賈紹燕

(北京航空航天大學(xué)醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100191)

王莒生，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，原首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院院長、北京市中醫(yī)研究所所長，第四、五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會常務(wù)理事，中華中醫(yī)藥學(xué)會醫(yī)院管理分會常務(wù)理事，北京中醫(yī)藥學(xué)會副會長，北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會會長。王莒生教授常年從事皮膚科臨床工作，在過敏性紫癜、原發(fā)性血小板減少性紫癜等紫癜類皮膚病的診治過程中形成了一套行之有效的中醫(yī)辨治思路，筆者現(xiàn)結(jié)合相關(guān)經(jīng)典病例，將王莒生教授辨治思路探討總結(jié)如下。

1 經(jīng)典病例

1.1 過敏性紫癜

例1 趙某，男，1989年出生。2012－09－20初診。主訴:雙下肢紅色斑點(diǎn)15 d?，F(xiàn)病史:患者15 d前食用狗肉后出現(xiàn)下肢紅色斑片，直徑約1 cm，始于雙足踝，后斑片面積縮小，成瘀點(diǎn)狀，淡紅色、鮮紅色均可見，曾用左西替利嗪、非索那啶、潑尼松龍(自訴只服用1 d)治療，效果不明顯?，F(xiàn)雙下肢對稱性紅色斑疹，壓之不退色，雙下肢無水腫，乏力，寐可，大便3～4 d一行，舌紅，苔薄黃，脈弦滑。既往體健，否認(rèn)家族遺傳病史及過敏史。西醫(yī)診斷:過敏性紫癜。中醫(yī)診斷:紫癜，證屬氣虛火旺，血熱妄行。治宜補(bǔ)氣健脾，涼血止血。處方:茯苓15 g，白術(shù)10 g，山藥10 g，白茅根30 g，牡丹皮 20 g，赤芍藥 10 g，生地黃炭 10 g，黃芩炭 10 g，辛夷15 g，蒼耳子 10 g，蟬蛻 15 g，龍膽草 10 g，浮萍10 g，防風(fēng) 10 g，荊芥穗炭 10 g，仙鶴草 30 g，地龍10 g，紫草10 g，黃柏15 g，牛膝10 g，威靈仙30 g，大黃炭10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。2012－09－27二診，雙下肢皮疹明顯消退，勞累后雙下肢新發(fā)散在皮疹，無腹痛、頭痛、腰痠，納可，寐安，二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈弦滑。守上方減龍膽草、地龍、蒼耳子、威靈仙、黃芩炭、浮萍，調(diào)仙鶴草為15 g，加烏梢蛇10 g、側(cè)柏葉炭 15 g、地膚子15 g、黃芩15 g。煎服同前，共14劑。2012－10－11三診，皮疹明顯消退，勞累后雙下肢仍新發(fā)極少量皮疹，疲乏感消失，二便調(diào)，舌紅，苔薄黃，脈弦滑。處方:茯苓 15 g，白術(shù) 10 g，白茅根 40 g，大黃炭10 g，牡丹皮 20 g，白芍藥 25 g，生地黃炭 15 g，黃芩炭 15 g，仙鶴草30 g，紫草20 g，生黃芪 30 g，女貞子10 g，雞血藤30 g，側(cè)柏葉炭15 g，阿膠珠10 g，烏梅 10 g，牛膝 10 g，墨旱蓮 30 g，白花蛇舌草30 g，僵蠶30 g。煎服同前，共28劑。2012－11－07三診，雙下肢皮疹消退，無明顯不適，舌紅，苔薄黃，脈弦。守上方微調(diào)以善后。

例2 唐某，女，1997年出生。2012－09－26初診。主訴:四肢青斑、瘀點(diǎn)反復(fù)發(fā)作1年余?，F(xiàn)病史:患者四肢多發(fā)紅色丘疹，伴瘙癢，搔抓后出現(xiàn)青斑，壓之不退色，曾服用西藥(具體藥物不詳)效果不佳，皮損加重，反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)四肢可見瘀點(diǎn)、瘀斑，伴瘙癢，乏力，雙下肢腫脹，寐可，食納可二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)。既往體健，否認(rèn)家族遺傳病史，對蝦過敏。追述病史自訴家養(yǎng)寵物后患病。西醫(yī)診斷:過敏性紫癜。中醫(yī)診斷:紫癜，證屬血熱妄行。治宜清熱解毒，涼血消斑，兼以健脾。囑其避免與寵物接觸。處方:金銀花30 g，連翹 15 g，野菊花 10 g，黃芩炭 15 g，辛夷10 g，蒼耳子 6 g，蟬蛻 10 g，白茅根 30 g，生黃芪15 g，女貞子10 g，牡丹皮10 g，赤芍藥6 g，生地黃炭 10 g，生石膏15 g，地榆炭 10 g，小薊 10 g，荊芥穗炭3 g，仙鶴草15 g，側(cè)柏葉10 g，桑白皮15 g，茯苓皮10 g，生槐花10 g，威靈仙15 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共30劑。2012－10－26二診，四肢瘀點(diǎn)消失，也未有新發(fā)皮疹，雙下肢腫脹減輕，寐安，二便調(diào)，舌紅苔白，脈滑。處方:生黃芪30 g，女貞子10 g，蟬蛻10 g，仙鶴草15 g，荊芥穗炭3 g，茯苓皮10 g，生槐花15 g，白花蛇舌草 15 g，魚腥草 15 g，山藥 10 g，地龍 6 g，防風(fēng) 10 g，桂枝 6 g，丹參 15 g，香附 15 g，沙苑子6 g，牛膝10 g，烏梢蛇10 g。煎服同前，共30劑。2012－11－26三診，皮損偶有反復(fù)，色素沉著減少，可自行消退，晚上仍感雙下肢腫脹，口干喜飲，寐安，二便調(diào)，舌紅，苔白，脈弦滑。處方:生黃芪30 g，女貞子10 g，蟬蛻10 g，仙鶴草15 g，茯苓皮10 g，荊芥10 g，冬瓜皮15 g，桑白皮15 g，山藥10 g，茯苓 10 g，防風(fēng) 10 g，桂枝 10 g，丹參15 g，香附 15 g，蒼術(shù)10 g，牛膝10 g，烏梢蛇10 g，豬苓10 g，黃柏6 g，金銀花15 g。煎服同前，共30劑。痊愈。

按:過敏性紫癜是一種小血管炎，以皮膚紫癜、關(guān)節(jié)炎、腹痛、血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)［1］，是一種較常見的微血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病。王莒生教授治療此類疾病在健脾益氣的同時注重涼血止血，常選用具有涼血止血功效的炭類藥物，同時考慮急性期機(jī)體處于敏感狀態(tài)，選用具有清熱解毒、排毒功效的藥物以促進(jìn)機(jī)體排出毒性物質(zhì)，并用牛膝、黃柏等引藥下行直達(dá)下肢病所，亦注重熄風(fēng)并選用祛風(fēng)藥物，配合地龍、丹參等活血化瘀藥物清除離經(jīng)之瘀血，祛瘀消斑。隨著病情的穩(wěn)定，注重病后調(diào)理，囑患者臥床休息，避免致敏物質(zhì)的攝入和接觸，并在處方中加大補(bǔ)益肝腎、收斂固澀的藥物，以提高機(jī)體免疫力。

1.2 原發(fā)性血小板減少性紫癜

例3 周某，女，2001年出生。2013－11－21初診。主訴:周身多發(fā)瘀斑點(diǎn)2個月。現(xiàn)病史:患者2個月前無誘因周身多發(fā)瘀斑點(diǎn)，當(dāng)時查血小板計數(shù)50×109/L，前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，診斷為原發(fā)性血小板減少性紫癜，予以甲潑尼龍40 mg，每日1次，靜脈滴注，治療7 d，復(fù)查血小板計數(shù)210×109/L，為求中醫(yī)治療而就診?，F(xiàn)周身可見少量瘀點(diǎn)，雙手掌色紅，易汗出，不畏寒，納可，寐安，大便7 d一行，質(zhì)干，小便黃，月經(jīng)今年來潮，周期、量、色正常，無痛經(jīng)，舌尖紅，苔薄黃白，脈滑。既往體健，母親患有血小板、白細(xì)胞計數(shù)減低史，否認(rèn)過敏史。西醫(yī)診斷:原發(fā)性血小板減少性紫癜。中醫(yī)診斷:紫癜，證屬氣不攝血，氣陰兩虛。治宜補(bǔ)氣健脾，涼血止血。處方:山藥10 g，熟地黃10 g，太子參 10 g，生黃芪 15 g，女貞子 10 g，雞血藤 30 g，茯苓 10 g，蒼術(shù) 10 g，生地黃炭10 g，生龍骨30 g，生牡蠣 30 g，細(xì)辛 3 g，白芍藥 15 g，黃芩炭10 g，辛夷 10 g，龍膽草 10 g，浮萍 10 g，防風(fēng)20 g，小薊 15 g，地榆炭 10 g，荊芥穗炭 3 g，紫草15 g，芥子 10 g，炙麻黃 3 g，麻黃根 10 g，蟬蛻10 g，生甘草10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共30劑?？诜诐娔猃埰? mg，日1次。2013－12－21二診，周身瘀點(diǎn)消失，也未有新發(fā)皮疹，仍汗出，大便3 d一行，下便可，舌紅，苔白，脈弦滑。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查血常規(guī)及凝血功能檢查均正常。守上方，減太子參、生地炭、地榆炭、荊芥穗炭，調(diào)生黃芪20 g、白芍藥20 g，加生地黃10 g、黃連10 g、生大黃10 g。煎服同前，共30劑。痊愈。

例4 劉某，女，1978年出生。2013－11－21初診。主訴:牙齦出血、身起斑點(diǎn)15 d。現(xiàn)病史:患者15 d前無誘因出現(xiàn)牙齦出血，搓澡時發(fā)現(xiàn)全身皮下出血點(diǎn)，第2 d就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血小板計數(shù)4×109/L，后住院治療，診斷為原發(fā)性血小板減少性紫癜，予以甲潑尼龍40 mg，每日1次，靜脈滴注，治療7 d后改為口服甲潑尼龍36 mg，每日1次，4 d后減量至32 mg，每日1次，維持至今，復(fù)查血小板計數(shù)275×109/L，白細(xì)胞計數(shù)25.74×109/L(考慮與應(yīng)用激素有關(guān))，為求中醫(yī)治療而就診?，F(xiàn)身體可見少量紅色瘀點(diǎn)，壓之不退色，心慌，手足冷，易汗出，納可，寐欠安，大便每日一行，不干，小便調(diào)，月經(jīng)調(diào)，舌淡紅邊有齒痕，苔白膩，脈沉滑。既往有慢性結(jié)膜炎病史，哥哥曾患白血病，否認(rèn)過敏史。西醫(yī)診斷:原發(fā)性血小板減少性紫癜。中醫(yī)診斷:紫癜，證屬氣不攝血，氣陰兩虛。治宜補(bǔ)氣健脾，養(yǎng)血止血。處方:生黃芪30 g，女貞子 10 g，雞血藤 30 g，太子參 15 g，茯苓10 g，蒼術(shù)10 g，山藥 10 g，熟地黃炭 10 g，生地黃炭 10 g，當(dāng)歸炭10 g，川芎 10 g，生龍骨30 g，生牡蠣 30 g，白芍藥30 g，香附 30 g，仙鶴草15 g，浮萍15 g，防風(fēng) 10 g，小薊炭 15 g，炙甘草 10 g，炒酸棗仁30 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。共30劑。2013－12－21二診，周身皮損大部分消失，雙手肌肉痙攣，近日外感，咳嗽，偶有頭頂疼痛，納可，寐安，二便調(diào)，舌黯紅邊有齒痕，苔中部微膩，脈沉。處方:白芷10 g，羌活10 g，藁本 10 g，延胡索 30 g，細(xì)辛 6 g，地龍 6 g，炙麻黃10 g，杏仁10 g，威靈仙 30 g，生黃芪 30 g，女貞子10 g，雞血藤30 g，茯苓 10 g，蒼術(shù)10 g，山藥10 g，生地黃炭10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，白芍藥30 g，香附 30 g，浮萍 15 g，防風(fēng) 10 g，炒酸棗仁30 g。煎服同前，共30劑。2014－01－20三診，皮損消失，無新發(fā)皮損及牙齦出血，雙手肌肉痙攣緩解，偶感雙臂疼痛，頭痛陣作，自訴血壓偏，納少，寐可，二便調(diào)，舌黯紅邊有齒痕，苔根部微膩，脈沉。口服激素已停，近期血常規(guī)檢查正常。處方:白芷 10 g，羌活10 g，延胡索 30 g，細(xì)辛6 g，炙麻黃10 g，威靈仙30 g，生黃芪30 g，女貞子10 g，雞血藤 30 g，蒼術(shù) 10 g，山藥 15 g，生龍骨 30 g，生牡蠣 30 g，白芍藥 60 g，香附 30 g，浮萍 15 g，防風(fēng)10 g，炒酸棗仁 30 g，生甘草 10 g，熟地黃 10 g，芥子10 g，木瓜10 g，生薏苡仁50 g。煎服同前，共30劑。痊愈。

按:原發(fā)性血小板減少性紫癜是一種免疫介導(dǎo)的血小板減少綜合征，因外周血中存在拮抗血小板的自身抗體，而引起免疫性血小板破壞增多的一種出血性疾病，其主要臨床表現(xiàn)為皮膚黏膜出血，甚或內(nèi)臟出血［2］。王莒生教授在治療過程中非常注重健脾補(bǔ)腎、填精補(bǔ)髓藥物的應(yīng)用，對于青少年患者，健脾補(bǔ)氣為主，以助其生長發(fā)育，有利于疾病的愈合，同時治療時注重寒熱的辨證，患者熱證不明顯時，慎用清熱涼血藥物。

2 中醫(yī)辨治思路

2.1 關(guān)注病機(jī)，重視虛、血、火 紫癜類皮膚病屬中醫(yī)學(xué)血證、紫癜、葡萄疫、肌衄等范疇，主要病機(jī)為熱(實(shí)熱、虛熱)、虛(氣、脾、腎)、瘀(瘀血阻絡(luò))所致。實(shí)熱為火熱內(nèi)盛，迫血妄行，而血行脈外;虛熱則陰虛內(nèi)熱，火旺灼傷血絡(luò);氣虛則失攝，血行脈外;脾虛則氣血生化乏源，脾主四肢功能減弱，脾統(tǒng)血功能失司，血行脈外;腎主骨生髓，髓是血細(xì)胞生成、發(fā)育、成熟的部位，補(bǔ)腎則助血生，血循常道。離經(jīng)之血即為瘀血，久病入絡(luò)則致瘀血阻絡(luò)，若瘀血不祛則新血不生，瘀血阻于脈中則血液不行常道，反加重出血，故止血首當(dāng)祛瘀。因此，治療時遵循治火、補(bǔ)虛、治血為主，治火以清熱瀉火或滋陰降火為主，補(bǔ)虛以益氣補(bǔ)氣、健脾補(bǔ)腎為主，治血以涼血止血、收斂止血、活血止血為主?？v觀上述病案，王莒生教授以補(bǔ)虛、降火、治血貫穿治療始終，并根據(jù)病情急性期及緩解期的不同，治療側(cè)重點(diǎn)不同，有以清熱涼血兼以補(bǔ)虛，有以補(bǔ)虛兼以清熱，正如趙炳南所言:“關(guān)于紫癜類的疾病……從其臨床特點(diǎn)來看，又可分為陽斑、陰斑兩大類。過敏性紫癜，偏于血熱妄行，屬于陽斑;血小板減少性紫癜，多為正虛脾不統(tǒng)血，血不歸經(jīng)，偏于血虛，屬于陰斑。前者應(yīng)以清熱涼血活血，解毒為主;后者健脾養(yǎng)血，涼血，活血化瘀為主［3］。”治血多選用炭類藥物，如大黃炭、生地黃炭、黃芩炭、荊芥炭、側(cè)柏葉炭、藕節(jié)炭、小薊炭，選其易入血分，從而達(dá)到較好的涼血止血、收斂止血的作用。

2.2 注重皮損，顧及周身臟腑 紫癜瘀斑僅是疾病反映在皮膚的表現(xiàn)，而此類疾患往往是全身性的疾患，如治療延誤或失當(dāng)，往往會加重病情，波及全身其它臟腑，因此觀察要仔細(xì)，治療要精當(dāng)。王莒生教授治療中重視調(diào)理肺、脾、肝、腎功能。肺主皮毛，皮膚病變，往往反映肺的宣發(fā)、肅降功能失常，調(diào)肺以治皮;同時健脾補(bǔ)腎以資氣血生化之源;肝主疏泄、藏血，調(diào)暢肝氣從而達(dá)到行血、攝血、生血的作用。臨床多選用生黃芪、山藥、茯苓、白術(shù)等健脾，選用香附、合歡皮、延胡索等理氣，女貞子、沙苑子、墨旱蓮等補(bǔ)腎，選用荊芥、防風(fēng)、浮萍、麻黃等宣肺，從而達(dá)到整體調(diào)節(jié)的作用。

2.3 祛風(fēng)抗敏 “風(fēng)為百病之長”，王莒生教授認(rèn)為紫癜類皮膚病不論外感、內(nèi)傷均可有風(fēng)邪為患，主張“外感病祛風(fēng)為上，內(nèi)傷病祛風(fēng)為先，無風(fēng)不病，扶正即祛風(fēng)，風(fēng)多夾邪，祛風(fēng)退諸邪”［4］，因此治療時多用防風(fēng)、威靈仙、荊芥、鉤藤等祛風(fēng)藥物。王莒生教授非常注重中藥的現(xiàn)代藥理功效研究，并根據(jù)疾病現(xiàn)代發(fā)病機(jī)制與中醫(yī)辨證結(jié)合，常應(yīng)用辛夷、蒼耳子、蟬蛻、黃芩、烏梅等藥物，此類藥物經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)具有明顯抗過敏作用，從而改善患者機(jī)體的致敏狀態(tài)，緩解病情。

3 小結(jié)

王莒生教授在治療紫癜類皮膚病中首先關(guān)注疾病的病機(jī)及皮損，結(jié)合皮損的部位、顏色、斑點(diǎn)性狀、按壓皮損變化、皮膚感覺等綜合辨證，重視虛、血、火的關(guān)系，調(diào)節(jié)臟腑功能，祛風(fēng)抗敏，從而達(dá)到綜合治療的目的，每獲良效。

(指導(dǎo)老師:王莒生)

［1］ Blanco R，Martinez－ TaboadaVM，Rodriguez－Valverde V，et al.Henoch－ Schonlein purpura in adulthood and childhood:two different expressions ofthe same syndrome［J］.Arthritis Rheum，1997，40(5):859－864.

［2］ 張文武.急診內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:1118－1119.

［3］ 北京中醫(yī)醫(yī)院.趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:240.

［4］ 周愛國，孔令彪，姚衛(wèi)海，等.王莒生諸病從風(fēng)論治驗(yàn)案詮釋［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2010，24(2):15－16.