后腹腔鏡腎輸尿管全切加膀胱袖狀切除術(shù)圍術(shù)期護(hù)理

宋思霖

關(guān)鍵詞：上尿路移行細(xì)胞癌；后腹腔鏡手術(shù)；腎輸尿管全切加膀胱袖狀切除術(shù)；圍術(shù)期護(hù)理

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.6

作者簡(jiǎn)介宋思霖,護(hù)師,本科,單位:210006,南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)。

收稿日期:(2015-01-49;修回日期:2015-11-07)

上尿路移行細(xì)胞癌是一類(lèi)較少見(jiàn)的惡性腫瘤,約占尿路上皮惡性腫瘤的5%[1]。腎盂、輸尿管及膀胱等尿路上皮均為移行上皮覆蓋,具有共同的胚胎起源,同一致癌因素可影響各個(gè)部分尿路上皮。因此,對(duì)于上尿路移行細(xì)胞癌,行局部切除極易復(fù)發(fā),臨床上對(duì)于對(duì)側(cè)腎功能良好的病人,根治性腎輸尿管全切+同側(cè)膀胱袖狀切除術(shù)是手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的廣泛應(yīng)用,后腹腔鏡腎輸尿管全切加膀胱袖狀切除術(shù)已逐步替代開(kāi)放性腰腹兩切口手術(shù)[3]。2009年5月—2014年11月,我院對(duì)上尿路移行細(xì)胞癌病人在全身麻醉下行后腹腔鏡腎輸尿管全切加膀胱袖狀切除術(shù)29例,均恢復(fù)良好,現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組29例病人中,男17例,女12例;年齡40歲～78歲,平均52歲。左側(cè)16例,右側(cè)13例;腎盂癌16例,輸尿管癌11例,腎盂輸尿管癌2例,均為單側(cè)發(fā)生。臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性肉眼血尿伴腰背部脹痛17例,單純無(wú)痛性肉眼血尿4例,單純腰背部脹痛3例,尿路刺激癥狀2例,無(wú)癥狀3例(體檢B超發(fā)現(xiàn)異常)。合并腎積水17例,尿路感染6例,原發(fā)性高血壓11例,糖尿病6例,冠心病5例,慢性阻塞性肺疾病3例。

1.2主要輔助檢查B超、CT、排泄性尿路造影(IVU)能確定多數(shù)上尿路腫瘤,對(duì)于IVU不顯影或顯影不佳時(shí),可行腎盂輸尿管逆行造影。對(duì)疑有上尿路腫瘤者,常規(guī)行輸尿管鏡檢查,可直視腫瘤形態(tài),并可取組織活檢確定病變性質(zhì),對(duì)腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確分級(jí)[4]。對(duì)于輸尿管鏡無(wú)法直視的腫瘤,可留置輸尿管導(dǎo)管收集腎盂尿行尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查,明確診斷。本組29例術(shù)前檢查均為健側(cè)腎功能正常,未見(jiàn)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,術(shù)前病理均為上尿路移行細(xì)胞癌。

1.3手術(shù)方式本組病人的手術(shù)方式主要有以下兩種[5]:①后腹腔鏡下行患側(cè)腎切除,充分游離至輸尿管下段,然后取平臥位下腹斜切口約6 cm,充分游離輸尿管下段至膀胱壁,袖狀切除輸尿管開(kāi)口處的膀胱壁約1.5 cm,從下腹部切口處取出患腎、輸尿管及輸尿管開(kāi)口膀胱壁;②采用電切鏡距輸尿管開(kāi)口約0.5 cm處行患側(cè)輸尿管開(kāi)口環(huán)形電切,切至膀胱壁外脂肪層,然后行后腹腔鏡下患側(cè)腎切除,向下游離輸尿管至膀胱壁外,完整取出患腎、輸尿管及輸尿管開(kāi)口膀胱壁。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理本組病人大多為偶然發(fā)現(xiàn)病變,有的病程僅有數(shù)日,甚至平時(shí)無(wú)任何不適而在體檢發(fā)現(xiàn),面對(duì)突如其來(lái)的癌癥可能,病人常難以接受,易產(chǎn)生焦慮,尤其在術(shù)前等待病理結(jié)果期間。因此,給予積極的心理疏導(dǎo)和健康教育是心理護(hù)理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[6]。首先,護(hù)士應(yīng)積極與病人溝通,及時(shí)了解其內(nèi)心的顧慮,鼓勵(lì)其主動(dòng)表達(dá)情感及疾病感受,調(diào)動(dòng)其社會(huì)支持系統(tǒng)參與心理疏導(dǎo),減輕其焦慮情緒。其次,根據(jù)病人對(duì)疾病的認(rèn)知程度,采用個(gè)體化的健康教育模式。本組單側(cè)輸尿管癌11例病人中有8例對(duì)手術(shù)方式很難理解,護(hù)士向其耐心講解疾病相關(guān)知識(shí),使其明確該手術(shù)方式的必要性和優(yōu)越性,列舉該手術(shù)成功病例并邀請(qǐng)?zhí)幱诨謴?fù)期的同類(lèi)病人現(xiàn)身說(shuō)法,消除病人的術(shù)前焦慮,增強(qiáng)術(shù)前信心,以良好的心態(tài)配合圍術(shù)期治療和護(hù)理。

2.1.2積極控制原發(fā)病合并高血壓、糖尿病者,監(jiān)測(cè)血壓、血糖,合理飲食及用藥,控制血壓、血糖;合并冠心病者,術(shù)前3個(gè)月內(nèi)應(yīng)無(wú)心絞痛發(fā)作,抗凝藥物停用1周以上;合并泌尿系感染者,多飲水,保持會(huì)陰部清潔,根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素,控制感染;合并慢性阻塞性肺疾病者,進(jìn)行肺功能監(jiān)測(cè),請(qǐng)呼吸科醫(yī)生會(huì)診,評(píng)估能否耐受手術(shù),同時(shí)術(shù)前予間歇吸氧、霧化吸入,并結(jié)合深呼吸、有效咳嗽鍛煉,確保術(shù)前血?dú)夥治鰴z查結(jié)果基本正常。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1一般護(hù)理術(shù)后回病室取平臥位,床頭抬高15°,低流量(2 L/min)吸氧、心電監(jiān)護(hù),注意保暖,嚴(yán)密觀察生命體征。

2.2.2引流管護(hù)理做好管道標(biāo)志并妥善固定,防止扭曲、受壓、滑脫,定期擠壓,保持有效引流。嚴(yán)密觀察引流液的量、色、質(zhì),詳細(xì)記錄,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，定時(shí)更換引流袋。

2.2.3并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

2.2.3.1出血嚴(yán)密觀察生命體征，保持引流管通暢,密切觀察腹部體征，傷口滲血情況，引流液的量、色、質(zhì)。如腹膜后引流管或?qū)蚬芤饕荷r紅、量多,應(yīng)警惕腎窩或膀胱切緣出血,可能與術(shù)中止血不徹底、鈦夾過(guò)早脫落、分離輸尿管致周?chē)M織損傷較大有關(guān)。術(shù)后應(yīng)給予腹帶加壓包扎,避免過(guò)度活動(dòng)或劇烈咳嗽引起鈦夾過(guò)早脫落。如遇腹部膨隆或傷口持續(xù)滲血、引流液短時(shí)間內(nèi)量多、色鮮紅等術(shù)后出血表現(xiàn)時(shí),應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理,必要時(shí)做好二次手術(shù)止血準(zhǔn)備。本組病人均未發(fā)生術(shù)后出血并發(fā)癥。

2.2.3.2漏尿本組病人術(shù)后常規(guī)留置三腔導(dǎo)尿管,保持膀胱持續(xù)空虛狀態(tài),尤其對(duì)于膀胱袖套電切術(shù)后膀胱壁切口愈合更為重要,留置導(dǎo)尿管1周。如病人感腹脹、腹痛或腹膜后引流管引流液為淡紅色且量多,應(yīng)考慮漏尿[7]。因此,術(shù)后應(yīng)注意防止導(dǎo)尿管扭曲、受壓、滑脫,必要時(shí)低壓膀胱沖洗,避免膀胱內(nèi)血塊或脫落組織阻塞尿管,導(dǎo)致膀胱尿液充盈漏尿。指導(dǎo)病人半坐臥位,體位引流,同時(shí)應(yīng)注意避免延遲膀胱切口愈合的相關(guān)因素，如:糖尿病病人術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格控制血糖,營(yíng)養(yǎng)不良病人術(shù)后應(yīng)靜脈補(bǔ)充白蛋白、氨基酸等。本組病人均未發(fā)生術(shù)后漏尿。

2.2.3.3感染①傷口感染。保持傷口敷料清潔、干燥,及時(shí)通知醫(yī)生換藥,注意觀察傷口恢復(fù)情況。②肺部感染。指導(dǎo)病人深呼吸、有效咳嗽,必要時(shí)霧化吸入,協(xié)助翻身、叩背,促進(jìn)排痰。③泌尿系感染。導(dǎo)尿管外固定采用高舉平抬法,固定在病人大腿內(nèi)側(cè)皮膚上,引流管經(jīng)大腿上方走行后固定于床旁,并使用抗反流尿袋[8],保持有效引流,每日碘伏會(huì)陰護(hù)理2次,每周無(wú)菌操作下更換抗反流尿袋。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫,如持續(xù)高熱、血白細(xì)胞升高,應(yīng)做相應(yīng)細(xì)菌培養(yǎng),根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素控制感染。本組有2例病人術(shù)后體溫>39℃,血白細(xì)胞升高,發(fā)生術(shù)后感染,根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素得到及時(shí)、有效控制。

2.2.3.4健側(cè)腎功能不全術(shù)后3 d準(zhǔn)確記錄24 h尿量。定時(shí)監(jiān)測(cè)血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)等,如24 h尿量<400 mL,血肌酐、尿素氮、血鉀明顯升高,應(yīng)警惕健側(cè)腎功能不全,及時(shí)匯報(bào)管床醫(yī)生,必要時(shí)透析治療[9]。本組病例術(shù)后均無(wú)少尿癥狀,但有3例發(fā)生血肌酐明顯升高,最高達(dá)139.7 μmol/L,經(jīng)過(guò)靜脈輸注及口服保腎藥物治療后,復(fù)查血肌酐基本恢復(fù)正常。

2.2.3.5高碳酸血癥術(shù)中由于腹腔內(nèi)高壓導(dǎo)致二氧化碳大量彌散入血,則可造成高碳酸血癥。病人常有疲乏、煩躁、呼吸深慢、面色口唇發(fā)紺等表現(xiàn),應(yīng)仔細(xì)觀察,必要時(shí)檢測(cè)血?dú)夥治雒鞔_診斷。治療上給予持續(xù)低流量吸氧(2 L/min),提高氧分壓,鼓勵(lì)病人深呼吸,促進(jìn)二氧化碳排出。本組病人均未發(fā)生高碳酸血癥。

2.2.3.6腹脹術(shù)中大量二氧化碳?xì)怏w進(jìn)入腹腔、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用及術(shù)后臥床、活動(dòng)減少等均可導(dǎo)致病人術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)減慢,出現(xiàn)腹脹。術(shù)后6h可采取半坐臥位,協(xié)助床上翻身,2d～3 d可下床活動(dòng)。早期使用開(kāi)塞露肛注,促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù),避免腹脹。雖然術(shù)后腹脹尚無(wú)明確診斷標(biāo)準(zhǔn),護(hù)士可根據(jù)病人的自我感覺(jué)、腹部體征及伴隨癥狀來(lái)判斷腹脹程度[10]。如重度腹脹,需予以胃腸減壓緩解腹脹。本組有2例病人術(shù)后2 d仍未排氣,結(jié)合病人癥狀及體征提示輕度腹脹,通過(guò)適量活動(dòng),并予以開(kāi)塞露肛注刺激后排氣,腹脹緩解。

2.2.3.7皮下氣腫為二氧化碳?xì)怏w在筋膜間隙擴(kuò)散所致。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察切口周?chē)つw,有無(wú)捻發(fā)音及捻發(fā)感。一般可自行吸收消退。本組病人均未發(fā)生皮下氣腫。

2.2.4膀胱灌注護(hù)理為預(yù)防上尿路移行細(xì)胞癌術(shù)后復(fù)發(fā),常規(guī)術(shù)后1周開(kāi)始膀胱灌注。囑病人灌注前2 h禁飲,灌注時(shí)先開(kāi)放導(dǎo)尿管排空尿液,緩慢注入化療藥后夾閉尿管,指導(dǎo)病人行平臥、俯臥、左側(cè)臥、右側(cè)臥,每種體位保持10 min～15 min,根據(jù)病人耐受情況保持1 h～2 h再打開(kāi)尿管排出灌注液。囑病人多飲水,以利于沖洗膀胱及尿道,避免灌注后產(chǎn)生膀胱及尿道刺激癥狀,之后酌情拔除導(dǎo)尿管。

2.3出院指導(dǎo)注意休息,術(shù)后半年內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。多飲水,勤排尿,注意個(gè)人衛(wèi)生,保持大便通暢,避免增加腹壓。遵醫(yī)囑定期行膀胱灌注,定期復(fù)診,復(fù)查膀胱鏡、B超、CT、腎功能、電解質(zhì)等。注意保護(hù)健側(cè)腎功能,如遇健側(cè)腰疼、血尿、少尿等異常情況應(yīng)及時(shí)就診。

3小結(jié)

根治性腎輸尿管全切加膀胱壁部分切除術(shù)是公認(rèn)的上尿路移行細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。隨著腹腔鏡設(shè)備改進(jìn)和技術(shù)的成熟,腹腔鏡下腎輸尿管全切加膀胱壁部分切除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比顯示出極大的優(yōu)勢(shì),如術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等。然而,由于該手術(shù)涉及器官較多,手術(shù)范圍較廣,對(duì)病人仍有較大的創(chuàng)傷。因此,仍應(yīng)重視圍術(shù)期護(hù)理。首先,術(shù)前應(yīng)充分溝通,讓病人充分了解疾病特點(diǎn)及腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì),減輕術(shù)前焦慮,增強(qiáng)術(shù)前信心,對(duì)于有基礎(chǔ)疾病的病人應(yīng)積極控制原發(fā)病。其次,術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,做好引流管護(hù)理,加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理。此外,還應(yīng)做好出院指導(dǎo)工作,交代相關(guān)注意事項(xiàng),囑其定期復(fù)查、定期膀胱灌注等?？傊?優(yōu)質(zhì)、高效的圍術(shù)期護(hù)理是確保手術(shù)安全、提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。

參考文獻(xiàn):

[1]Jemal A,Murray T,Ward E,etal.Cancer statistics 2009[J].CA Cancer J Clin,2009,59:225-249.

[2]方晨,邵遠(yuǎn),沈周俊.上尿路移行細(xì)胞癌的外科治療進(jìn)展[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2014,8(4):239-243.

[3]王曉慶,盧績(jī),陳岐輝,等.腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)治療上尿路移行上皮腫瘤的遠(yuǎn)期療效比較[J].臨床泌尿外科雜志,2010,25(2):104-106.

[4]Park BH,Jeon SS.Endoscopic management of upper urinary tract urothelial carcinoma[J].Korean J Urol,2013,54(7):426-432.

[5]高寶山,傅耀文,王金國(guó),等.腹腔鏡腎輸尿管根治性切除治療上尿路移行細(xì)胞癌的療效分析[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2010,30(10):1435-1437.

[6]Tyler A.Urothelial cancers:Ureter,renal pelvis,and bladder[J].Semin Oncol Nurs,2012,28(3):154-162.

[7]張躍紅,陳彬彬,曾金英,等.28例原發(fā)性輸尿管癌的圍術(shù)期護(hù)理[J].全科護(hù)理,2010,8(9B):2408-2409.

[8]胡明明,王清,陳瑤,等.留置導(dǎo)尿管不同外固定法對(duì)導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的影響[J].護(hù)理研究,2013,27(4A):912-913.

[9]陳亞萍,謝玲女,錢(qián)小蘭.15例后腹腔鏡下腎輸尿管全切加膀胱袖狀切除術(shù)患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20(9B):44-46.

[10]張志麗.外科腹部手術(shù)后腹脹的中西醫(yī)治療研究進(jìn)展[J].貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,30(2):69-71.

(本文編輯孫玉梅)