蘭苗苗，李衛(wèi)強

（寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川750004）

0 引言

《傷寒論》厥陰病篇條文繁雜，后世醫(yī)家對厥陰病篇亦說法不一，不論是從提綱、主方、主證還是寒熱屬性都有頗多爭議。有醫(yī)家認(rèn)為厥陰病篇三陰證皆有，如明·王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中提到：“王叔和編次張仲景《傷寒論》,立三陽三陰篇……病屬陰證厥逆下利嘔吐之類，皆混入厥陰篇也……厥陰為三陰之尾，凡太陰、少陰之病皆至厥陰傳極，故諸陰證不稱名者，皆入其篇。后人不悟是理，遂皆謂太陽篇諸證不稱名者亦屬太陽，而亂太陽病之真，厥陰篇諸證不稱名者亦屬厥陰，而亂厥陰病之真，為大失仲景之法也。”[1]此外，亦有醫(yī)家認(rèn)為厥陰病篇為雜湊成章，如中西醫(yī)匯通派代表之一的民國著名醫(yī)家陸淵雷的《傷寒論今釋》中云：“傷寒厥陰篇竟是千古疑案，篇中明稱厥陰病者僅四條，除首條提綱有證候外，余三條文略而理不清，無可研索，”又有“乃不得不出于湊合”之描述，陸氏有“千古疑案”的感嘆，一為厥陰經(jīng)之名為牽強“熱論”而設(shè)；二為厥陰病篇僅提綱有證候外, 其余皆文理模糊不清；其三, 就陰證證候表現(xiàn)而言, 全身虛寒為少陰, 胃腸虛寒為太陰, 此外更無其他虛寒性證候[2]。

筆者通過文獻回顧及臨證思考，認(rèn)為《傷寒論》厥陰病篇病證雖多而不亂，雜而有章，均與病證傳變及厥陰肝氣機疏泄失調(diào)相關(guān)，并非雜湊成章，以下作以探討。

1 厥陰病病機

厥陰病為六經(jīng)病證傳變之末期，其形成一則是肝失疏泄，外邪直中厥陰；二則是他經(jīng)發(fā)病失治誤治，邪氣內(nèi)陷，損其厥陰之氣，轉(zhuǎn)屬厥陰?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸暗墼唬骸赎帲我?？'岐伯曰：‘兩陰交盡也。'”即此處“厥”可以作為“盡、極”的意思理解。另有《素問·陰陽類論》謂：“一陰至絕作朔晦?！逼渲嘘柹鸀樗?，陰盡為晦，指明厥陰為陰盡陽生之時、陰陽氣機逆亂之證。

肝主疏泄，疏，《說文解字》釋為“通”，即疏導(dǎo)、開通之義；泄，有發(fā)泄、發(fā)散之義，即肝具有疏通、調(diào)暢全身氣機，使之通而不滯、散而不郁的作用。主疏泄是肝之重要生理功能，其作用涉及一身氣化。

肝主疏泄功能失調(diào)，影響一身氣血運行，水谷納化，二便排泄與水液運化輸布，由此我們認(rèn)為厥陰病發(fā)病與病證傳變及厥陰肝主疏泄功能失調(diào)相關(guān)，而厥陰病篇涉及的諸多病證皆可歸納為厥陰病發(fā)病。

1.1 鼓舞臟腑氣化，調(diào)暢一身氣機

肝氣疏泄，有利于一身氣機的疏通、暢達、升發(fā)?！恶L塘醫(yī)話》曰：“不知肝木屬春，生生之氣，如無此氣，人何以生？”肝氣疏泄，則脾氣能升，胃氣始降，納化正常；肝主氣，心主血，肝為心母，肝氣舒發(fā)，則心脈暢行，是氣為血帥而能暢血行。《醫(yī)話拾零》曰：“為肝氣能上達，故能助心氣之宣通；為肝氣能下達，故能助腎氣之疏泄?！?若肝氣郁而不疏，則臟腑氣化為之不振，氣血因而不暢，郁滯為病。

1.2 暢利血脈

肝主藏血，人身之血晝行于陽而滋臟腑百骸，至夜則歸藏于肝?！端貑枴の迮K生成》曰：“故人臥血歸于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血則能握，指受血而能攝。”血藏于肝而復(fù)泄之，全賴肝氣之疏泄?！堆C論》曰：“以肝屬木，木氣沖和調(diào)達，不致遏郁，則血脈通暢?！?/p>

1.3 助脾胃納化水谷

胃受納腐熟與脾轉(zhuǎn)輸精氣的功能，賴肝氣之疏泄?！堆C論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所不免。”

1.4 促進二便排泄

肝氣條達可促進二便排泄。二便包括水谷糟粕及五臟濁氣，貯于大腸、膀胱，其排便之時，一由腎之氣化管司，一賴肝氣疏泄助腸道蠕動。若肝失疏達而郁滯不暢，則大腸傳導(dǎo)不利為便秘；肝氣乘脾，木旺犯土，痛即欲瀉；肝氣郁結(jié)，氣化不利，則小便癃閉不通，或淋瀝不已。《醫(yī)學(xué)求是》曰：“夫肝為風(fēng)木之臟，郁而疏泄于下則在二便。”

1.5 疏通三焦水道

體內(nèi)水液運化輸布以三焦為通路，賴肺脾腎氣化而成。肝氣可通利三焦而疏通水道，與水液代謝密切相關(guān)。肝失疏泄，氣化不行，水道失于通利，則水泛為腫，津凝成痰，小便或癃或淋。

因此，肝主疏泄具有多方面的生理效能，其病理變化亦十分復(fù)雜，誠如《馤塘醫(yī)話》所云：“肝為五臟之長，而屬木，一有病則先克脾胃之土，脾胃受克，無所生施，而諸經(jīng)之病峰起矣。約略數(shù)之，則有胸腹脹滿，左脅牽痛，上連頭頂、眉棱等處，易驚易怒，煩躁不寐，寒熱往來，晡后潮熱，喘促煩渴，干咳痰嗽，吞酸嘔吐，小便淋閉，大便或硬或溏而瀉，吐血遺精，腰膝酸痛，皮毛灑淅，肌膚枯瘦，筋骨拘攣各癥，分屬十二經(jīng)，而一一皆系肝氣之所變化?！?/p>

清代劉鴻恩《醫(yī)門八法》中亦指出：“肝氣痛，……至于克制脾土，使饑不得食，食不得化；渴不能飲，飲不能消，以致諸癥叢生”，“肝為五臟之賊”“肝氣動，而各經(jīng)之氣隨之；外而肢體，內(nèi)而臟腑，全無靜謐之區(qū)矣”。

故此說，厥陰篇主要論述了厥陰病氣機疏泄失常所形成的諸病癥，包括本證以及肝失疏泄所致之“上熱下寒”、“厥”、“嘔”、“利”等證候，皆為厥陰病，而非雜湊成章。

2 厥陰篇病機

厥陰病篇主要包括反映厥陰陰盡陽生，陰陽轉(zhuǎn)化失常的厥陰寒熱錯雜證；血虛寒凝致厥的厥陰寒證；肝經(jīng)濕熱下注的厥陰熱利證；肝寒犯胃，寒濁上逆的厥陰寒嘔證；以及正邪相爭，陰陽消長的厥熱勝復(fù)證。以下從厥陰病篇諸證病機作一簡述以論證厥陰病篇皆為厥陰病。

2.1 厥陰篇提綱所論上熱下寒之消渴證

反映厥陰肝失條達，木郁化熱，乘犯脾胃，則出現(xiàn)“氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食”等胃氣上逆，膽汁、胃酸反流之癥。

2.2 厥陰寒熱錯雜證

本證主要反映厥陰病陰盡陽生，陰陽轉(zhuǎn)化失常的寒熱錯雜的病機特點，烏梅丸不僅可用于治療上焦有熱，脾虛腸寒，蛔蟲內(nèi)擾的蛔厥證，亦可用于厥陰病陰陽失調(diào)，木火內(nèi)熾的寒熱錯雜證。李士懋[3]認(rèn)為：“厥陰病的本質(zhì)是肝陽虛,導(dǎo)致寒熱錯雜。肝中之陽,乃春生少陽之氣,始萌未盛,故易受栽伐而肝陽餒弱,形成臟寒。然又內(nèi)寄相火,相火郁而化熱,于是形成寒熱錯雜之證。”另外李老也提到烏梅丸的用藥意在溫肝陽、益肝氣、補肝體及清其相火內(nèi)郁之熱，形成補肝且調(diào)理寒熱之方。胃熱脾寒，寒熱格拒所致厥陰寒熱錯雜證用干姜黃芩黃連人參湯證苦寒泄降，辛溫通陽。

2.3 厥陰熱利證

肝失疏泄，濕熱下迫大腸，損傷腸絡(luò)所致下利膿血，赤白相兼，里急后重的厥陰熱利證，治以白頭翁湯清肝泄熱，解毒止利。

2.4 厥陰寒證

本證反映肝血不足，陰寒凝滯所致手足厥寒之厥陰寒證，治以當(dāng)歸四逆湯養(yǎng)血散寒，溫經(jīng)通脈；厥陰寒嘔證則是肝寒犯胃，胃寒生濁，濁陰上逆而見“干嘔吐涎沫”，寒凝肝脈，厥陰肝經(jīng)寒氣上逆，氣血不通發(fā)為巔頂痛，此即厥陰寒嘔證，治以吳茱萸湯溫中益氣，升陽散寒。

2.5 厥熱勝復(fù)證

此外厥逆與發(fā)熱交替出現(xiàn)的厥熱勝復(fù)證是由于厥陰病發(fā)病過程中正邪交爭，陰陽消長所致，陰勝病進則厥逆，陽勝病退則發(fā)熱，以此判斷病勢之進退，疾病之預(yù)后。劉渡舟等[4]認(rèn)為：“陰陽消長的病機在證候上的表現(xiàn)則是厥與熱的勝復(fù),即通過臨床的厥利與熱的孰多孰少,而了解陰陽消長的具體情況，這是厥陰病的特點之一?！?/p>

由此可見厥陰病篇反映了厥陰肝經(jīng)氣化失常，肝失疏泄，氣血運化不暢的病理特點以及兩陰交盡，陰陽氣不相順接的厥陰病傳變特點。此即厥陰篇乃厥陰病的力證。

3 總結(jié)

傷寒厥陰病篇論述了厥陰病的提綱證、本證等病的脈證并治，并非雜湊成章，筆者認(rèn)為厥陰病篇皆為厥陰病更為合理。無論是兩陰交盡，陰盡陽生，陰陽轉(zhuǎn)化失常致寒熱錯雜，上熱下寒消渴證，還是肝經(jīng)氣化失常，肝失疏泄，橫逆犯胃，下迫大腸發(fā)為厥陰病，甚或是邪氣內(nèi)陷，失治誤治所致厥陰病類似證，本質(zhì)上皆為厥陰病。臨床中論治厥陰病需辨清其病證病機及其類證鑒別。例如臨床常見的肢體關(guān)節(jié)病變、部分風(fēng)濕免疫疾病、周圍血管綜合征、脈管炎、雷諾氏病、皮膚代謝異常綜合征等，均屬于厥陰病的范疇，選用當(dāng)歸桂枝湯治療，均具有很好的療效[5]。