李明珠 方劍鋒

(廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院2011級中醫(yī)臨床專業(yè)本科班，廣東 廣州 510006)

《傷寒論》中“三瀉心湯”(半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯)首創(chuàng)了“辛開苦降”法，“辛開苦降”法是指將辛溫(辛熱)與苦寒(苦涼)2類不同性味與功用的藥物相互配伍合用的一種方法。后世多從藥物的性味及功用角度闡述“辛開苦降”法具散結消痞、調(diào)暢氣機、分解濕熱、制約偏性、反佐從治等作用。如在藥物性味的配伍方面，柯琴《傷寒來蘇集》載“干姜協(xié)半夏之辛，黃芩協(xié)黃連之苦，痞硬自散”，指出此法具散結消痞、調(diào)暢氣機的作用。在濕熱病治療方面，葉天士《臨證指南醫(yī)案》記載有苦辛合用則“苦寒能清熱除濕”、“辛通能開氣宣濁”，認為此法具分解濕熱的作用;吳鞠通《溫病條辨》載“徒清熱則濕不退，徒祛濕者熱愈熾”，言及此法具有相互制約偏性的作用。在寒熱論治用藥方面，何夢瑤《醫(yī)碥》載“亦因純熱證，雖宜用純寒，然慮火因寒郁，則不得不于寒劑中，少加辛熱之品，以引散之，庶免凝閉郁遏之患”，提及此法具反佐從治作用。

而探討經(jīng)方的病機和運用的治法，是研究張仲景學術思想的重要途徑。筆者試從開闔樞角度探討半夏瀉心湯之“辛開苦降”，認為半夏瀉心湯證的病機為陽明失闔，太陰失開，在治療上是通過苦降陽明、辛開太陰來恢復中焦的功能。

1 開闔樞理論

1.1 起源和含義 開闔樞首見于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴り庩栯x合論》云:“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！碑斨羞\用取類比象的方法把六經(jīng)的功用比喻為門戶的運動—打開(開)、閉合(闔)、轉(zhuǎn)動(樞)?！墩f文解字》注“樞，戶樞也，戶所以轉(zhuǎn)動開閉之樞機也”，實際指門戶的開、闔狀態(tài)靠的是樞的轉(zhuǎn)動，而開、闔、樞是一個整體，相互協(xié)調(diào)，相互為用［1］。故張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》概括:“舍樞不能開闔，舍開闔不能轉(zhuǎn)樞，是以三經(jīng)者，不得相失也?！?/p>

1.2 開闔樞理論的實質(zhì) 《素問·四氣調(diào)神大論》云“夫四時陰陽者，萬物之根本也。所以圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根，故與萬物沉浮于生長之門”，告誡人們要順應大自然養(yǎng)生。萬物沉浮，實際上是指陰陽的沉浮［2］，誠如《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》中朱濟公對此釋云:“陰陽出入，故謂之門?！倍f物的正常發(fā)展規(guī)律為生長化收藏，存在生長之門，就存在收藏之門。又《素問·陰陽應象大論》載“陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏”，《素問·生氣通天論》載“陽氣者，若天與日，失其所則折壽不彰”等，可以看出，陰陽的關系是陽主陰從。故生長之門是指陽氣的升發(fā)、釋放，收藏之門指的是陽氣的收藏蓄積。這兩扇門要協(xié)調(diào)工作，才能陰平陽秘，氣機升降出入有序。故開闔樞理論實質(zhì)論述的是陽氣的升降出入。

1.3 六經(jīng)的生理特點體現(xiàn)了開闔樞的屬性 生理上，太陽居六經(jīng)之首，主表，宣發(fā)衛(wèi)氣，衛(wèi)外，藏津液，司氣化，故有“六經(jīng)藩籬”之稱;陽明主里，主降主燥，化水谷;少陽主半表半里，能轉(zhuǎn)樞氣液，疏泄胃腸，通調(diào)水道;太陰居陰分之表，主運化水谷、水濕，升清陽;少陰為水火之藏，調(diào)控一身之陰陽，主宰臟腑之氣血;厥陰為兩陰交盡，受納陰氣，具陰盡陽生、交通陰陽的特性。開闔樞理論就是以門戶的運動比喻六經(jīng)的功用—太陽為開，陽明為闔，少陽為樞;太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。太陽為開，陽氣釋放到一定程度就需陽明的闔，在陽明主闔的作用下，斂降陽氣，由出轉(zhuǎn)入;轉(zhuǎn)入收藏的陽氣需太陰的開，在太陰主開的作用下，陽氣入里，收藏到一定程度，收藏之門需關閉，此時需厥陰主闔的功用，厥陰為闔也。而少陽和少陰分別為陽門和陰門的樞紐，靠這2個樞紐轉(zhuǎn)動，即一“開”、一“闔”的調(diào)節(jié)有賴于“樞”的作用。

由此可見，六經(jīng)的生理特點體現(xiàn)了開闔樞的屬性。太陽的宣發(fā)和太陰的升清特點體現(xiàn)了“開”，陽明的主降、主燥化和厥陰的兩陰交盡、受納陰氣特點體現(xiàn)了“闔”，少陽的轉(zhuǎn)樞氣液和少陰的調(diào)控一身之陰陽特點體現(xiàn)了“樞”。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)素問吳注》中言:“太陽在表，敷暢陽氣，謂之開;陽明在里，受納陽氣，謂之闔;少陽在表里之間，轉(zhuǎn)輸陽氣，猶如軸焉，故謂之樞……太陰居中，敷布陰氣，謂之開;厥陰謂之盡陰，受納厥陰之氣，謂之闔;少陰為腎，精氣充滿，則脾職其開，肝職其闔，腎氣不充，則開闔失常，是少陰為樞軸也?！?/p>

2 從開闔樞論半夏瀉心湯證病機

《傷寒論》149條:“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證俱，而以它藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之;但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！?/p>

《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》載“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”。

上文論述，太陽的陽氣釋放到一定程度就需陽明的闔，陽明主闔，主陽氣內(nèi)斂，內(nèi)行下達，斂降陽氣，由出轉(zhuǎn)入，太陰為開，陽氣得以入里，陽明之闔和太陰之開互相配合。太陰之開承接著陽明之闔，陽明收降的陽氣被太陰所接收，則太陰才有能量去運化寒濕。從條文可知，半夏瀉心湯證是由于少陽病誤下傷中，外邪內(nèi)陷，陽明主闔功能發(fā)生障礙，則陽氣不得內(nèi)行下達，則陽明氣分熱，誠如劉力紅所言:“陽氣該收不收，該降不降，就會出現(xiàn)熱，就會有不降的情況?！保?］上逆則嘔吐，外揚郁在舌，表現(xiàn)為舌紅。太陰在三陰中主陰液，由于轉(zhuǎn)入收藏的陽氣減少，失去陽氣充養(yǎng)，則陽虛不運化寒濕，寒濕困脾，脾土郁而不運，寒濕進一步生成，終至土崩水泛，寒濕下注，則腸鳴泄瀉，正如《靈樞·根結》載:“故開折則倉廩無所輸膈洞，膈洞者取之太陰，視有余不足，故開折者氣不足而生病也。”脾土被遏，升清無力，疲乏困重，心中痞悶不舒，脹而不痛。寒濕郁而化熱，蒸于舌面，可見舌苔厚膩而黃。從臟腑角度分析，病位在脾、胃。簡而言之，病機為陽明失闔，太陰失開。

3 半夏瀉心湯之“辛開苦降”體現(xiàn)了開闔樞的屬性

半夏瀉心湯由半夏、黃連、黃芩、干姜、人參、甘草、大棗組成，體現(xiàn)了“辛開苦降”法。辛，能發(fā)散，體現(xiàn)了開闔樞的“開”;苦，能降泄，體現(xiàn)了開闔樞的“闔”。故從組方用藥分析，《日華子本草》言黃芩能“下氣”，《脾胃論》言黃連藥性“沉也”，說明二藥能苦降;《本草思辨錄》言干姜“溫太陰之陰”，言半夏“辛則開結，平則降逆”，提示這二藥能溫開太陰，故用黃芩、黃連之苦寒來降陽明，干姜、半夏之辛溫化寒濕，破其桎梏而溫開太陰，則陽明所降之陽氣能進入太陰，太陰得健，陽明氣分熱得清，太陰寒濕得化，實起將壯火轉(zhuǎn)為少火之效。再用甘草、人參、大棗甘以補土實脾，兼以運化水濕。張秉成《成方便讀》明確指出“半夏瀉心湯”中“黃芩、黃連與干姜”的配伍體現(xiàn)了“一開一降，一苦一辛”的治法。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出:“痞悶為氣分之郁，宜苦瀉辛散，辛開苦降，開達上下升降之路?！庇纱丝梢姡胂臑a心湯之“辛開苦降”治法體現(xiàn)了開闔樞的屬性，切合“陽明失闔，太陰失開”的病機。

綜上所述，從開闔樞理論角度理解，半夏瀉心湯證的病機是陽明失闔，太陰失開，通過“辛開苦降”法來苦寒降陽明，辛溫開太陰，從而恢復樞機的運轉(zhuǎn)，氣機的順暢，為研讀張仲景學術思想提供了另一種思路。

［1］ 胡顯宜，汪世平.《內(nèi)經(jīng)》開闔樞考辨［J］.四川中醫(yī)，2002，20(8):15－17.

［2］ 劉力紅.思考中醫(yī)［M］.桂林:廣西師范大學出版社，2003:44.