陳 穎

(天津中醫(yī)藥大學(xué)2012級碩士研究生，天津 300193)

肺癌是原發(fā)于各級支氣管上皮的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅著人類健康。隨著全球人口老齡化的加劇，老年肺癌的發(fā)病率及死亡率亦呈升高趨勢。美國一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，美國肺癌的中位發(fā)病年齡為71歲［1］。在我國，肺癌的發(fā)病率自40歲開始上升，發(fā)病及死亡高峰均為75歲左右［2］，已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅老年人健康的疾病。西醫(yī)以鉑類為基礎(chǔ)的輔助化療雖然能明顯延長老年肺癌患者的生存期［3］，但其嚴(yán)重的毒副反應(yīng)，加之老年人身體虧虛，往往使治療被迫中斷。

中醫(yī)藥治療腫瘤歷史悠久。賈英杰系天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科主任，主任醫(yī)師，博士，教授，碩士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)30余年，科研密切結(jié)合臨床，不斷探索提高中醫(yī)藥治療惡性腫瘤療效的方法，逐漸形成自己的特色。賈教授依據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，開展了大量針對老年肺癌的臨床研究，充分利用中醫(yī)藥多靶點(diǎn)、多途徑的作用機(jī)制，在整體觀念和個(gè)體化辨證論治理念的指導(dǎo)下，治療老年肺癌取得了顯著療效。筆者有幸隨師侍診，茲將其治療老年肺癌經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

《內(nèi)經(jīng)》謂“邪之所湊，其氣必虛”，《醫(yī)宗必讀》有云“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”，指出腫瘤的發(fā)生以正氣虧虛為本［4］。賈教授認(rèn)為，老年之人似風(fēng)中殘燭，臟腑已衰，正氣虧虛，尤以肺、腎氣虛多見。肺為氣主，其氣虧虛，則一身之氣皆虛;腎乃先天之本，內(nèi)蘊(yùn)一身之元?dú)?，老年人天癸衰竭，元?dú)馓澓模瑒t氣虛更重。氣虛則血遲，遲而凝滯乃成血瘀之狀，血瘀則稽留不散，同氣相求而留止于肺，肺氣失宣則痰凝，痰瘀互結(jié)釀生癌毒，久成肺癌。癌毒留滯更傷正氣，氣虛失攝，則癌毒流竄，變生他證，即為轉(zhuǎn)移。久則五臟皆傷，六腑失榮，氣衰血敗，終則陰陽離斷。

2 辨證論治

賈教授依據(jù)上述病因病機(jī)，提出肺癌以“扶正解毒，祛瘀化痰”為治療大法，并進(jìn)行辨證論治。

2.1 痰熱郁肺證 賈教授認(rèn)為，肺癌病位在肺，邪居上焦，氣機(jī)不暢，肺氣失宣，津液凝滯，久而化熱，熱蒸則津液聚而為痰，痰熱互結(jié)更阻肺氣。證見咳嗽，咯痰，痰黃而黏，胸悶憋氣，納呆，發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔黃或厚膩，脈滑或數(shù)。治宜清熱化痰，解毒散結(jié)。方用小陷胸湯加減。藥物組成:瓜蔞30 g，冬瓜子 15 g，清半夏 10 g，膽南星 12 g，郁金10 g，姜黃 10 g，浙貝母 15 g，天花粉 15 g，連翹15 g，白花蛇舌草15 g，炒薏苡仁 15 g，茯苓 15 g。方中瓜蔞、冬瓜子潤肺化痰，寬胸散結(jié)，天花粉清肺瀉熱，消腫排膿，共為君藥;清半夏、膽南星清熱化痰，散結(jié)消痞，郁金、姜黃、浙貝母解郁而散結(jié)，共為臣藥;連翹、白花蛇舌草清熱解毒，為佐藥;炒薏苡仁、茯苓可健脾利濕，又可防解毒散結(jié)之藥傷正，亦為佐藥。諸藥合用，清熱化痰，解毒散結(jié)，祛邪而不傷正。

2.2 痰瘀阻肺證 肺主氣司呼吸，肺之宣肅異常致氣滯血瘀，血瘀則津液停滯，凝而為痰，痰瘀互結(jié)阻肺，久而為肺癌。賈教授認(rèn)為，老年患者肺氣本虛，癌病日久，痰瘀阻肺，難以速消，則更傷于肺。證見咳嗽，咯痰，偶見痰黃，喘息胸悶，心胸刺痛，面色多晦黯，可見唇甲紫紺或肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)紫黯有瘀斑，苔薄或微膩，脈弦或沉細(xì)。治宜行氣活血，化痰散結(jié)。方用四物湯加減。藥物組成:當(dāng)歸 10 g，赤芍藥15 g，川芎20 g，桔梗10 g，浙貝母15 g，清半夏 15 g，枳實(shí) 10 g，天南星 15 g，鐵包金15 g，貓爪草15 g，薏苡仁15 g，雞內(nèi)金15 g。方中赤芍藥、川芎活血行氣，清半夏、貓爪草化痰散結(jié)，解毒消腫，為君藥;當(dāng)歸活血養(yǎng)血，浙貝母軟堅(jiān)散結(jié)，枳實(shí)理氣寬胸，天南星、鐵包金化痰散結(jié)，解毒消腫，共為臣藥;薏苡仁、雞內(nèi)金健脾助運(yùn)，又防攻伐太過，為佐藥;桔梗可宣肺祛痰，又可載諸藥上行，為使藥。

以上二證雖為實(shí)證，但老年之人正氣本虛，治療時(shí)又不可如壯實(shí)之人太過攻伐，當(dāng)時(shí)時(shí)不忘固護(hù)其正。故治療時(shí)可辨證運(yùn)用薏苡仁、茯苓、枸杞子、山茱萸等健脾益氣、補(bǔ)益肝腎之品以防傷正。

2.3 肺脾氣虛證 賈教授認(rèn)為，老年人肺脾已虛，久患癌病，肺氣更損，脾失運(yùn)化，化源不足，正虛無力抗邪。證見久咳痰稀，咯痰無力，少氣而神疲乏力，納呆腹脹，便溏，面浮足腫，舌淡，苔薄或微膩，脈沉細(xì)或濡。治宜健脾補(bǔ)肺，化痰散結(jié)。方用六君子湯加減。藥物組成:生黃芪30 g，黨參15 g，清半夏 10 g，砂仁 6 g，夏枯草 15 g，生牡蠣30 g，茯苓15 g，陳皮10 g，杏仁10 g，桔梗10 g，白術(shù)15 g，炒薏苡仁15 g，炙甘草10 g。方中生黃芪、黨參、白術(shù)健脾益氣，為君藥;清半夏、夏枯草、生牡蠣化痰散結(jié)，陳皮、砂仁、茯苓、炒薏苡仁健脾化濕，醒脾助運(yùn)，共為臣藥;杏仁化痰肅肺，桔梗宣肺祛痰，甘草既可健脾益氣，又可調(diào)和諸藥，共為使藥。諸藥合用，共奏健脾益氣、化痰散結(jié)之功。

2.4 氣陰兩虛證 肺為氣之主，本為嬌臟，肺有疾，多耗氣傷陰。賈教授認(rèn)為老年肺癌患者，肺氣本虛，肺氣耗傷，經(jīng)手術(shù)、放化療之后，元?dú)馓摀p，陰津重傷。證見咳嗽，咯黏痰或無痰，神疲乏力，氣短自汗，口干，低熱，手足心熱，午后潮熱，偶有心悸，舌淡，苔薄，脈細(xì)弱或沉細(xì)。治宜益氣養(yǎng)陰，解毒散結(jié)。方用生脈散加減。藥物組成:生黃芪30 g，太子參 15 g，麥門冬 15 g，五味子 10 g，玄參15 g，清半夏 10 g，桑白皮 15 g，沙參 15 g，生牡蠣30 g，夏枯草15 g，青蒿30 g，地骨皮15 g。方中生黃芪、太子參、麥門冬、五味子益氣養(yǎng)陰，為君藥;玄參、清半夏、生牡蠣、夏枯草化痰散結(jié)，解毒消腫，為臣藥;桑白皮清熱瀉肺，沙參養(yǎng)陰清肺，地骨皮、青蒿清虛熱，除骨蒸，共為使藥。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、化痰散結(jié)、清熱除煩之功。

2.5 肺腎陰虛證 肺為嬌臟，賈教授認(rèn)為肺受邪，多見肺陰受損，肺屬金，為腎水之母，母病及子而致肺腎陰虛，況老年肺癌患者，元?dú)馓摀p，肺腎已虧，又患癌病，則肺腎陰虛更重。證見咳嗽氣逆，干咳少痰，偶見痰中帶血，口干咽痛，聲音嘶啞，潮熱盜汗，五心煩熱，舌紅少苔，或舌體瘦小，苔薄，脈細(xì)數(shù)。治宜養(yǎng)陰清熱，化痰散結(jié)。方用麥味地黃湯加減。藥物組成:熟地黃15 g，麥門冬15 g，牡丹皮 15 g，赤芍藥 10 g，五味子 10 g，山茱萸 15 g，地骨皮 15 g，浙貝母 15 g，夏枯草15 g，百合15 g，百部20 g，天花粉15 g，砂仁6 g。方中熟地黃、麥門冬、山茱萸益肺養(yǎng)陰，補(bǔ)益肺腎，為君藥;百合、百部潤肺止咳，五味子斂肺生津，天花粉清熱生津，共為臣藥;牡丹皮、赤芍藥、地骨皮涼血除蒸，清熱除煩，浙貝母、夏枯草化痰散結(jié)，為佐藥;加少許砂仁醒脾助運(yùn)，以防滋膩。諸藥合用，滋而不膩，補(bǔ)中有散，寓攻于補(bǔ)。

2.6 肺腎氣虛 肺為氣之主，腎為氣之根。賈教授認(rèn)為，老年肺癌患者肺腎虧虛，久患癌病，氣血耗傷，肺腎虛損，使肺主氣、司呼吸，腎之納氣功能減退。證見咳嗽氣短，咯痰無力，聲低氣怯，甚至倚息不能平臥，胸悶，心悸，形寒肢冷，或見腰膝痠軟，小便清長，舌淡黯，苔薄，脈沉細(xì)。治宜補(bǔ)肺益腎，扶正抗癌。方用金匱腎氣丸加減。藥物組成:山茱萸15 g，熟地黃20 g，山藥15 g，補(bǔ)骨脂15 g，桂枝 10 g，生黃芪 30 g，炙甘草 10 g，沉香 3 g，清半夏10 g，茯苓15 g，浙貝母15 g。方中補(bǔ)骨脂、生黃芪溫腎益氣，為君藥;山茱萸、熟地黃、山藥益腎補(bǔ)虛，沉香溫腎納氣，桂枝通陽化氣，茯苓健脾寧心，共為臣藥;稍佐清半夏、浙貝母化痰散結(jié)以祛邪;炙甘草健脾益氣，又可調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，補(bǔ)肺益腎，納氣平喘，兼以祛邪扶正。

臨證用藥時(shí)，賈教授根據(jù)老年肺癌患者正氣本虛、多生變證之特點(diǎn)指出，患者雖有痰瘀內(nèi)阻、毒瘀并存，但治療時(shí)又不可如壯年之人一味猛劑，應(yīng)做到雖有摧枯拉朽之勢，更要扶正培本，不宜冒進(jìn);還應(yīng)做到順應(yīng)自然，因時(shí)制宜，調(diào)情志，移性情，從而達(dá)到帶瘤生存，延長患者生命，提高生活質(zhì)量的目的。

3 典型病例

李某，女，74歲。2009－08－07初診?？人浴⒖┨?，伴乏力、氣短6個(gè)月。患者于2009－02無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、氣短、咯白色泡沫痰，遂就診于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院胸外科。胸部CT示:右肺散在結(jié)節(jié)占位，右側(cè)胸腔積液。后就診于天津市腫瘤醫(yī)院，胸腔穿刺引流胸水，胸水病理檢測示:找到腺癌細(xì)胞。行培美曲塞+卡鉑化療2個(gè)周期。復(fù)查胸部CT示:胸腔積液較前減少，右肺結(jié)節(jié)較前增多。遂停止化療，改吉非替尼片口服靶向治療3個(gè)月。復(fù)查胸部CT示:右側(cè)胸腔少量積液，右肺病灶未見明顯進(jìn)展，左肺上葉散在小結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。遂停服吉非替尼，求中醫(yī)治療?？淘\:咳嗽，咯白色黏痰，氣短，稍喘憋、胸悶，乏力，腰痠怕冷，納差，排便無力而干結(jié)，小便可，舌紫黯，苔薄黃，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷:肺腺癌。中醫(yī)診斷:肺巖。證屬氣陰兩虛。治宜益氣養(yǎng)陰，解毒散結(jié)。方用生脈散加減。藥物組成:生黃芪60 g，太子參 15 g，麥門冬15 g，五味子10 g，連翹15 g，生牡蠣 30 g，姜黃 10 g，郁金 10 g，薏苡仁 15 g，川貝母 10 g，山茱萸 10 g，瓜蔞 15 g，生大黃 6 g，清半夏10 g，夏枯草15 g，雞內(nèi)金15 g，炒萊菔子15 g，白花蛇舌草15 g。7劑，每日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次溫服。2009－08－14二診，訴咳嗽，咯痰，痰黏，乏力、氣短明顯減輕，偶有喘憋，大便干，小便可，舌淡黯，苔薄黃，脈沉細(xì)。上方去麥門冬、五味子，加杏仁10 g、桔梗10 g、枇杷葉10 g，生大黃加至10 g。繼服7劑。2009－08－21三診，訴咳嗽減輕，咯少量白痰，稍乏力，仍有腰痠，納可，偶有喘憋，大便干結(jié)減輕，小便可，舌淡黯，苔薄，脈沉細(xì)。二診方去川貝母、連翹、姜黃、雞內(nèi)金，加川芎10 g、當(dāng)歸10 g、川續(xù)斷15 g、桑寄生15 g。繼服14劑。2009－09－04四診，咳嗽減輕，咯少量白痰，易咯出，稍乏力，腰痠減輕，偶有喘憋，納可，二便調(diào)，舌淡黯，苔白，脈沉細(xì)。復(fù)查胸部CT示:雙肺結(jié)節(jié)未見明顯進(jìn)展，右側(cè)胸腔積液。三診方去生大黃、山茱萸，加澤瀉15 g、豬苓 15 g、紫蘇子 10 g、葶藶子 10 g、桂枝10 g。以此方為基礎(chǔ)臨證加減，堅(jiān)持服藥、隨訪2年，病情穩(wěn)定。

按:賈教授認(rèn)為患者年逾古稀，正氣衰敗。初診患者咳嗽，咯白色黏痰，氣短，喘憋、胸悶，表明患者肺氣虧虛，失于宣肅;腰痠怕冷為腎氣不足之象，肺腎氣虛共見乏力之態(tài);肺與大腸相表里，肺氣虧虛，宣肅失常，則見排便無力，日久則大便干結(jié);久經(jīng)西藥攻伐，脾胃已傷，運(yùn)化失常，則納差;舌紫黯、脈沉細(xì)為內(nèi)有瘀滯、正氣虧虛之象。故以生黃芪、太子參、麥門冬、五味子、山茱萸為主，以補(bǔ)益肺腎，金水相生;佐連翹、清半夏、白花蛇舌草以解癌毒;輔以姜黃、郁金、夏枯草、生牡蠣以理氣散結(jié);薏苡仁、雞內(nèi)金健脾滲濕助運(yùn);川貝母、瓜蔞寬胸化痰;生大黃、炒萊菔子下氣助便，患者體虛，不耐攻伐，故稍稍佐之。二診，患者仍咳嗽、咯痰、痰黏，偶有喘憋，故予杏仁、桔梗、枇杷葉以肅肺化痰止咳;乏力、氣短明顯減輕，故減麥門冬、五味子以防滋膩，而繼以黃芪補(bǔ)氣;仍大便干，故生大黃改為10 g，以蕩滌宿便，清內(nèi)毒。三診，邪氣已減，諸癥減輕，此刻當(dāng)逐漸加強(qiáng)補(bǔ)虛，兼以清邪。故去川貝母、連翹、姜黃、雞內(nèi)金，予川續(xù)斷、桑寄生以補(bǔ)腎氣;川芎、當(dāng)歸以活血養(yǎng)血，其中川芎為血中之氣藥，活血兼以理氣，當(dāng)歸性溫而不燥，善活血補(bǔ)血。四診，正虛得補(bǔ)，余邪尚存，視其狀，當(dāng)補(bǔ)虛瀉實(shí)兼施，而患者氣虛為主，且二便調(diào)暢，故去山茱萸以防滋膩，去生大黃以防久用傷氣。加澤瀉、豬苓、紫蘇子、葶藶子以逐飲利水，使胸水得消;少佐桂枝，取溫藥和之之意。賈教授認(rèn)為，老年人正氣本虛，加之毒瘀并存，故在治療過程中，當(dāng)詳辨其證，審慎用藥，達(dá)到“祛邪而不傷正”、“扶正而不助邪”的最佳狀態(tài)。

(指導(dǎo)老師:賈英杰)

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