韓 丹，章志國，郝 燕，朱復(fù)希，田 婷，陳大蔚，曹云霞，周平

再次體外受精-胚胎移植獲卵數(shù)的改變及其影響因素的分析

韓 丹，章志國，郝 燕，朱復(fù)希，田 婷，陳大蔚，曹云霞，周平

目的探討首次體外受精（IVF）-胚胎移植（ET）／卵母細(xì)胞內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）失敗行再次IVF／ICSI-ET時(shí)獲卵數(shù)的變化以及相關(guān)影響因素的分析。方法回顧性分析222例在12個(gè)月內(nèi)行2次IVF／ICSI-ET周期的患者，根據(jù)基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（bAFC）將患者分為A組（bAFC≥9）和B組（bAFC＜9），分析每組前后兩周期間患者的基本情況、臨床方案、獲卵數(shù)、進(jìn)入減數(shù)分裂中期II（MII期）卵子數(shù)、正常受精率、優(yōu)胚率、累積妊娠率的變化，探討影響前后周期獲卵數(shù)發(fā)生變化的相關(guān)因素。結(jié)果A組第二個(gè)IVF周期（cycle2）獲卵數(shù)、MII期卵子數(shù)、受精率、優(yōu)胚率、累積妊娠率明顯高于第一個(gè)IVF周期（cycle1），前后周期中臨床方案無大的變化，均以長方案為主，但cycle2每日的促性腺激素（Gn）使用劑量高于cycle1（P＜0.05）。B組中相對(duì)于cycle1，cycle2獲卵數(shù)、MII期卵子數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而優(yōu)胚率及累積妊娠率均提高，并且cycle2中短方案明顯多于cycle1（P＜0.05）。其中B組中有14例患者在cycle1中為長方案，在cycle2中轉(zhuǎn)變?yōu)槎谭桨?，后者的獲卵數(shù)以及MII期卵子數(shù)均高于前者（P＜0.05）。結(jié)論對(duì)于卵巢功能正常的患者，結(jié)合患者cycle1中獲卵數(shù)以及Gn使用劑量，在控制卵巢過度刺激綜合征發(fā)生的情況下，cycle2中可通過適當(dāng)?shù)奶岣呙咳誈n使用劑量來提高獲卵數(shù)及MII期卵子數(shù)。相對(duì)于長方案，短方案可能更適合卵巢功能減退的患者。

再次體外受精-胚胎移植；獲卵數(shù)；重復(fù)周期；促排卵方案

隨著臨床上超促排卵方案、胚胎培養(yǎng)技術(shù)和胚胎冷凍技術(shù)的快速發(fā)展，目前，世界范圍內(nèi)試管嬰兒的成功率已達(dá)到40%～60%；但仍有50%的夫婦在首次體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）中無法成功獲得妊娠［1］。雖然IVF的妊娠率與女方的年齡高度相關(guān)，但是所獲得的卵母細(xì)胞數(shù)也與高的妊娠率有關(guān)，研究［2］顯示，與擁有10～11枚減數(shù)分裂中期Ⅱ（MII期）卵母細(xì)胞的婦女相比，擁有6～10枚MII期卵母細(xì)胞的婦女的胎兒出生率降低4.3%，而擁有1～5枚MII期卵母細(xì)胞的婦女的胎兒出生率則降低16.4%。研究［3］表明，IVF的妊娠率與卵母細(xì)胞產(chǎn)生并不呈線性相關(guān)性，隨著卵母細(xì)胞數(shù)增長到15枚，出生率也相應(yīng)增長，并且在15～20枚時(shí)胎兒出生率達(dá)到高峰，當(dāng)卵母細(xì)胞數(shù)高于20枚時(shí)出生率則下降，因而獲得合適的卵母細(xì)胞數(shù)目有助于提高妊娠率。目前有許多針對(duì)單一周期中影響卵母細(xì)胞數(shù)的相關(guān)研究，卻沒有針對(duì)首次IVF失敗行再次IVF獲卵數(shù)變化相關(guān)影響因素的探究，然而這些信息對(duì)于再次IVF的患者后續(xù)治療以及預(yù)后有重要意義。該研究回顧性分析了患者在1年內(nèi)行2次IVF周期，比較前后周期間獲卵數(shù)的變化，以及影響這種變化的相關(guān)因素，從而為再次行IVF的患者改善后續(xù)治療及妊娠結(jié)局提供有效依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例資料選擇2011年1月～2014年10月因不孕癥于12個(gè)月內(nèi)在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖中心行2次IVF-ET／卵母細(xì)胞內(nèi)單精子顯微注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）助孕的夫婦222例，共444個(gè)取卵周期。其中因輸卵管因素不孕117例，子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌癥5例，男方因素52例，不明原因不孕4例，混合因素44例。所有患者具有IVF／ICSI-ET治療適應(yīng)證，且符合國家計(jì)劃生育政策，在接受輔助生殖助孕治療前均簽署知情同意書。按照基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（baseline antral follicle count，bAFC）將患者分為A組（bAFC≥9個(gè)）和B組（bAFC＜9個(gè)），前后兩個(gè)取卵周期分別為cycle1和cycle2，A組患者137例，B組患者85例。入選的患者促排卵方案有長方案、短方案、超長方案，A組cycle1中3種方案分別占90.5%、3.6%、5.9%，A組cycle2中3種方案分別為86.9%、4.3%、8.8%，B組cycle1中3種方案比例為75%、14.1%、10.9%，cycle2中3種方案比例為63.5%、29.4%、7.1%。B組中有14例患者在cycle1中為長方案，在cycle2中換為短方案。

1.2 研究方法

1.2.1 促排卵方案 根據(jù)患者情況選擇合適的促排卵方案：①長方案：在上一個(gè)周期的黃體中期予以長效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）0.8～1.3 mg一次肌注或短效GnRHa 0.1 mg每天皮下注射降調(diào)節(jié)至人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonodotropin，HCG）日前1 d，在開始降調(diào)后14 d左右根據(jù)性激素水平［黃體生成素（luteinizing hormone，LH）＜5 IU／L，雌二醇（Estradiol，E2）＜50 pg／ml］及內(nèi)膜情況判斷是否完全降調(diào)。達(dá)到降調(diào)水平后，根據(jù)患者年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、bAFC，前一次促排卵情況及卵巢反應(yīng)情況給予合適的Gn啟動(dòng)計(jì)量，促排卵過程中觀察性激素水平結(jié)合陰道B超檢測卵泡直徑來調(diào)整Gn劑量；②短方案：月經(jīng)第1～2天開始皮下注射短效Gn-RHa 0.1 mg，于月經(jīng)第5天開始超排卵；③超長方案：主要適用于子宮內(nèi)膜異位癥，子宮腺肌癥，多發(fā)性子宮肌瘤患者。在月經(jīng)第1～3天皮下注射長效GnRHa 1.88 mg或3.75 mg，1次／28 d，連用1～3次，末次應(yīng)用GnRHa第28～35天根據(jù)B超及性激素水平［糖類抗原125（CA125）、E2、LH、卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）］決定是否超促排卵。常用的Gn包括重組人促卵泡激素（r-FSH，果納芬，默克雪蘭諾有限公司）、尿卵泡刺激素（u-FSH，麗申寶，麗珠制藥）、尿促性素（HMG，麗珠制藥）。應(yīng)用上述3種方案促排卵后，B超監(jiān)測卵泡發(fā)育，有3個(gè)或3個(gè)以上主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)到18 mm時(shí)，于當(dāng)日晚上9～10點(diǎn)肌內(nèi)注射HCG 5 000～10 000 U，36 h后在B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道取卵。

1.2.2 受精及卵裂觀察 根據(jù)患者情況選擇合適的受精方式，取卵后4～6 h行IVF或ICSI，16～18 h觀察原核形成情況。第3天通過觀察胚胎卵裂細(xì)胞數(shù)、細(xì)胞形態(tài)和碎片情況來評(píng)估卵裂期胚胎質(zhì)量，部分胚胎繼續(xù)培養(yǎng)到第5天或第6天形成囊胚，根據(jù)患者情況進(jìn)行新鮮周期或冷凍周期移植，胚胎移植后30～35 d行陰道B超檢查，發(fā)現(xiàn)孕囊即為臨床妊娠。

1.2.3 研究指標(biāo) 優(yōu)質(zhì)胚胎：D3（7-12cf4s1，8cf4s0），D5（3-5AA、3-5AB、4-5BB），D6（4-5AA、4-5AB），其中c表示細(xì)胞，f表示碎片（f4：無碎片或＜5%，f3：5%～10%，f2：11%～25%，f1：26%～50%，f0：＞50%）；s表示卵裂球的對(duì)稱性（s1表示對(duì)稱，s0表示不對(duì)稱）。累積妊娠率（%）＝獲得臨床妊娠的周期數(shù)（新鮮周期移植或解凍移植獲得臨床妊娠）／取卵周期數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，結(jié)果以或率（%）表示。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 A組中cycle1與cycle2的比較cycle2中HCG日E2水平、Gn總量、獲卵數(shù)、MII期卵子數(shù)、受精率、優(yōu)胚率、累積妊娠率均高于cycle1（P＜0.05）。從cycle1到cycle2中有12.5%的患者臨床方案發(fā)生改變，但兩周期中3種方案所占的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 B組中cycle1與cycle2的比較cycle2中HCG日E2水平、優(yōu)胚率、累積妊娠率高于cycle1（P＜0.05）。但Gn總量、獲卵數(shù)、MII期卵子數(shù)及受精率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，cycle2中有22.4%的患者臨床方案發(fā)生了改變，cycle2中短方案明顯增多（P＜0.05），見表1。

2.3 B組中由長方案轉(zhuǎn)變?yōu)槎谭桨傅?4例患者前后周期間的比較14例患者在cycle2中的Gn使用總量及Gn使用天數(shù)均少于cycle1（P＜0.05），而獲卵數(shù)及MII期卵子數(shù)均多于cycle1（P＜0.05），見表2。

3 討論

資料［4］顯示女性生育力隨年齡增長而下降，主要是因?yàn)殡S著年齡的增長，女性卵巢中的卵泡自發(fā)性的加速閉鎖，卵母細(xì)胞的細(xì)胞核、細(xì)胞質(zhì)異常，卵巢儲(chǔ)備功能減退，卵泡數(shù)量減少；同時(shí)隨著年齡增長卵母細(xì)胞ATP含量的降低也影響了胚胎的著床和發(fā)育。陳士嶺等［5］提出女性35歲以后，隨年齡增長妊娠率下降，主要與卵子數(shù)量和質(zhì)量下降有關(guān)。而對(duì)于年輕患者，連續(xù)進(jìn)行3次以內(nèi)的IVF周期，不會(huì)影響卵巢儲(chǔ)備功能、卵巢反應(yīng)及獲卵數(shù)［6］。本研究中A、B兩組患者平均年齡均小于35歲，并且兩組患者cycle2與cycle1之間相差不到1年時(shí)間，排除了年齡因素對(duì)再次試管周期獲卵及胚胎質(zhì)量的影響。但年齡在反應(yīng)卵巢儲(chǔ)備功能上具有個(gè)體差異，就個(gè)體而言，卵巢年齡與實(shí)際年齡并不總是一致，年齡只是預(yù)測獲卵情況的初略指標(biāo)，應(yīng)結(jié)合其他影響因素綜合評(píng)估。

表1 A、B組前后兩周期間相關(guān)因素分析

表2 B組中由長方案轉(zhuǎn)為短方案對(duì)獲卵數(shù)的影響（）

表2 B組中由長方案轉(zhuǎn)為短方案對(duì)獲卵數(shù)的影響（）

bAFC是指在月經(jīng)周期的第3天經(jīng)陰道超聲檢測直徑在2～9 mm的卵泡數(shù)目，其反映了卵泡池中儲(chǔ)備的卵泡數(shù)。研究［7］顯示月經(jīng)周期及生育力正常婦女的bAFC與實(shí)際年齡關(guān)系最緊密，Hendriks et al［8］也認(rèn)為bAFC是評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備的最佳單一指標(biāo)，因此，在IVF-ET超促排卵時(shí)bAFC能對(duì)成熟卵泡總數(shù)進(jìn)行很好的預(yù)測。在我國，卵巢儲(chǔ)備功能低下的患者占輔助生殖人群的10%左右。這類患者在IVF治療中，常因無足夠數(shù)量的卵泡發(fā)育導(dǎo)致未能獲得可移植的胚胎而取消周期。然而，bAFC降到多少才是卵巢儲(chǔ)備功能減退，目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)論不一，AFC的范圍在3～10不等［9-10］。本研究顯示A組患者cycle1與cycle2的獲卵數(shù)均高于B組患者。并且在A組中相對(duì)于cycle1中的獲卵數(shù)，cycle2中平均每位患者約增加2枚卵子，這在一定程度上可以提高妊娠率。但是在B組中，cycle2中的獲卵數(shù)并未增加，這一結(jié)果與Eppsteiner et al［11］的結(jié)果相符，即對(duì)于卵巢功能較差的患者再次IVF周期的獲卵數(shù)、MII期卵子數(shù)沒有改善。

本研究A組前后兩周期間所使用的方案并無大的變化，其中cycle2 HCG日E2水平、獲卵數(shù)以及MII期卵子數(shù)明顯高于cycle1，并且cycle2中所用的Gn總量也高于cycle1，從研究結(jié)果來看，A組中cycle2獲卵數(shù)以及MII期卵子數(shù)的增加很可能與Gn量的增加有關(guān)。由于前后兩周期的促排卵天數(shù)并無差異，所以Gn使用總量的增加主要體現(xiàn)在每日Gn使用量的增加，Eppsteiner et al［11］也提出對(duì)于卵巢功能正常的患者在再次IVF中適當(dāng)?shù)脑黾哟倥怕阉幬锟梢蕴岣攉@卵率。另外有研究［12］顯示，對(duì)于年齡小于39歲卵巢儲(chǔ)備功能正常的患者來說，每日使用的Gn的量大于200 IU與每日使用100～150 IU相比，可以增加獲卵數(shù)，但是妊娠率并沒有提高，同時(shí)有提高發(fā)生卵巢過度刺激綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。因而對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能正常的患者，再次IVF中為獲得更多的成熟卵泡數(shù)，并不能單純的增加Gn的劑量，需要根據(jù)前次IVF中Gn使用情況，以及卵巢反應(yīng)等因素綜合考慮。

目前，臨床上的促排卵方案有很多種，其中長方案最為多見。針對(duì)不同的患者選擇合適的促排卵方案是整個(gè)試管周期的重要環(huán)節(jié)。本研究中A組前后兩周期促排卵方案無大的變化，以長方案為主。B組cycle2中的短方案明顯增多，相對(duì)cycle1增加了一倍。將B組中由cycle1中長方案轉(zhuǎn)變?yōu)閏ycle2中短方案的14例患者前后周期進(jìn)行比較，顯示cycle2中Gn使用總量，促排卵天數(shù)明顯減少，另外獲卵數(shù)及MII期卵子數(shù)顯著增高。短方案早期利用了GnRHa的驟發(fā)作用使體內(nèi)FSH上升，加上外源性FSH的應(yīng)用，對(duì)卵泡的刺激作用強(qiáng)，增強(qiáng)卵泡的募集，大大縮短了Gn用藥時(shí)間，所以相對(duì)于長方案，短方案在Gn用藥時(shí)間及用藥量上均較少，本研究結(jié)果與之一致。因此，對(duì)于卵巢功能減退的患者，首次IVF為長方案且獲卵數(shù)較低，在再次IVF中換為短方案，很有可能改善獲卵數(shù)，這與相關(guān)研究［13-14］結(jié)果一致。

對(duì)于卵巢功能正常，首次試管周期獲卵數(shù)較低的患者在再次試管周期中，可根據(jù)前次Gn使用的劑量，結(jié)合患者BMI，適當(dāng)增加Gn的每日使用量來提高獲卵數(shù)；而對(duì)于卵巢功能減退的患者，cycle1為長方案未能獲得可觀的卵泡數(shù)，在cycle2中可改為短方案。臨床妊娠率的提高受多方面因素的影響，除了卵子質(zhì)量及數(shù)量影響外，胚胎質(zhì)量也至關(guān)重要。近年來，我中心胚胎培養(yǎng)技術(shù)的優(yōu)化，輔助孵化技術(shù)的應(yīng)用大大改善了胚胎質(zhì)量，本研究中盡管B組cycle2中獲卵數(shù)及MII期卵子數(shù)并未增加，但cycle2中優(yōu)胚率、臨床妊娠率均比cycle1顯著提高。因而，對(duì)于首次IVF失敗，行再次IVF的患者，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，特別是結(jié)合卵巢儲(chǔ)備功能狀況，合理調(diào)整患者的治療方案，同時(shí)致力于胚胎實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的優(yōu)化，臨床妊娠率將有望進(jìn)一步改善。

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Change in ocyte yield in repeated in vitro fertilization cycles and analysis of related factors

Han Dan，Zhang Zhiguo，Hao Yan，et al
（Reproductive Medical Center，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Institute of Reproductive Genetics，Anhui Medical University，Anhui Provincial Engineering Technology Research Center for Biopreservation and Artificial Organs，Hefei 230022）

ObjectiveTo examine the change in total and mature oocyte yield between consecutive IVF cycles and disscuss the factors that predict this change.MethodsA retrospective analysis of the clinical data and outcomeswas conducted among 222 women starting two IVF／ICSI cycles within 12 months.According to the bAFC，patients were divided into group A（AFC≥9）and group B（AFC＜9）.The basic condition of the patients，the change in total and mature oocyte yield，fertilition rate，high quality embryo rate，the cumulative pregnancy rate were compared between the consecutive IVF cycles in each group.ResultsIn group A，the number of eggs，MII，fertilization rate，high quality embryo rate，the cumulative pregnancy rate in the second IVF cycle were significantly higher than that of the first cycle（P＜0.05）.The clinical scheme had no big changes between the cycles，all with long program was given priority to.But in the second cycle，the Gn usage was higher than the previous period（P＜0.05）.In group B，there was no significant difference in both total and mature oocytes between the cycles.Howerer，the optimal embryo rate，cumulative pregnancy rate and the number of short program significantly increased in the second cycle（P＜0.05）.Among group B，14 patients used long program in the first cycle，and converted into a short program in the second cycle，which attained more eggs and MII than the former（P＜0.05）.ConclusionAn increase in total and mature oocyte yield between cycles is found in women with normal ovarian reserve and is associated with an appropriately increased in daily Gn used dose in the second cycle.Compared with the long program，the short program may be more suitable in patients with diminished ovarian reserve.

repeated in vitro fertilization and embryo transfer；the number of oocytes；repeated cycle；ovulation induction

R 321.2

A

1000-1492（2015）12-1781-05

時(shí)間：2015-11-18 10：12：34

http：／／www.cnki.net／KCMS／detail／34.1065.R.20151118.1012.034.html

2015-07-07接收

國家重大科學(xué)研究計(jì)劃（編號(hào)：2012CB944704）；安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015年度國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金培養(yǎng)計(jì)劃（編號(hào)：2015KJ03）

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心、安徽醫(yī)科大

學(xué)生殖與遺傳研究所、安徽省生命資源保存與人工器官工程技術(shù)研究中心，合肥 230022

韓丹，女，碩士研究生；

曹云霞，女，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：caoyunxia6＠126.com；

周 平，女，副教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：zhoup_325＠aliyun.com