王慶凱 姚 瑋 高印生 張君儒 張淑霞 褚國(guó)華 王旭初 鞏祥勝 王慶海

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)一科，河北 滄州 061001)

動(dòng)脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliteram，ASO)是指外周慢性動(dòng)脈閉塞癥，以下肢動(dòng)脈常見(jiàn)，稱(chēng)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(peripheral arterial disease，PAD)。其中最易受累的部位包括小腿脛腓動(dòng)脈、股腘動(dòng)脈及主髂動(dòng)脈，臨床表現(xiàn)以間歇性跛行、靜息痛、難治性潰瘍等下肢缺血、壞死等癥狀為特點(diǎn)［1］，目前尚缺乏療效顯著的治療手段。近年來(lái)，介入技術(shù)發(fā)展迅速，治療性強(qiáng)，恢復(fù)快，成為PAD的主要治療手段，但手術(shù)后5年血管通暢率為50%，單純的介入、支架置入術(shù)后再狹窄率為20% ～50%［2］，中醫(yī)藥在血管重建后防治血管再狹窄方面逐漸被重視。2009－10—2013－06，我們觀察復(fù)榮通脈膠囊在53例PAD患者介入術(shù)后中的療效，并與未應(yīng)用復(fù)榮通脈膠囊治療53例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn) 參照《周?chē)芗膊≡\斷與治療》［3］中PAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證為氣陰兩虛、瘀阻經(jīng)絡(luò)證［1］。排除標(biāo)準(zhǔn):糖尿病、免疫疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎疾病、近期出血性疾病及精神病患者。

1.2 一般資料 全部106例均為我院心內(nèi)科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組53例，男34例，女19例;年齡43～81歲，平均(68.2±2.4)歲;病程2～15年，平均(7.6±1.9)年;Fontaine分期［3］:Ⅰ期14例，Ⅱ期27例，Ⅲ期12例。對(duì)照組53例，男33例，女20例;年齡41～79歲，平均(66.8±2.7)歲;病程6 ～19 年，平均(7.7 ±1.7)年;Fontaine分期:Ⅰ期13例，Ⅱ期28例，Ⅲ期12例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 術(shù)前3 d(至少術(shù)前1 d)予阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078)300 mg，硫酸氫氯吡格雷片(杭州賽諾菲安萬(wàn)特民生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080090)75 mg，均每日1次頓服?；颊咂脚P位，常規(guī)消毒鋪單，1%鹽酸利多卡因注射液(中國(guó)大冢制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065388)局部浸潤(rùn)麻醉。采用Seldinger技術(shù)穿刺患肢對(duì)側(cè)股動(dòng)脈，置入6F導(dǎo)管鞘，利用翻山技術(shù)，經(jīng)導(dǎo)管鞘注入適量造影劑造影，顯示下肢病變。肝素鈉注射液(常州千紅生化制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022088)4 000 U靜脈注射。在路徑圖下，導(dǎo)管輔助采用“J”型親水超滑導(dǎo)絲，緩慢捻轉(zhuǎn)開(kāi)通閉塞段;導(dǎo)絲通過(guò)困難、閉塞段起始有分支，采用內(nèi)膜下血管成形技術(shù)(SIA)嘗試(避開(kāi)分支入口側(cè)壁)開(kāi)通閉塞段，超滑導(dǎo)絲在導(dǎo)管支持下意向性穿入閉塞段動(dòng)脈內(nèi)膜下腔，經(jīng)過(guò)閉塞段后破膜再重新進(jìn)入動(dòng)脈真腔。然后跟入球囊擴(kuò)張閉塞段，以6～8 Pa進(jìn)行病變段擴(kuò)張，每次維持壓力1～3 min，使動(dòng)脈狹窄部位擴(kuò)張，選用自膨式支架，兩端跨越病變段1～2 cm放置。術(shù)后動(dòng)脈造影顯示病灶段完全開(kāi)通或動(dòng)脈管腔直徑＞70%，血流通過(guò)順暢為手術(shù)成功。術(shù)后均服用阿司匹林腸溶片100 mg、硫酸氫氯吡格雷片75 mg，均每日1次頓服，服6個(gè)月;注射用低分子量肝素鈣［兆科藥業(yè)(合肥)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980165］5 000 U，每日2次皮下注射，連用7 d。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，術(shù)后即刻開(kāi)始服用復(fù)榮通脈膠囊(我院制劑，冀藥制字Z20070041)5粒，每日3次口服。連服12周。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組療效，觀察2組術(shù)后踝肱指數(shù)(踝部動(dòng)脈收縮壓/肱動(dòng)脈收縮壓)變化，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查血管造影術(shù)，明確手術(shù)血管是否存在再狹窄。再狹窄標(biāo)準(zhǔn):主要癥狀復(fù)發(fā)，血管彩超顯示手術(shù)靶部位有明顯狹窄，血管造影檢查血管出現(xiàn)狹窄(＞50%)或閉塞［3］。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈:下肢臨床癥狀基本消失，肢體創(chuàng)面完全愈合，肢體末梢血液循環(huán)障礙及血流圖明顯改變，步行速度100～120步/min，能持續(xù)步行1 000 m左右;顯效:臨床癥狀明顯改善，肢體創(chuàng)面愈合或接近愈合，肢體末梢血液循環(huán)障礙及血流圖均有改善，步行速度100～120步/min，能持續(xù)步行500 m左右;有效:臨床癥狀減輕，肢體創(chuàng)面接近愈合或縮小，肢體末梢血液循環(huán)障礙及血流圖均有改善，步行速度100～120步/min，能持續(xù)步行300 m左右;無(wú)效:經(jīng)治療后，癥狀和體征無(wú)改善或病情繼續(xù)發(fā)展，乃至截肢［3］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 隨訪6～11個(gè)月，平均(7.07±1.82)個(gè)月。治療組治療后3個(gè)月死于急性心肌梗死1例，納入52例(60條患肢);對(duì)照組1例失訪，納入52例(59條患肢)。

2.2 2組療效比較 治療組52例，臨床治愈28例(46.7%)，顯效 20 例(33.3%)，有效 9 例(15.0%)，無(wú)效3 例(5.0%)，總有效率 95.0%。對(duì)照組52例，臨床治愈9例(15.3%)，顯效16例(27.1%)，有效 22 例(37.3%)，無(wú)效 12 例(20.3%)，總有效率79.7%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 2組再狹窄率比較 治療組52例(60條患肢)，再狹窄5條(8.3%)。對(duì)照組52例(59條患肢)，再狹窄16條(27.1%)。治療組再狹窄率低于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.4 2組術(shù)后踝肱指數(shù)比較 治療組術(shù)后6個(gè)月踝肱指數(shù)(0.92±0.57)，對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月踝肱指數(shù)(0.78±0.64)，治療組術(shù)后6個(gè)月踝肱指數(shù)高于對(duì)照組(P＜0.05)。

3 討論

PAD是周?chē)芗膊≈幸环N常見(jiàn)疾病，男性患者多于女性，目前病因尚不完全清楚。隨著生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，PAD患者逐年增多［4］?；颊哂捎谙轮L(zhǎng)期慢性缺血，下肢血液循環(huán)障礙，可導(dǎo)致患肢出現(xiàn)麻木、發(fā)涼、間歇性跛行、靜息痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)患肢破潰、壞疽。PAD患者中5% ～6%最終導(dǎo)致截肢［4］。

PAD介入治療明顯降低截肢率，但下肢動(dòng)脈經(jīng)皮動(dòng)脈成形術(shù)1年通暢率為45.1%，自膨式支架置入術(shù)后1年通暢率為87.3%［5］，6個(gè)月再狹窄率為21.9%［6］。Soga Y 等［7］報(bào)道，股腘段支架治療 1、3、5年一期通暢率分別為 79.8%、66.7%、63.1%。有研究表明，再狹窄形成的原因是血管壁損傷后導(dǎo)致血管平滑肌增殖、移行，內(nèi)膜增厚及基質(zhì)沉積，血管活性肽分泌失調(diào)，多種細(xì)胞生長(zhǎng)因子如血小板源生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子等分泌過(guò)甚，最終導(dǎo)致血管腔再度狹窄。復(fù)榮通脈膠囊以蟲(chóng)類(lèi)藥物水蛭破血逐瘀為君藥;地龍、全蝎解痙通絡(luò)止痛，助君力而為臣藥;黃芪、當(dāng)歸、玄參、葛根補(bǔ)氣養(yǎng)血滋陰為佐藥;牛膝、首烏藤、穿山龍逐瘀通絡(luò)，甘草調(diào)和諸藥，共為使藥。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、破血通脈之效［8］。復(fù)榮通脈膠囊能顯著改善PAD患者肢體發(fā)涼、痠脹、麻木、間歇性跛行、靜息痛等癥狀和體征［9］，通過(guò)降脂、降纖、降低血黏稠度等作用，改善血液流變性，增加下肢供血，已成為我院治療糖尿病足氣陰兩虛、瘀阻經(jīng)絡(luò)證的常用藥物。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，水蛭、黃芪能夠明顯抑制大鼠系膜細(xì)胞的增生［10］;地龍中含有蚓激酶生物活性物質(zhì)，可抗凝，抗血栓;全蝎促纖溶活性而抑制血栓形成［11］。

復(fù)榮通脈膠囊明顯改善PAD患者患肢缺血癥狀，進(jìn)而增加患者下肢遠(yuǎn)段血流量，并防止再狹窄，在聯(lián)合介入基礎(chǔ)上有效地增加末梢微循環(huán)血流量，從而進(jìn)一步改善病變肢體的血供，有效緩解患者臨床癥狀及生活質(zhì)量，延緩病程進(jìn)展。中藥聯(lián)合介入治療PAD逐漸被證實(shí)和認(rèn)知，具有很好的臨床應(yīng)用前景。

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