隨著手術(shù)技術(shù)的普及、內(nèi)固定器材融合率的提高，脊柱外科醫(yī)生選擇腰椎融合的病例也逐漸增多，是目前治療腰椎退行性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。經(jīng)典的PLIF手術(shù)和Harms等提出的的改良的椎間融合術(shù)式TLIF手術(shù)是目前應(yīng)用最多的兩種術(shù)式［3］?；仡櫺匝芯?011年10月至2013年4月在我院采用經(jīng)PLIF和TLIF手術(shù)方式治療的116例老年單節(jié)段腰椎退變性疾病住院手術(shù)病人，比較兩種手術(shù)方式的近期和遠(yuǎn)期效果。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):① 臨床表現(xiàn):機械性下腰痛、機械性下腰痛并下肢放射痛、機械性下腰痛并間歇性跛行，嚴(yán)重影響正常的生活、工作和學(xué)習(xí)，且經(jīng)規(guī)范非手術(shù)治療半年以上無效。②影像學(xué)資料:MRI診斷為椎間盤突出，椎管狹窄。按Meyerding分型在Ⅱ度以內(nèi)的腰椎滑脫者;腰椎動力片矢狀移位≥3 mm和(或)角度變化≥l5度的椎體間不穩(wěn)者。③病變間隙均為單一間隙。④手術(shù)醫(yī)師為同一人。⑤符合PLIF和TLIF手術(shù)適應(yīng)癥。

1.2 一般資料:回顧統(tǒng)計2011年10月至2013年4月筆者所在醫(yī)院腰腿痛住院治療的所有患者116例，篩選出其中經(jīng)過手術(shù)治療的腰椎退變疾病患者。年齡60～81歲，男52例，女64例。查閱手術(shù)記錄分為兩組，其中60例行標(biāo)準(zhǔn)PLIF手術(shù)，56例患者行標(biāo)準(zhǔn)TLIF手術(shù)。其中PLIF組，男25，女35例;病程1.3～12 年，平均(4.8±3.2)年;其中 9 例腰椎滑脫，18 例腰椎管狹窄，25例腰椎間盤突出，8例退行性腰椎不穩(wěn)。TLIF組，男27例，女 29 例，病程 1.8～11 年，平均(4.4±4.2)年;7 例腰椎滑脫，14例腰椎管狹窄，28例腰椎間盤突出，7例退行性腰椎不穩(wěn)。性別、年齡、病史、病情發(fā)展等一般資料比較，PLIF組與TLIF組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.3 手術(shù)方法:采用氣管內(nèi)插管麻醉?；颊呷「┡P位，腹部稍懸空。采用釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)(Moss～Miami)，椎間融合器為天津正天公司提供的鈦合金Cage。

1.3.1 PLIF組病變椎間隙做相應(yīng)后正中切開、顯露，按人字嵴法或交點法植釘、安棒、固定，咬除棘突、椎板、黃韌帶，牽開、保護(hù)硬膜及神經(jīng)根，用尖刀梭行(沿椎間隙橫向)切開后縱韌帶和纖維環(huán)，徹底摘除髓核，清理上下軟骨板至點狀出血，充分撐開椎間隙，植入自體骨粒并夯實，同時植入合適的填充自體骨粒的Cage，椎間加壓固定。椎體滑脫的患者可先適當(dāng)撐開、螺帽固定，再植入椎間融合器。

1.3.2 TLIF組根據(jù)患者的癥狀、體征和影像學(xué)資料，選擇在患側(cè)切除責(zé)任間隙小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1/2及部分椎板，暴露椎間孔、神經(jīng)根、硬脊膜，并加以保護(hù)，在硬膜囊及神經(jīng)根外側(cè)開窗，切開纖維環(huán)，經(jīng)過此孔道減壓、處理椎間隙、植骨融合，處理椎間隙、植骨融合于PLIF手術(shù)一致。骨源主要為術(shù)中咬下的骨質(zhì)，如骨量不夠，自體髂骨是很好的選擇。

1.4 術(shù)后處理及資料采集:兩組患者均術(shù)后應(yīng)用激素及脫水藥物3～5d，雙腔引流管常規(guī)留置1～5d，每日計算引流量，引流液＜50ml時拔管。拔除引流管后行腰椎正側(cè)位X線片，明確術(shù)后內(nèi)固定物固定情況。術(shù)后第2天開始囑患者床上進(jìn)行四肢活動(包括屈伸踝關(guān)節(jié)及直腿抬高等)，根據(jù)病人骨質(zhì)疏松情況和引流管拔除時間臥床2.5～5d后佩戴腰圍下床鍛煉。病人入院時、術(shù)后12周、半年、末次隨訪評價。疼痛程度采用VAS評分，活動功能采用ODI評分，復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片、腰椎過伸過屈位X線片，必要時拍腰椎CT，用以檢查椎間植骨融合情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理:應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用±s表示，Levene’S方差齊性檢驗，定量資料計量資料進(jìn)行兩樣本t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

統(tǒng)計116例患者，術(shù)前兩組患者年齡、出現(xiàn)癥狀時間，以及病種術(shù)統(tǒng)計P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可作為兩種手術(shù)方式對比的無偏倚對比組。

表1 兩組手術(shù)一般情況比較(±s)

表1 兩組手術(shù)一般情況比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后引流(ml)PLIF 組 60 152.8±23.4 210.1±56.3 382.6±92.1 TLIF 組 56 120.4±27.8*160.8±45.9*305.1±78.4*P 值 0.020 0.015 0.023

通過門診和電話隨訪3～18個月，平均12個月。統(tǒng)計手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量等結(jié)果TLIF組明顯低于PLIF組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。TLIF組與PLIF組術(shù)后末次隨訪VAS、ODI評分較術(shù)前均明顯改善，P＜0.05，組間比較術(shù)前及末次隨訪 ODI評分無明顯差異，P＞0.05(見表2、表3)。

60例行PLIF手術(shù)的患者中，其中有3例腰椎管狹窄退變嚴(yán)重的患者發(fā)生硬膜破裂，腦脊液漏，術(shù)中均行硬膜加結(jié)締組織片縫合，術(shù)后延遲拔管，均無感染發(fā)生，最后順利出院;3例患者不穩(wěn)伴滑脫病人發(fā)生神經(jīng)根損傷，術(shù)后相應(yīng)神經(jīng)根節(jié)段支配部位感覺減退，肌力減弱癥狀長期存在;1例患者術(shù)后6月融合欠佳，后于他院行二次手術(shù)治療。PLIF組和TLIF組術(shù)后各2例患者發(fā)生內(nèi)固定失敗，復(fù)查X線片均為老年重度骨質(zhì)疏松患者，螺釘松動、拔出，后期行翻修手術(shù)，骨水泥強化或使用膨脹式椎弓根螺釘，二次手術(shù)效果好。PLIF組術(shù)后并發(fā)癥達(dá)15%，明顯高于TLIF組5.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表4)。

表2 兩組手術(shù)前后腰背痛VAS評分比較(±s)

表2 兩組手術(shù)前后腰背痛VAS評分比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)前 末次隨訪 P值?PLIF 組 60 7.1±3.6 1.4±1.7* 0.008 TLIF 組 56 7.0±4.0 1.3±1.9* 0.006

表3 兩組手術(shù)前后腰椎功能障礙指數(shù)問卷調(diào)查表ODI評分比較(±s)

表3 兩組手術(shù)前后腰椎功能障礙指數(shù)問卷調(diào)查表ODI評分比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)前 末次隨訪 P值PLIF 組 60 50.7±6.8 13.0±3.2* 0.001 TLIF 組 56 49.8±6.1 12.3±3.8* 0.001

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(±s)

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(±s)

注:兩組間比較 χ2=3.91，P＜0.05

組別 例數(shù) 并發(fā)癥硬膜損傷 神經(jīng)損傷 內(nèi)固定失敗 植骨未融合 發(fā)生率(%)PLIF組 60 3 3 2 1 15*TLIF 組 56 0 0 2 1 5.4*

3 討 論

目前骨科因腰腿痛行手術(shù)治療的最常見病因是腰椎退行性疾病，發(fā)病率依次為腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、節(jié)段性不穩(wěn)、腰椎滑脫癥等［4］。近年來，隨著脊柱外科手術(shù)的發(fā)展及普及，腰椎融合術(shù)在老年性腰椎退行性疾病中取得了良好的術(shù)后效果，但手術(shù)方式仍因脊柱外科醫(yī)生對不同入路方式的的掌握程度而存在較大的爭議。目前常用的融合方式有:①A～LIF(前路椎間融合術(shù));②PLIF;③TLIF;④PLF(后外側(cè)融合術(shù))。一般認(rèn)為，椎間融合術(shù)較單純PLF具有更多的優(yōu)勢:椎間融合可以恢復(fù)椎間高度，擴大椎間孔面積，減輕神經(jīng)根受壓癥狀［5］，更符合腰椎矢狀面的生物力學(xué)特性;更有利于提高融合面積，可使椎體間骨性接觸面積占相鄰椎節(jié)間骨接觸面積的90%。同時研究表明，PLF對椎小關(guān)節(jié)源性的軸性腰疼效果更好?；谠絹碓蕉嗯R床醫(yī)生更青睞于PLIF手術(shù)入路，本研究重點探討在老年單節(jié)段腰椎退變性疾病中PLIF和TLIF手術(shù)方式的對比。

TLIF經(jīng)后路行癥狀側(cè)單側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除，手術(shù)切除部位位于椎間上位神經(jīng)根的下方，縱行于硬膜囊及神經(jīng)根的外側(cè)，暴露神經(jīng)根相對簡單，避免對神經(jīng)根及硬膜囊的牽拉，并能徹底減壓神經(jīng)根管，且不用暴露椎管內(nèi)如硬膜等結(jié)構(gòu)，使硬膜囊破裂、神經(jīng)根損傷等風(fēng)險明顯降低，極大地減少了硬膜外組織的粘連及纖維化。脊柱后側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)是后側(cè)復(fù)合體，其包括:棘上韌帶、棘間韌帶、棘突、黃韌帶和小關(guān)節(jié)囊等。TLIF技術(shù)最大程度地保留了后側(cè)復(fù)合體，使內(nèi)源性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)得以保持。

本回顧性研究結(jié)果提示TLIF組的術(shù)后的各項臨床指標(biāo)及并發(fā)癥優(yōu)于PLIF組。TLIF手術(shù)應(yīng)用于臨床開始，正逐漸得到改良和適應(yīng)癥的推廣，是一種更安全有效更理想的治療腰椎退行性疾病的方法。隨著醫(yī)學(xué)－社會－心理學(xué)模式的發(fā)展，TLIF手術(shù)或許將成為臨床醫(yī)生行單節(jié)段老年腰椎退行性疾病的首選手術(shù)入路方式。但是對于需要全椎板切除、椎管減壓、腰椎不穩(wěn)，后方需堅強融合內(nèi)固定的患者，術(shù)者應(yīng)仍采用PLIF手術(shù)，確保后方融合和固定可靠。

［1］ 蔡珉巍，薛華明，涂意輝.經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療雙節(jié)段腰椎退行性疾病的中期療效［J］.生物骨科材料與臨床研究，2012，9(2):38～41.

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［3］ 伊力夏提，田偉，劉波，等.兩種改良后路腰椎椎體間植骨融合術(shù)治療單節(jié)段脊柱退行性疾?。跩］.中國醫(yī)刊，2012，47(10):70～72.

［4］ 胥少訂，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學(xué)［M］.第3版.北京:人民一軍醫(yī)出版社，2005.1736.

［5］ Wang M，Dalai S，Bagaria V B，et al.Changes in the lumbar foramen following anterior interbody fusion with tapered or cylindrical cages［J］.Spine，2007，7(5):563～569.