王天怡 宋坪

明清時(shí)期，中醫(yī)外科學(xué)發(fā)展鼎盛，名家輩出，理論探討逐漸深入，中醫(yī)外科學(xué)術(shù)流派雛形漸現(xiàn)，為當(dāng)代皮膚科的流派發(fā)展奠定了基石。由于家傳師承，區(qū)域地理等因素影響，皮膚科形成了以名家為核心的趙炳南流派、朱仁康流派、顧伯華流派及以區(qū)域劃分的湖湘流派、嶺南流派、龍江流派大家。各流派在逐漸交融與臨床實(shí)踐中總結(jié)歸納皮膚科疾病的證治法則和處方用藥，形成了各具特色的證治策略要點(diǎn)。本文以皮膚科常見病癥濕疹為切入點(diǎn)，洞悉當(dāng)代各流派醫(yī)家對(duì)這一疾病的深入研究。

1 皮膚科流派形成

明清時(shí)期中醫(yī)外科學(xué)著述頗豐，代表性的有以陳實(shí)功《外科正宗》為代表的“正宗派”，臨證以臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血為辨證綱領(lǐng)，治療上主張“外癥發(fā)于外而源于內(nèi)”的整體觀，內(nèi)治重視調(diào)理脾胃，提出“蓋瘡全賴脾土，調(diào)理必要端詳”，外治重視刀針、藥蝕之法。以清代王洪緒《外科正治全生集》為代表的“全生派”，創(chuàng)立了以陰陽為核心的外科辨證論治法則，治療上“以消為貴，以托為畏”。以清代高秉鈞《瘍科心得集》學(xué)術(shù)思想為代表的“心得派”，將溫病發(fā)病機(jī)制及治療原則應(yīng)用于瘍科，將三焦辨證與外科審證求因相結(jié)合。各外科學(xué)術(shù)流派的學(xué)術(shù)思想、診療證治經(jīng)驗(yàn)等給后世醫(yī)家很大的啟迪和影響，是當(dāng)代中醫(yī)皮膚科學(xué)術(shù)流派的先導(dǎo)。

2 以濕為核心病機(jī)——趙炳南學(xué)術(shù)流派

明清之前，對(duì)于濕疹的治療以外治法為主，到明清時(shí)期醫(yī)家們逐漸意識(shí)及重視到內(nèi)治法的應(yīng)用，當(dāng)代皮膚科大家趙炳南先生繼承了“正宗派”的整體觀念，認(rèn)為濕疹雖形于外而實(shí)發(fā)于內(nèi)，內(nèi)在濕熱與濕熱外邪相搏結(jié)是濕疹的實(shí)質(zhì)［1］。前人辨證時(shí)多認(rèn)為局部有滲出液而瘙癢明顯的皮損為濕盛，對(duì)于沒有滲出，皮損表現(xiàn)為肥厚、粗糙、高出皮面者，如慢性濕疹，趙炳南仍從濕論治，對(duì)此，趙老認(rèn)為:“濕有內(nèi)濕、外濕，濕邪蘊(yùn)久可以化熱生蟲，濕熱凝固結(jié)于肌膚腠理之間，則皮膚粗糙肥厚，瘙癢明顯，可謂之頑濕。濕性黏滯，故反復(fù)發(fā)作纏綿不愈?！保?］所以不能單純根據(jù)有無滲出而辨濕，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床特點(diǎn)來看，知常而能達(dá)變，這一觀點(diǎn)豐富了濕邪致病的范疇。

在濕疹的治療中，趙老以濕邪為核心病機(jī)，首次明確指出了濕疹治療應(yīng)先明確分為急性期與慢性期，認(rèn)為濕疹急性期多熱重于濕，處方以《醫(yī)宗金鑒》龍膽瀉肝湯為基礎(chǔ)，棄柴胡升散，不用五味子斂陰，同時(shí)在內(nèi)經(jīng)“諸痛癢瘡皆屬于心”理論指導(dǎo)下，加入自創(chuàng)的“三心方”(蓮子心，連翹心，生梔子)［3］以清心火。急則治其標(biāo)［4］，加大用藥劑量，力專而宏。對(duì)于濕疹慢性期，趙老針對(duì)不同證型及臨床表現(xiàn)而分疏風(fēng)、健脾、搜風(fēng)三種治法，對(duì)于濕疹表現(xiàn)為丘疹，丘皰疹，疹色淡紅，遇熱加重，灼癢難忍或皮膚干燥瘙癢，責(zé)之風(fēng)熱搏結(jié)，方選疏風(fēng)除濕湯(荊芥穗、防風(fēng)、蟬蛻、薏苡仁、枳殼、白術(shù)、黃柏、車前子、車前草、菊花)，選用荊芥穗、防風(fēng)、蟬蛻疏散風(fēng)熱，黃柏、車前子、車前草除濕消腫;針對(duì)慢性濕疹滲出較多，以丘疹、丘皰疹為主，皮損周圍輕度潮紅，瘙癢，抓后糜爛、滲液明顯的，選用健脾除濕湯，側(cè)重生薏苡仁、生白扁豆、芡實(shí)、白術(shù)健脾除濕之功;針對(duì)亞急性或慢性濕疹以瘙癢為主要表現(xiàn)，年久而致色素暗淡沉著及皮膚粗糙，常見抓痕，結(jié)痂，自覺陣發(fā)性巨癢(夜間尤甚)，選用搜風(fēng)除濕湯，全蝎、蜈蚣搜剔風(fēng)邪，輔以白鮮皮、海風(fēng)藤、威靈仙祛風(fēng)通絡(luò)［5］，體現(xiàn)了趙老圍繞除濕，治療濕疹的層次與方略。

3 注重養(yǎng)陰扶正——朱仁康學(xué)術(shù)流派

朱老學(xué)術(shù)上以“《心得》派”為宗，臨證中善于將溫病的衛(wèi)氣營(yíng)血理論融入皮膚科辨治體系內(nèi)，認(rèn)為:“皮膚病的發(fā)生，與營(yíng)血的關(guān)系甚為密切，臨床上大致可分為血虛、血熱、血瘀、血燥四者?！保?］擴(kuò)寬了前人治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅理論的應(yīng)用范疇。對(duì)于濕疹病機(jī)認(rèn)識(shí)，在既往內(nèi)外濕、熱、風(fēng)邪的基礎(chǔ)上，認(rèn)為濕疹遷延日久多由于傷陰耗血，正虛邪戀，導(dǎo)致濕邪久羈不去。用藥偏于清熱解毒，同時(shí)尤其強(qiáng)調(diào)顧護(hù)陰液，培育脾胃之氣。同時(shí)受溫病“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”［7］的治療策略影響，朱老在處方用藥中偏于清熱透邪，用藥輕清靈動(dòng)，不妄用耗血?jiǎng)友贰?/p>

朱老認(rèn)為皮膚病發(fā)于外，望診尤為關(guān)鍵。強(qiáng)調(diào)通過皮損形態(tài)及整體癥狀來把握慢性濕疹的辨證施治。細(xì)化分為三型［8］，(1)內(nèi)濕外燥證［8］:皮損干燥肥厚，抓破偶有滲液，仍有新疹出現(xiàn)，伴見濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，方選芩連平胃散(黃芩、黃連、蒼術(shù)、陳皮、厚樸、茯苓、生地、丹皮、赤芍、六一散)化裁，《瘍科心得集·辨諸瘡總論》云:“諸濕腫滿，皆屬于脾。心主血，脾主肉，血熱而肉濕，濕熱相合，浸淫不休，潰敗肌膚，而諸瘡生矣?！敝炖鲜堋缎牡谩放捎绊懀瑢?duì)于內(nèi)濕外燥型濕疹，強(qiáng)調(diào)清解脾胃濕熱，冀脾胃濕熱得除，中土運(yùn)轉(zhuǎn)不悖［5］，自津液輸布，皮毛潤(rùn)澤。(2)陰傷邪戀證:病情遷延，滲水不多，皮損浸潤(rùn)明顯，瘙癢明顯，午后加重。處以滋陰除濕湯(生地、玄參、當(dāng)歸、茯苓、澤瀉、丹參、地膚子、蛇床子、甘草)，該方為朱老經(jīng)驗(yàn)方，朱老吸收了溫病衛(wèi)氣營(yíng)血的理論認(rèn)識(shí)，認(rèn)為濕熱蘊(yùn)久傷陰，處方時(shí)加入生地、玄參、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，防滲利之品傷陰，同時(shí)不忘顧護(hù)脾胃，清利濕熱，選用茯苓、澤瀉、地膚子、蛇床子等健脾利濕止癢。諸藥合用，滋陰與除濕并行不悖［8］。(3)傷陰耗血證:常見于老年人，皮損干燥脫屑，皸裂滲血，勞累后皮損加重，伴身倦乏力，食納不香，舌瘦小少津。方選滋燥養(yǎng)榮湯(生地、熟地、當(dāng)歸、白芍、麥冬、秦艽、防風(fēng)、黃芪、生山藥等)。生熟地、當(dāng)歸、白芍、麥冬益陰養(yǎng)血，秦艽、防風(fēng)消風(fēng)止癢，加黃芪、生山藥益氣，“陽中求陰”諸藥相合，滋陰養(yǎng)血，血行風(fēng)滅［8］。

4 從熱毒論治——顧伯華學(xué)術(shù)流派

顧伯華教授出身瘍醫(yī)世家，受其父顧筱巖學(xué)術(shù)影響，熟誦《外科正宗》，激賞其樸實(shí)無華，無虛妄粉飾之詞。在陳實(shí)功傳統(tǒng)神燈火照法［9］基礎(chǔ)上，發(fā)揮并應(yīng)用電吹風(fēng)熱烘療法治療慢性濕疹和神經(jīng)性皮炎。對(duì)于濕疹的治療，急性期倡“以消為貴”［10］，以清熱為基本治則，認(rèn)為“風(fēng)淫于內(nèi)，治之辛涼”，常用辛涼解表、祛風(fēng)清熱化濕為常法。及至熱邪入里，則在宣散風(fēng)熱同時(shí)注重清熱解毒，截?cái)嗖?shì)發(fā)展。其傳人馬紹堯自擬除濕止癢方(生地黃、赤芍、牡丹皮、白鮮皮、地膚子、土茯苓等)加減治療。在清熱解毒基礎(chǔ)上，還采用攻下瀉毒、清營(yíng)涼血解毒，清化解毒等法，拓展消除“熱毒”途徑。在繼承顧派學(xué)術(shù)上多有發(fā)揮，認(rèn)為祛邪當(dāng)先祛濕，祛濕必先理中焦。馬紹堯治療濕邪，對(duì)心得派的三焦觀點(diǎn)多有領(lǐng)悟，以分利三焦為綱遣方用藥，治上焦以芳化宣透，肺氣調(diào)則濕自化，選用藿香，佩蘭，治中焦以苦溫燥濕，脾胃中焦得治，則濕自化，選用半夏，砂仁，厚樸等。治下焦以淡滲利濕，選用豬苓、澤瀉、薏苡仁［11］。

5 受地域及文化影響——其他流派

區(qū)域流派中皮膚科名家的治療施治風(fēng)格，更多的受到地域氣候，文化歷史的影響，豐富了中醫(yī)對(duì)于濕疹的證型認(rèn)識(shí)。湖湘流派中歐陽恒在中醫(yī)取象比類理論啟發(fā)和指導(dǎo)下，借助于望診直接觀察、其皮疹外型與某類藥材之相似性，在辨證或辨病準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上創(chuàng)造性的提出了“以色制色，以形治形，以皮治皮，以毒攻毒，寓搔意治瘙”的直觀論治五法［12］。在慢性頑固性濕疹治療中，選用牡丹皮、白鮮皮為皮類藥組方;針對(duì)濕疹瘙癢明顯的特點(diǎn)，選用帶鉤、刺、棘類藥物治療瘙癢癥的皂角刺、豬牙皂、漏蘆;同時(shí)歐老認(rèn)為，久病入絡(luò)，風(fēng)濕熱搏結(jié)成毒。須選加一些具有入里搜風(fēng)、走竄通絡(luò)、化瘀鎮(zhèn)痙之藥，如全蝎，水牛角［12］，共同合成桑龍止癢丸(制何首烏、白芍、牡丹皮、地龍、水牛角、全蝎、桑枝、白鮮皮、皂角刺、豬牙皂、漏蘆、路路通)［13］。

嶺南瀕海之地，土地低洼，雨露時(shí)降，山巒瘴氣較多，人在其間，多感濕熱、濕溫，溫病思想及理論在嶺南地區(qū)更為推崇。嶺南流派中皮膚科名家禤國(guó)維認(rèn)為濕疹后期，濕邪深遏肌膚腠理之間，此時(shí)疏利的方法往往很難奏效［14］，禤老認(rèn)為本病乃濕邪久蘊(yùn)內(nèi)變成“毒”，治療上，當(dāng)以“濕毒”立論，組方皮膚解毒湯(烏梅、莪術(shù)、土茯苓、白鮮皮、地膚子、紫草、蘇葉、防風(fēng)、生地、丹皮、地龍、苦參、蟬蛻、甘草)［15］。慢性濕疹久病入絡(luò)，常配伍蟲類藥物輔助治療，如蟬蛻、烏蛇、全蝎、地龍亦是常見，同時(shí)注意處方中須有能解蟲毒之品，如紫蘇葉。

東北龍江流派中皮膚科名家王玉璽推崇“全生派”的陰陽辨證，認(rèn)為皮膚病，陰陽辨證是為核心，同時(shí)認(rèn)為濕疹的病因雖多與風(fēng)濕熱相關(guān)，但不拘泥于此，亦有寒濕為患者。這與東北地區(qū)天氣寒冷，人多傷與寒邪有關(guān)。對(duì)于慢性濕疹，表現(xiàn)為冬季復(fù)發(fā)或加重［16］。皮損表現(xiàn)為增厚浸潤(rùn)，顏色暗紅或灰褐色，表面粗糙，覆蓋少許細(xì)碎鱗屑，常因搔抓而呈苔蘚樣變，或因抓破而結(jié)痂;多發(fā)于下肢，滲出不多，瘙癢，常冬重夏輕，伴有畏寒肢冷，便溏，舌淡苔白或微膩，脈沉細(xì)或細(xì)滑，王老認(rèn)為多由于素體陽虛由來，若溫煦失職，陰寒內(nèi)生，氣化無力，水飲自生;或過用寒涼，或生嗜冷食，損傷脾陽，運(yùn)化失調(diào)，水濕內(nèi)生。若復(fù)感風(fēng)寒之邪，客于肌膚，為寒所郁，外不宣透，阻滯經(jīng)絡(luò)，寒濕相兼則可為寒濕證，處方常參照《脾胃論》，處以升陽除濕防風(fēng)湯(防風(fēng)、蒼術(shù)、白術(shù)、白茯苓、青皮、烏藥、小茴香、川芎、半夏)行氣散寒除濕［17］。

6 體會(huì)

當(dāng)代皮膚科各家受師承授受、地域氣候、人文等的差異，在傳承與融會(huì)貫通的基礎(chǔ)上對(duì)外科各流派思想各有側(cè)重，借鑒有別，形成了皮膚科流派獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想與遣方施治風(fēng)格。趙炳南流派以濕為核心病機(jī)，采用疏風(fēng)、健脾、搜風(fēng)治療手段各有側(cè)重;朱仁康先生細(xì)化了慢性濕疹的治療，并強(qiáng)調(diào)顧護(hù)陰液，滋陰潤(rùn)燥;顧派圍繞毒邪，明確解毒途徑;湖湘學(xué)派的歐陽恒在辨證施治基礎(chǔ)上隨皮疹形態(tài)直觀論治加入形似中藥;名家禤國(guó)維認(rèn)為蘊(yùn)久成毒，自擬皮膚解毒湯;龍江學(xué)派王玉璽在上述證型認(rèn)識(shí)上，對(duì)于冬季加重，以增厚浸潤(rùn)等為特點(diǎn)的皮損自擬升陽除濕防風(fēng)湯治療。各家流派臨證時(shí)，因時(shí)因地因人遣方用藥，不拘一格，發(fā)揮辨證施治的內(nèi)涵，相信能獲得更好的療效。

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