季飛 賀曉婷 郭立中

1 病案介紹

患者，男，33 歲，南京某社區(qū)民警。2014年2月17日初診。主訴:脫發(fā)1年余。病史及病狀:自2013年得子始，覺脫發(fā)現(xiàn)象較以往明顯，一直持續(xù)至今，油脂分泌無異常。近半月來，面部陸續(xù)新發(fā)痤瘡，以額部及下頜為著。加之生活及工作原因，入睡較晚、不易且淺，晨起倦怠。平素精神不振，汗出不暢，納尚可，二便調(diào)。舌暗胖邊有齒痕苔薄白膩，脈浮緊。中醫(yī)診斷:脫發(fā)。辨證屬寒伏太陽，痰濕中阻，營衛(wèi)失調(diào)，氣血不暢，發(fā)失濡榮。

治法方藥:治以散寒除濕，行氣健脾，調(diào)和營衛(wèi)，兼以安神。方以桂枝湯合平胃散加減。處方:桂枝20 g、蒼術(shù)15 g、白芷15 g、藿香15 g、石菖蒲20 g、法半夏20 g、朱茯神15 g、陳皮15 g、遠(yuǎn)志15 g、南山楂20 g、生姜20 g、炙甘草5 g。7劑，每天1 劑水煎，早、午后各半口服。囑其服后溫覆使汗微出，避風(fēng)寒。此外，入夜須于23∶00 前入睡。

2014年2月24日二診:藥后癥減，脫發(fā)明顯減輕，原面部痤瘡消退后，又略有新發(fā)。夜臥提早后，自覺睡眠質(zhì)量改善。舌淡胖邊有齒痕苔白膩，脈滑緊。效則繼進(jìn)，遵上方加制附片(先煎2 小時)60 g、紫菀15 g、升麻15 g、改桂枝30 g、生姜50 g、去陳皮、遠(yuǎn)志，21 劑。將息如前法。

2014年3月17日三診:藥后脫發(fā)幾無，面部痤瘡大為緩解，即有新發(fā)，亦可速消。汗出趨常，汗后無不適。納寐可，二便調(diào)。舌淡苔薄白，脈細(xì)緊?；颊咧^精神轉(zhuǎn)佳，它無所苦，故以初診方中加制附片(先煎2 小時)60 g、淫羊藿20 g，改桂枝30 g、生姜60 g，去遠(yuǎn)志、陳皮以鞏固療效。

2 病案分析

脫發(fā)癥，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱之為毛拔、發(fā)落、發(fā)墮等。在《素問·上古天真論》中有“丈夫五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁;……八八，則齒發(fā)去。腎者主水……天癸盡矣。故發(fā)鬢白……”，認(rèn)為腎精為五臟六腑之精華，生理情況下的發(fā)長、發(fā)白、發(fā)墮都是腎精(天癸)由盛漸而轉(zhuǎn)衰的結(jié)果，而毛發(fā)非正常的枯槁墜落更是腎精虧虛，生發(fā)無源的表現(xiàn)。《內(nèi)經(jīng)》中還有如“腎者主蟄，封藏之本，精之處也，其華在發(fā)”、“腎氣強(qiáng)則骨髓充養(yǎng)，故發(fā)黑……腎氣弱則骨髓枯竭，故發(fā)白而脫落”以及“腎之合骨也，其榮發(fā)也”等論述也都著重突出了腎精的充足與否對頭發(fā)生長與脫落、潤澤與枯槁的重要性。此認(rèn)識對后世影響巨大，也衍生出血虛、血熱等說。如隋代巢元方《諸病源候論》“若血盛則榮于須發(fā)，故須發(fā)美;若血氣衰弱，經(jīng)脈虛竭，不能榮潤，故須發(fā)脫落”。元代張從正《儒門事親》中說“人年少發(fā)早落或屑者，此血熱太過也”［1］。由此，治血成為諸多醫(yī)家在脫發(fā)的證治中偏重的理路，但后世從寒濕論治脫發(fā)的亦不乏其人。岳美中先生在“一味茯苓飲治發(fā)禿”條下“發(fā)禿多因水氣上泛巔頂，侵蝕其根，使發(fā)根腐而脫落”［2］的闡述為久治不效之脫發(fā)的治療提供了較為新穎的思路。

本案中男子司職民警，平時寢食難安，加之而立之年得子，更是入睡較晚。久之“煩勞則張”，陽氣僭越，外張而虛耗。陽氣內(nèi)虛則衛(wèi)外不固，寒邪趨之，伏于太陽肌表，玄府遏閉，故平素汗出難暢。太陽膀胱，“津液藏焉”，陽虛不得氣化而水液蓄積于內(nèi)，中焦最為惡濕，濕盛則浸溢肌膚，上犯頭面，加之氣機(jī)阻滯，精血更不能上承，“瀝澇稼禾”之下，發(fā)失濡養(yǎng)而易脫落;痤瘡者，因陽氣之熱性而發(fā)，陽郁于上，下無潛降之路，上無升散之力，蘊而化火。故本案為陽虛為本，寒濕為標(biāo)，虛實結(jié)合而作祟。

初診處以桂枝湯合平胃散加減。對于桂枝湯，當(dāng)代扶陽學(xué)派開山之祖鄭欽安有云:“桂枝湯一方，乃調(diào)和陰陽，澈上澈下，能內(nèi)能外之方，非僅治仲景原文所論病條而已。……因思桂枝湯方，原不僅治一傷風(fēng)證。凡屬太陽經(jīng)地面之病，皆可用得?！保?］以桂枝湯加減可憑溫通之力，開皮毛腠理，通臟腑經(jīng)絡(luò)，給寒濕以出路，合燥濕健脾，行氣和胃之平胃散，便可外散表寒，內(nèi)除里濕。方中桂枝能“引氣機(jī)交流于五臟六腑”［4］，又因其性辛溫，故可溫開太陽，實表之衛(wèi)氣;蒼術(shù)外能開肌腠而祛除寒濕，內(nèi)能燥濕健脾，化濁生新;白芷解表散寒，歸經(jīng)于肺、胃、大腸，善通肌膚毛竅;藿香憑芳香之性化濁醒脾;石菖蒲一能化濕和胃，二可安神益智，用在此中焦?jié)袷?，氣血運行不暢，心失所養(yǎng)而致的不寐尤為精當(dāng);法半夏、朱茯神、陳皮、南山楂化痰濕，行氣滯，降濁逆;遠(yuǎn)志開心神而通腎氣，啟上交下，與朱茯神、石菖蒲配合共奏化濕安神之功;生姜、炙甘草與桂枝配伍，辛甘化陽，辛溫通陽，衛(wèi)陽暢達(dá)，則表邪難附。諸藥中蒼術(shù)、藿香、法半夏、陳皮、石菖蒲、南山楂、炙甘草力在暢通中焦，余藥中桂枝、生姜、白芷功宣上焦，朱茯神、遠(yuǎn)志可通達(dá)下焦。所以，初診方雖著力于中焦寒濕，但納入桂、姜、朱茯神等后亦可調(diào)達(dá)上下表里，旨在務(wù)必使由表來之邪(伏表之寒)亦從肌表而解。如寒濕能去，中焦得暢，則氣血運行無阻，陰陽交通無礙，諸癥自然緩解。尤須注意的是，除遣以方藥外，囑其服藥后溫覆使汗微出，避風(fēng)寒。這是借外力以溫開腠理，祛寒濕之法。

二診時患者脫發(fā)及痤瘡均有改善，推斷方證相合。在調(diào)整作息時間后，其睡眠質(zhì)量也較前好轉(zhuǎn)。但診察舌脈，依舊是一派寒濕壅盛之象，應(yīng)一鼓作氣，續(xù)法以進(jìn)。故于原方中加大桂枝及生姜的劑量以增強(qiáng)開表達(dá)邪之力，并加以大劑量制附片，先煎2 小時去其毒而取其純陽剛烈之性，既能鼓蕩腎陽，與脾土相合助化中焦寒濕，又可防開表太多而有傷正之虞。結(jié)合所訴痤瘡新發(fā)，當(dāng)為陽郁于上，陰火散之未盡，故以升麻引氣上行，升陽透表，合李東垣升陽散火湯之意;紫菀疏通肺絡(luò)，并有啟菀陳之能，可除肌腠皮毛之瘀毒，得升麻又可力助肺之宣發(fā);去陳皮、遠(yuǎn)志以防止其擾亂全方宣發(fā)上升之格局。三診諸癥俱消，唯脈像細(xì)緊，此因寒濕已去，脈道驟虛而充盈不及，應(yīng)當(dāng)補腎強(qiáng)筋，理血充脈，已冀收功，這就是遣用淫羊藿之意。這樣三診過后，患者原訴不適都已痊愈，隨訪近半年亦未訴再發(fā)。

3 討論及感悟

本案中患者初診之時主要病狀有三:脫發(fā)、痤瘡以及不寐。此三者，雖病形多端，各自有異，但究其發(fā)病根本皆因陽氣不足，寒濕不化而阻滯中焦，脾胃運轉(zhuǎn)失常，陰陽不相交通，可謂“一源而三歧”。眾所周知，中焦為氣機(jī)升降之樞紐，寒濕困阻，清陽不升，發(fā)失濡榮本就能致脫發(fā)。另一方面，濁陰不降、陰火(阻遏于上之陽氣)不潛更易使頭面出現(xiàn)脫發(fā)、痤瘡等“火象”以及陽氣不得潛降之不寐。所以在著手治療時，應(yīng)明確處方用藥升降出入的格局，在此案中則表現(xiàn)在向外、向下，使皮毛得開，痰飲瘀濁得降。此外，還須注意在宣上通下的同時顧護(hù)人體的陽氣，陽氣盛則陰邪易去，陽氣衰則陰凝難消。

初診時投以遠(yuǎn)志、朱茯神等安神之品，而“忽視”脫發(fā)及痤瘡，也是考慮到睡眠對人身陽氣影響巨大的原因。在論述常人在白晝時分機(jī)體陽氣的生理變化時，《素問·生氣通天論》記載:“陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。是故暮而收拒，無擾筋骨，無見霧露，反此三時，形乃困薄?！边@就是說，人在白日的正常活動有賴于陽氣的鼓振和推動，及至日暮，就應(yīng)順從陽氣收藏的本性，靜臥而寐，不然可致邪侵害，形衰祚薄。清代曹庭棟在其養(yǎng)生專著《老老恒言》中更是直接指出睡眠對陰陽平復(fù)的作用，如“每日時至午，陽氣漸消，少息以養(yǎng)陽;時至子，陽氣漸長，熟睡所以養(yǎng)陰”。老膺榮等［5］亦認(rèn)為睡眠質(zhì)量的好壞很大程度上決定于衛(wèi)氣的強(qiáng)弱(陽氣的盛衰)。由古今記載都可以看出，夜間的熟睡對機(jī)體陽氣的恢復(fù)有著至關(guān)重要的作用，一定程度上講，較之于以方藥補陽氣，注重養(yǎng)生、保證每日有規(guī)律的睡眠則更為趨利避害之道。古人認(rèn)為，早起不宜在雞鳴(丑時，凌晨1 ～3 時)前，晚起不應(yīng)在日出后;夜間讀書不可超過子時(夜間11 ～凌晨1 時)［6］。反觀現(xiàn)代人，夜生活極為豐富，晚上入睡很晚，甚至通宵不睡，陽氣滯留于外，不得藏養(yǎng)，徒遭戕伐，而終引虛邪賊風(fēng)，病之沓來。睡眠質(zhì)量對人身陽氣的有著舉足輕重的地位，這也就可以理解初診時在著力中焦寒濕的同時兼顧患者的睡眠了!

縱觀整個治療過程，初方著力中焦而偏不寐，二方改而針對痤瘡，到三診時脫發(fā)、痤瘡、不寐均無所苦。仔細(xì)觀察，自始至終竟未用一味生發(fā)烏發(fā)之品，而是從中焦寒濕入手，首先為其打開通達(dá)肌腠之竅道，繼而引之散之，溫之化之，最后轉(zhuǎn)而緩補，已期收功。本案中辨證思路獨辟蹊徑，施治更是旁敲側(cè)擊，層次分明，絲絲入扣，以小轉(zhuǎn)方而取得大成效，可見臨床辨證依次第而進(jìn)的重要性。

［1］占永久，詹業(yè)順，張曉杰.“止血”治脫發(fā)——“發(fā)為血之余”之理論發(fā)揮［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2014，(5):1524-1527.

［2］張麗麗，梅利君，程少華，等.淺談脫發(fā)之病因病機(jī)［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2010，(3):190-191.

［3］鄭欽安.鄭欽安醫(yī)書闡釋［M］.成都:巴蜀書社，2006:461-462.

［4］盧鑄之，盧永定，盧崇漢.盧氏藥物配合闡述［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2012:9.

［5］老膺榮，楊志敏，李艷，等.衛(wèi)氣不利成失眠扶陽助衛(wèi)治不寐——從《黃帝內(nèi)經(jīng)》論不寐的基本病機(jī)及治則［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，(5):23-25.

［6］閆雪，王琦，劉銅華.淺析中國古代睡眠養(yǎng)生術(shù)［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2010，(12):2082-2084.