賈博宜 龐連晶 王影 王微 符思

1 非酒精性脂肪肝的病機(jī)為陽(yáng)氣不疏陰寒生

中國(guó)醫(yī)籍中尚無(wú)非酒精性脂肪肝之病名，此病屬“脅痛”“積聚”“痰證”“肥氣病”“濕阻”等范疇［1］。本病的慢性病程屬中醫(yī)脾胃病范疇，其臨床上常見(jiàn)肥胖、腹脹、乏力等表現(xiàn)，以“氣積”、“食積”、“脂積”、“痰積”“瘀積”為主要病理產(chǎn)物［2］，而痰濁阻滯貫穿本病中后期病程。故目前臨床上治療本病多從虛實(shí)兩方面論治，主要的治法有“化瘀泄?jié)帷?、“健脾扶正”等，用藥多以苦、寒、辛味之品治療?shí)證，甘、溫之品應(yīng)對(duì)虛證，如用山楂、虎杖、半夏以化痰濁;丹參、大黃、郁金、祛痰瘀;柴胡、陳皮、枳殼、香附、姜黃行氣祛濁;枸杞子、黨參、黃芪、黃精扶固正氣［3］。而使用溫?zé)崴巵?lái)治療實(shí)證之瘀濁的情況較少。推其緣由，多半因?yàn)槟壳芭R床上較少重視本病出現(xiàn)的關(guān)于寒性的病因病機(jī):一方面忽略疾病發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的痰濕濁邪困阻陽(yáng)氣疏布的病機(jī)，即“濕勝則陽(yáng)微”，也是臨床較少使用溫?zé)崴幹委燄鰸岬闹匾?另一方面，忽略部分患者本身體質(zhì)易從寒化的特點(diǎn)，對(duì)此陳宗標(biāo)等［4］認(rèn)為，部分屬虛寒體質(zhì)的患者在癥狀上易見(jiàn)肢倦身重、胸脅不舒、面白納呆、形寒怕冷，或有浮腫，舌暗淡胖嫩、苔白膩、脈沉遲等特點(diǎn)。在脂肪肝易發(fā)誘因中易化寒生飲，痰濕內(nèi)阻，陽(yáng)氣受遏，肝絡(luò)失和，即“遲冷質(zhì)”。此兩者均可因陽(yáng)氣疏布不利，無(wú)力運(yùn)化痰濕陰邪，從而加重痰濁以致惡性循環(huán)。即“痰濁盛，陽(yáng)氣衰”的病理演變。因由于陽(yáng)氣不足而成，故應(yīng)采用陽(yáng)化方法，以期“陰霾除，陽(yáng)光灼”。

2 淫羊藿陽(yáng)化散寒凝

2.1 陽(yáng)化理論及運(yùn)用

氣化是生命最基本的特征之一，人體的生、長(zhǎng)、壯、老、已的生命過(guò)程，無(wú)不根于氣的升降出入和聚散離合的運(yùn)動(dòng)變化［5］?！墩勺ⅰ吩啤皻饣?，一陰一陽(yáng)”，氣化即陰陽(yáng)之氣的變化，而《黃帝內(nèi)經(jīng)》則進(jìn)一步提出“陽(yáng)化氣，陰成形”一語(yǔ)，陽(yáng)化即陽(yáng)化氣。張介賓注曰:“陽(yáng)動(dòng)而散，故化氣;陰?kù)o而凝，故成形?！?《類(lèi)經(jīng)·二卷·陰陽(yáng)類(lèi)》)張志聰注曰:“天主生物，地主成物。故陽(yáng)化萬(wàn)物之氣，而吾人之氣由陽(yáng)化之;陰成萬(wàn)物之形，而吾人之形由陰成之?！?《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注·卷二上》)綜上所述，陽(yáng)氣溫煦，推動(dòng)人體的功能;陰氣柔靜，生成人體的形質(zhì)［6］，故陽(yáng)化即在治療上采用輔助身體陽(yáng)氣氣化，運(yùn)用陽(yáng)動(dòng)而散之法扶正祛邪。

近代唐容川即重視陽(yáng)化過(guò)程，認(rèn)為在人體的“陽(yáng)化氣，陰成形”的氣化過(guò)程中，“陽(yáng)氣”及陽(yáng)主導(dǎo)的“升”與“出”的“陽(yáng)化氣”功能”較之“陰氣”及陰主導(dǎo)的“降”與“入”的“陰成形”更具重要意義，強(qiáng)調(diào)在氣化過(guò)程中，“陽(yáng)化氣”占主導(dǎo)地位［7］。

陽(yáng)化理論具體運(yùn)用在治療非酒精性脂肪肝時(shí)要考慮兩方面:在疾病本身發(fā)展方面，患者易因本病痰濕瘀血病機(jī)而出現(xiàn)逾遏陽(yáng)氣的特點(diǎn)，陽(yáng)氣不得疏通，失于溫煦而生寒，即葉天士《溫?zé)嵴摗分兴f(shuō):“濕勝則陽(yáng)微”、“需要顧其陽(yáng)氣”，故應(yīng)在化痰祛濁基礎(chǔ)上加以溫通之法，以化陽(yáng)氣;在患者體質(zhì)類(lèi)型的誘因方面，如清代溫病名家薛雪在《濕熱病篇》中提出“中氣實(shí)則病在陽(yáng)明，中氣虛則病在太陰”，即提示在偏于虛寒體質(zhì)的患者身上疾病表現(xiàn)出易從寒化的特點(diǎn)，治療上則提倡在溫而兼補(bǔ)，在健脾補(bǔ)腎的同時(shí)兼顧溫陽(yáng)。

2.2 陽(yáng)化選擇淫羊藿

由于本病病位在肝，病性多虛實(shí)夾雜，在陽(yáng)化理論指導(dǎo)下治療本病選擇使用中藥淫羊藿較為適宜。其原因有以下五點(diǎn):第一，本品具有方向性治療的特點(diǎn)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》、《本草匯言》均載“淫羊藿入手足厥陰經(jīng)、足少陰經(jīng)，為補(bǔ)命門(mén)之要藥”，《本草逢原》、《本草易讀》則載“淫羊霍手足陽(yáng)明三焦命門(mén)藥也”，《本草備要》更明確提出“淫羊藿入肝腎經(jīng)”。可見(jiàn)淫羊藿入肝腎二經(jīng)，力行下焦為歷代醫(yī)家所公認(rèn)，這使得淫羊藿治療本病時(shí)在整體作用上方向性相對(duì)明確，起到引經(jīng)報(bào)使的作用。第二，本品可增加邪氣外排的道路。《神農(nóng)本草經(jīng)》載:“淫羊藿，主陰痿絕陽(yáng)，莖中痛，利小便，益氣力，強(qiáng)志?！北酒吠ɡ”?，配合組方中諸如虎杖、決明子等通利大便之品，使痰濁邪氣不僅隨大便排出，更從小便而走，增加了邪氣外排的出路。第三，淫羊藿功用上具有“可升可降”的特點(diǎn)，符合肝的生理和本病的病理特點(diǎn)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》、《本草匯言》同時(shí)記載“淫羊藿可升可降，陽(yáng)也”，而《本草述鉤元》則進(jìn)一步闡釋:“須知此味以降為升，其升由于能降也。”本品入肝經(jīng)，性降而升，正合肝生理上的舒暢條達(dá)，也符合病理上痰濁邪氣阻于中下焦，降泄邪氣則須經(jīng)二便外排的需要。第四，淫羊藿配伍組方時(shí)體現(xiàn)“一藥四用”?！侗静菥V目》載:“淫羊藿，味甘氣香，性溫不寒，能益精氣?？蓤?jiān)筋骨，消瘰赤癰?！毙詼貏t散，味香則走，甘則補(bǔ)。故淫羊藿一味藥于組方中:香溫以通陽(yáng)散濁，與辛味之藥配伍體現(xiàn)溫而兼散，例如主治中“消瘰”一項(xiàng)，可為其香溫通散功用的佐證;于苦寒之品中加入溫香，有“辛開(kāi)苦降”之意，尤助開(kāi)痰散結(jié)，痰結(jié)散則陽(yáng)氣自通，即可從側(cè)面輔助“溫通陽(yáng)氣”;本病治療上療程較長(zhǎng)，需長(zhǎng)期服藥，淫羊藿性溫，可佐制苦寒傷胃之品;甘味配伍以補(bǔ)劑可以扶固正氣。以上“一藥四用”，體現(xiàn)相輔相成、相反相成的用藥特點(diǎn)。第五，本品相對(duì)平和，容易把控，較易獲得。在辛溫?zé)崴幹?，諸如附子細(xì)辛干姜一類(lèi)，大辛大熱，煉液成痰，尤易傷陰，性味猛烈，不易控制?；蛉绲胤絽^(qū)域性用藥難以推廣。淫羊藿溫而不熱，香而少辛，力量和緩，味甘可補(bǔ)，較易把控，且為臨床常用之品，容易獲得，故可在各地區(qū)臨床上廣泛使用。因此“陽(yáng)化”選擇淫羊藿較為妥當(dāng)。

3 臨癥中用藥思路

臨床上導(dǎo)致非酒精性脂肪肝的因素很多，如情志不暢、嗜食肥甘厚味、久坐久臥等，其病位主要在肝，與脾、腎密切相關(guān)［8］。本病在肝郁氣滯、肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)、肝腎陰虛等病理演變過(guò)程中，痰濁阻滯占據(jù)主要地位。臨床上治療本病以“肝病實(shí)脾”為指導(dǎo)思想，以疏肝健脾、化濁祛瘀為治療大法，自擬化濁祛瘀方，同時(shí)注重助陽(yáng)氣化，針對(duì)痰、濕等陰濁之邪，巧用淫羊藿。本藥助陽(yáng)化氣，加速人體自身排除痰濁陰邪過(guò)程，糾正各種原因引起的陽(yáng)氣衰弱。在組方配伍中，淫羊藿入肝腎二經(jīng)，在配伍中起到使藥兼佐藥作用，引領(lǐng)諸藥入下焦，達(dá)歸病所;以其味甘，補(bǔ)益肝腎，配合他藥扶固正氣，固本培元;又本病以痰濁阻滯為本，目前臨床組方多用苦寒以化痰祛濁，苦寒多則易傷脾胃，脾胃后天之本，傷則正氣難復(fù)，且易因此而變生他病，淫羊藿性溫，可佐制苦寒藥長(zhǎng)期服用傷脾胃之弊。在治療中，為避免淫羊藿產(chǎn)生化熱趨勢(shì)，因此組方中淫羊藿用量十分重要。可于初診時(shí)觀察舌象，若舌苔已現(xiàn)黃膩，則于化濁祛瘀方中稍加淫羊藿，一般6 ～8 g，少予助陽(yáng)氣化即可，若舌苔白膩，則可于化濁祛瘀方中加淫羊藿至10 ～12 g。于隨診中，常詢(xún)問(wèn)患者口干與否、畏寒程度，大便秘溏等方面，決定淫羊藿之加減。

4 現(xiàn)代藥理研究

淫羊藿是臨床上常用的補(bǔ)腎壯陽(yáng)中藥，其主要成分之一—淫羊藿苷，是近年來(lái)提取并研究較多的成分之一，研究發(fā)現(xiàn)其有免疫激活作用，能增強(qiáng)T 細(xì)胞功能［9］。同時(shí)作為黃酮醇類(lèi)化合物，淫羊藿素有較強(qiáng)的瘁滅活性氧簇，有減輕肝細(xì)胞過(guò)氧化損傷的功能。淫羊藿素可以通過(guò)雌激素受體途徑上調(diào)肝細(xì)胞內(nèi)L-FABP 蛋白的表達(dá)，從而起到基因調(diào)控途徑的抗氧化功能。淫羊藿素可以通過(guò)上調(diào)Bcl-2/Bax比值減輕CCL4誘導(dǎo)的肝細(xì)胞凋亡［10］。

5 小結(jié)

非酒精性脂肪肝中醫(yī)病機(jī)多屬痰濁濕邪阻滯?！瓣巹賱t陽(yáng)微”，筆者團(tuán)隊(duì)強(qiáng)調(diào)治療此病應(yīng)溫陽(yáng)化氣，使正氣來(lái)復(fù)，邪氣自除。治療時(shí)在疏肝健脾、化濁祛瘀的基礎(chǔ)上，亦注重陽(yáng)化理論，于組方中加用淫羊藿，本藥溫香兼甘味，助陽(yáng)化氣以祛濕化濁，使陽(yáng)氣回復(fù)。又兼佐使藥，引領(lǐng)諸藥達(dá)歸下焦、佐治諸苦寒藥，平衡組方，在臨床治療中取得較好療效。

［1］龐連晶，符思.淺析應(yīng)用“肝與大腸相通”理論指導(dǎo)非酒精性脂肪肝的治療［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2013，(6):435-437.

［2］盧殿強(qiáng).從“積”論治非酒精性脂肪性肝?。跩］.新中醫(yī)，2012，(12):14-15.

［3］謝晶日，朱韋儒，朱巖.非酒精性脂肪肝的中醫(yī)治療進(jìn)展［J］.中醫(yī)藥信息，2011，(5):110-111.

［4］陳宗標(biāo)，陳文慧.從中醫(yī)體質(zhì)論脂肪肝辨治［J］.中醫(yī)研究，2009，22(2):52-53.

［5］何曉暉.從脾胃論治氣化病的理論與臨床探討［J］.江西中醫(yī)藥，2010，(6):8-12.

［6］宋清江，白曉莉，劉紅燕.“陽(yáng)化氣，陰成形”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的代謝觀［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2007，(8):572-607.

［7］金麗.唐宗海一脈相承“陽(yáng)化氣，陰成形”重視氣化意義辨析［J］.光明中醫(yī)，2011，(4):681-682.

［8］張喆，王微，高敏.符思教授治療非酒精性脂肪肝經(jīng)驗(yàn)［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2012，(1):43-44.

［9］聶紅明，汪蓉，胡錦輝.淫羊藿水煎液和淫羊藿甙的保肝利膽實(shí)驗(yàn)研究［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2006，(4):370-372.

［10］劉鵬.淫羊藿素減輕急性肝損傷及其分子機(jī)制研究［D］.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)，2009.