朱曉丹 安超 李泉旺 胡凱文

隨著現(xiàn)代物理學(xué)、影像方法及計算機(jī)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，物理消融技術(shù)已經(jīng)成為腫瘤治療不可或缺的重要組成部分。物理消融通過微創(chuàng)或無創(chuàng)的方式，采用熱或冷效應(yīng)，殺滅腫瘤細(xì)胞，盡量減少對周圍正常組織產(chǎn)生損傷，創(chuàng)傷小，副作用少，方法多樣，療效滿意。目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的有射頻消融、微波消融［1］、高強(qiáng)度聚焦超聲［2］、激光消融［3］等熱消融技術(shù)，和液氮、氬氦刀等冷消融技術(shù)［4］。以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，從中醫(yī)學(xué)的角度詮釋現(xiàn)代物理消融技術(shù)，使其在應(yīng)用中有理可依，有法可循，將有助于更好的提高臨床療效。

1 現(xiàn)代物理消融技術(shù)概述

射頻消融是一種熱凝固療法，即借助于超聲或CT 等影像技術(shù)引導(dǎo)，將電極針直接插入腫瘤內(nèi)，利用頻率較高的交變電場產(chǎn)生射頻電流作為加熱源［5］，局部溫度增高(中心溫度可達(dá)100℃左右［6］)使腫瘤組織迅速發(fā)生凝固性壞死。微波消融治療是通過影像技術(shù)的引導(dǎo)，將植入式微波天線插入腫瘤中心，在短時間內(nèi)產(chǎn)生局部60 ～100℃的高溫，即通過對生物組織的內(nèi)源性加熱使腫瘤原位滅活或局部根除［7-8］。高強(qiáng)度聚焦超聲主要通過高熱效應(yīng)和空化效應(yīng)滅活腫瘤細(xì)胞，可在短時間內(nèi)(約1 秒)使靶組織溫度升高到70 ～100℃，導(dǎo)致蛋白變性，使靶組織產(chǎn)生不可逆凝固性壞死［9］。激光消融通過經(jīng)皮穿刺，將有孔道探針直接插入靶組織，再經(jīng)孔道置入光纖，由其導(dǎo)入的激光能量向周圍擴(kuò)散，光能轉(zhuǎn)化為熱能，以高溫?fù)p毀組織，使組織凝固壞死［3，9］。冷凍融以超低溫作用于靶組織，導(dǎo)致細(xì)胞發(fā)生不同程度的不可逆性壞死，使腫瘤超微結(jié)構(gòu)及環(huán)境發(fā)生改變，阻礙腫瘤生長［10］。目前液氮冷凍療法已逐漸被淘汰，應(yīng)用最廣的是氬氦刀冷凍消融。在CT 或B 型超聲引導(dǎo)下將氬氦刀刀頭經(jīng)皮準(zhǔn)確穿入腫瘤中心，可籍氬氣在刀尖產(chǎn)生急速絕熱制冷效應(yīng)，在幾秒鐘內(nèi)將腫瘤組織溫度降低至零下100℃以下;又可籍氦氣在刀尖產(chǎn)生急速制熱效應(yīng)，迅速將冰球解凍及急速升溫至50℃。冷凍時腫瘤細(xì)胞內(nèi)形成冰晶，快速升溫使細(xì)胞內(nèi)的冰晶爆裂，癌細(xì)胞壞死［11］。

2 物理消融的中醫(yī)本質(zhì)——毒

惡性腫瘤一旦形成，就具有迅速生長、擴(kuò)散和流注等特性，必須及時采取以毒攻毒的手段，最大限度的給予消滅。以偏糾偏、以毒攻毒之法，古已有之。宋代東軒居士《衛(wèi)濟(jì)寶書·癰疽五發(fā)篇》:“猛烈之疾，以猛烈之藥，此所謂以毒攻毒也。”而以毒攻毒的現(xiàn)代含義，不僅局限于中藥內(nèi)服外治，還應(yīng)包括各種醫(yī)學(xué)手段:手術(shù)、放療、化療和局部治療等［12］。物理消融技術(shù)，利用溫度的偏性，以毒攻毒，摧毀腫瘤細(xì)胞，自當(dāng)包含其中。

毒，在中醫(yī)里有多層含義。從治療意義上講，即是指治療藥物的偏性、糾正作用。藥物之所以能針對病情，發(fā)揮治療作用，是由于具有若干特性，前人稱之為“偏性”，意指以藥物偏性糾正疾病的陰陽偏盛偏衰?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩?“是凡可辟邪安正者，均可稱為毒藥，故曰毒藥攻邪也?！保?3］后世明代張景岳《景岳全書·類經(jīng)·疾病類·五臟病氣法時》對毒之偏性做了進(jìn)一步闡釋:“藥以治病，因毒為能，所謂毒者，以氣味之有偏也。蓋氣味之正者，谷食之屬是也，所以養(yǎng)人之正氣;其味之偏者，藥餌之屬是也，所以祛人邪氣。其為故也，正以人之為病，病在陰陽偏盛耳，而欲救其偏，則惟氣味偏盛者能之，正者不及也?！鼻宕t(yī)家徐靈胎也有論述:“凡藥物之用，或取其氣，或取其味，……各以其偏勝，而即資之療疾，故能補(bǔ)偏救弊，調(diào)和臟腑，深求其理，而自得之?！?/p>

藥餌之偏性，以“毒”概之?，F(xiàn)代物理消融技術(shù)，是以溫度驟變，極熱或極冷效應(yīng)直接殺傷消滅腫瘤細(xì)胞，是中醫(yī)“大寒大熱之品”概念的延伸。因此認(rèn)為，現(xiàn)代物理消融技術(shù)，具有中醫(yī)療法中“毒”的屬性，亦可以“毒”名之。

3 物理消融的陰陽屬性分類

《淮南子·天文訓(xùn)》:“道始于一，一而不生，故分為陰陽?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)·陰陽離合論篇第六》:“陰陽者，數(shù)之可十，推之可百，數(shù)之可千，推之可萬，萬之大，不可勝數(shù)，然其要一也?！保?3］物之可分陰陽者，在于其共性之“一”。一而后，可分陰陽?，F(xiàn)代物理消融技術(shù)，皆是以溫度的驟變，即大寒大熱為治療手段。從產(chǎn)生的溫度效應(yīng)來講，可以進(jìn)行陰陽屬性分類。

熱消融包括射頻消融、微波消融、高強(qiáng)度聚焦超聲和激光消融，主要產(chǎn)生組織細(xì)胞性蛋白固化，繼而引起組織壞死，使腫瘤組織原位滅活，從而達(dá)到局部根治腫瘤的目的。熱消融的物理源雖然不同，但它們使細(xì)胞即刻發(fā)生凝固壞死的熱生物機(jī)制是相同的［14-15］。產(chǎn)生熱效應(yīng)，以高溫破壞腫瘤，至熱至陽，可認(rèn)為是中醫(yī)所謂的“熱毒”。冷消融目前以氬氦刀為主，超低溫冷凍引起癌細(xì)胞死亡的機(jī)制是細(xì)胞的脫水、皺縮，細(xì)胞電解質(zhì)毒性濃縮和PH 值改變，細(xì)胞膜脂蛋白成分變性，細(xì)胞內(nèi)冰晶形成和冰晶的機(jī)械性損傷，血流瘀滯和微血栓形成，以及免疫作用［16］。這種產(chǎn)生寒效應(yīng)，低溫摧毀腫瘤細(xì)胞的消融方式，至寒至陰，歸為“寒毒”。

4 中醫(yī)理論指導(dǎo)下選擇不同消融技術(shù)

尤在涇曾言:積陰之下，必有伏陽［17］。以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，應(yīng)用“微觀辨證”方法，借助于現(xiàn)代診斷技術(shù)，發(fā)現(xiàn)腫瘤在體內(nèi)明顯占位，其體有形可征，屬“陰”，即“體為陰”;且腫瘤具有生長發(fā)育趨勢，局部溫度升高，具有“陽動”的功能，即“用為陽”。因此腫瘤生于陰而長于陽，是一種陰陽合體的邪氣，具有生命屬性［18］。

任何一種物理消融技術(shù)，以極偏之性，可以直接殺滅腫瘤細(xì)胞，摧毀瘤灶，但是因其陰陽屬性的不同，治療作用各有側(cè)重?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰:“陽化氣，陰成形?！睆埥橘e解釋為:“陽動而散，故化氣;陰靜而凝，故成形?！睙嵯诩夹g(shù)，為陽毒而制陰，以毀其體為要。至熱至陽，可以抑制或阻止無形之氣凝聚成有形之邪，即抑制陰成形的過程。有人研究熱消融治療不但能直接殺死腫瘤細(xì)胞，其熱效應(yīng)也能促使腫瘤抗原的暴露和釋放，在一定程度上誘導(dǎo)宿主主動免疫效應(yīng)，還可以增加局部血流和淋巴液循環(huán)，加快組織再生和修復(fù)能力，提高機(jī)體免疫反應(yīng)［9，19］。冷消融技術(shù)，為陰毒而抑陽，以制其用為主。至寒至陰，抑制或阻止腫瘤陽動之性，抑制其陽化氣的過程。寒主收引，性凝滯，冷凍可使小血管收縮甚至凝結(jié)形成血栓，有較好的止血作用。具有止痛效果，能刺激機(jī)體免疫反應(yīng)，激活抗腫瘤免疫，從而抑制殘留癌細(xì)胞，并且防止或減少術(shù)中癌細(xì)胞擴(kuò)散。動物實(shí)驗(yàn)表明，使用氬氦刀冷凍、射頻、微波消融治療兔VX2 肝癌的研究中，氬氦刀冷凍在減少腫瘤殘留和轉(zhuǎn)移方面，優(yōu)于射頻和微波消融［20］。

目前臨床上對微創(chuàng)消融技術(shù)的應(yīng)用，主要集中在實(shí)體腫瘤，對于冷熱消融手段并無明確的選擇性?！侗窘?jīng)》曰:“療寒以熱藥，療熱以寒藥。”《素問·至真要大論》謂:“寒者熱之，熱者寒之?！碧岢隽撕疅嶂蝿t總綱。因此，對腫瘤局部進(jìn)行辨證，根據(jù)陰陽屬性不同，選擇不同的消融方式，將會更加符合中醫(yī)理論對現(xiàn)代技術(shù)的指導(dǎo)。尤其是PET/CT 在臨床的應(yīng)用，將結(jié)構(gòu)和功能成像相結(jié)合，使對腫瘤的局部辨證成為可能。根據(jù)中醫(yī)理論，局部代謝較高，生命活動旺盛，為陽證，當(dāng)首選氬氦刀冷凍治療。局部代謝不高，生命活動不旺盛，為陰證，可先考慮熱消融如射頻、微波等治療。從臟腑角度來說，例如肝臟功能主動、主升，為陰中之陽，可考慮首選選擇冷消融方式，以寒毒制其用。胰腺主運(yùn)化水谷，陽氣最易受傷，為陰中之陰，可優(yōu)先選擇熱消融手段，以熱毒毀其體。臨證時，需根據(jù)臨床實(shí)際，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，辨證選擇消融方式。

5 小結(jié)

物理消融技術(shù)在臨床廣泛開展，療效肯定。但以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，局部辨證為依據(jù)，實(shí)施個性化的消融方案，是新的理念，還有待于大規(guī)模隨機(jī)對照研究充分論證。中醫(yī)理論為體、現(xiàn)代技術(shù)為用的腫瘤“物理消融治療”新模式正逐漸形成，并漸趨成熟，對發(fā)展中醫(yī)外治理論和實(shí)踐具有重要意義。

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