唐淑華 陳國(guó)安

(上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)外科，上海 200040)

血栓性外痔常見(jiàn)于便秘、排便用力過(guò)猛、咳嗽、過(guò)度勞累，或局部靜脈炎癥，使肛緣靜脈破裂，但也有無(wú)原因的自發(fā)性破裂，血液在肛緣皮下形成圓形或卵圓形血塊［1］。臨床表現(xiàn)為患者突覺(jué)肛門(mén)疼痛，并出現(xiàn)腫塊。目前治療一般多采用手術(shù)方法治療。2011－02—2011－12，我們運(yùn)用手術(shù)切剝并全層縫合方法聯(lián)合中藥外洗、白玉膏外敷治療血栓性外痔30例，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例均為我院中醫(yī)外科門(mén)診患者，男19例，女11例;年齡35～70歲，平均(46.28 ±2.02)歲;病程最長(zhǎng) 7 d，最短 1 d，平均(2.25±0.27)d;血栓部位為肛門(mén)截石位、血栓中心部位2點(diǎn)位2例，3點(diǎn)位14例，4點(diǎn)位2例，7點(diǎn)位6例，9點(diǎn)位4例，10點(diǎn)位2例;血栓部位有較大混合痔痔核存在，即在較大混合痔基礎(chǔ)上又發(fā)生血栓性外痔者3例。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］中有關(guān)血栓性外痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。

1.2.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡在20～75歲。排除妊娠期婦女;嚴(yán)重心、肺疾病患者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)治療 患者取側(cè)臥位，使發(fā)病部位處在下方，常規(guī)消毒，用1%鹽酸利多卡因注射液(上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023777)10 mL在血栓性外痔周?chē)M(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，起效后，以肛門(mén)為中心，在血栓中心部位做一放射狀切口，切口長(zhǎng)度根據(jù)血栓大小而定，一般在1.5～

2.5 cm之間。用組織鉗鉗夾稍提起一側(cè)剪開(kāi)的皮緣，并稍向外翻，同時(shí)用左手示指在皮膚外將血栓頂起，右手用手術(shù)剪刀沿血栓邊緣與皮膚組織之間銳性剝離血栓及周?chē)Y(jié)締組織，如伴有靜脈曲張性外痔，則連同曲張的外痔靜脈叢一并剝離，注意勿剪破皮膚。再用同樣方法在切口另一側(cè)做同樣剝離，然后用組織鉗把基本已被剝離出的血栓、結(jié)締組織、曲張的外痔靜脈叢鉗夾提起，再用手術(shù)剪刀將其全部摘除。必須清除所有血栓，修剪切口兩側(cè)多余皮膚，使皮膚平整、切口整齊且對(duì)位良好，用1號(hào)絲線間斷無(wú)張力全層縫合，根據(jù)切口長(zhǎng)短一般縫合2～3針，使創(chuàng)面平整，無(wú)內(nèi)外翻，縫合時(shí)避免留有死腔，觀察無(wú)明顯出血后，用德濕康藻酸鈣傷口敷料(德國(guó)保赫曼公司生產(chǎn))外敷，寬膠布加壓包扎，加壓包扎時(shí)應(yīng)注意松緊度，太緊容易引起排尿困難，甚至引起尿潴留，太松則影響止血效果。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)盡量避免大便，減少活動(dòng)，以側(cè)臥位臥床休息為主。

1.3.2 術(shù)后治療 于手術(shù)后第1 d起，每日換藥2次。如大便次數(shù)增多，應(yīng)增加換藥次數(shù)，大便以后必須清洗換藥。換藥前先用痔疾洗劑(貴州拜特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025696)75 mL加入1 000 mL溫水稀釋后清洗，清洗時(shí)間不超過(guò)5 min，避免創(chuàng)面出現(xiàn)水腫。然后用清潔棉簽將創(chuàng)口處擦干凈，德濕康藻酸鈣傷口敷料蘸白玉膏(主要成分:熟石膏、制爐甘石、麻油、凡士林)外敷創(chuàng)口處，再用消毒紗布覆蓋后膠布固定。術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面愈合情況及縫線嵌入皮膚的程度拆線，一般在2～3 d內(nèi)拆線。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:癥狀消失，痔核消失;好轉(zhuǎn):癥狀改善，痔核縮小;未愈:癥狀和體征均無(wú)變化［2］。

2 結(jié)果

本組30例均治愈。術(shù)后均未出現(xiàn)出血、感染、切口裂。有2例在術(shù)后原切口部位上方內(nèi)痔部分出現(xiàn)新的血栓形成及水腫，考慮為血栓內(nèi)痔形成，該2例為在較大混合痔基礎(chǔ)上又發(fā)生血栓性外痔。本組中有23例術(shù)后第2 d拆線，愈合良好;5例術(shù)后第3 d拆線，有部分線結(jié)內(nèi)陷組織中，拆線時(shí)疼痛較明顯，2例發(fā)生血栓性內(nèi)痔再次行手術(shù)治療。創(chuàng)口愈合時(shí)間最短5 d，最長(zhǎng)7 d，平均(5.23 ±0.14)d。

3 討論

血栓性外痔是肛腸科常見(jiàn)的急癥之一，病因多為濕熱下注，或肛門(mén)裂傷，邪毒外侵等因素致氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈阻滯;或因熱傷血絡(luò)，瘀結(jié)不散而成?！胺蛑陶?，乃素積濕熱過(guò)食炙煿，或因久坐而血脈不行，又因七情而過(guò)傷生冷，以及擔(dān)輕負(fù)重，竭力遠(yuǎn)行，氣血縱橫，經(jīng)絡(luò)交錯(cuò);又或酒色過(guò)度，腸胃受傷，以致傳濁氣瘀血，流注肛門(mén)，俱能發(fā)痔”［3］。目前治療方法有內(nèi)治、外治及手術(shù)療法，其中手術(shù)療法見(jiàn)效快、療效好，因而臨床最常用，或者再輔以外治方法。一般傳統(tǒng)的手術(shù)方式為單純摘除血栓，敞開(kāi)傷口，加壓包扎。該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)方式較為簡(jiǎn)單，但缺點(diǎn)是術(shù)后創(chuàng)口易出血以及部分病例術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)緣水腫不平整，甚至形成皮贅，術(shù)后創(chuàng)口愈合時(shí)間稍長(zhǎng)，一般為 7～10 d［4］。采用傳統(tǒng)的手術(shù)方式，只是摘除了局部的血栓，曲張的外痔靜脈叢及結(jié)締組織依然存在，這樣的結(jié)果是局部仍然高腫，而且極容易引起術(shù)后水腫，反而加重了局部墜脹和疼痛，故而患者仍有腫痛不適感覺(jué)，更有甚者疼痛較術(shù)前更明顯。部分患者出現(xiàn)術(shù)后出血或是在原發(fā)病部位再次形成血栓，直接導(dǎo)致較原來(lái)癥狀重。由于均為門(mén)診手術(shù)，患者離院后如創(chuàng)口出現(xiàn)出血情況，則不能及時(shí)止血，即使采取止血措施，效果也較差，仍需入院急診治療，故我們應(yīng)盡量做到?jīng)]有出血情況的發(fā)生。切剝加閉合縫合術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，在摘除血栓的同時(shí)還剪除了局部多余的結(jié)締組織和曲張的靜脈叢，手術(shù)比較徹底，去除了腫脹及再次血栓形成的根源，明顯減少了術(shù)后創(chuàng)緣水腫及血栓再次發(fā)生的機(jī)會(huì)?？p合傷口時(shí)使全層皮膚對(duì)位整齊，皮緣平整無(wú)內(nèi)外翻。但是要注意的是縫合時(shí)不宜過(guò)深，防止縫到括約肌，引起術(shù)后肛門(mén)收縮時(shí)疼痛加劇。對(duì)于傷口較深者，縫合時(shí)要注意避免留有死腔，防止出現(xiàn)因空腔存在而導(dǎo)致創(chuàng)面感染的可能?？p線之間間隔距離應(yīng)適中。采用該手術(shù)方法可明顯減少術(shù)后出血幾率及新血栓形成，即使在手術(shù)當(dāng)日排便或者短時(shí)間小幅度活動(dòng)后，創(chuàng)面也未發(fā)生出血情況?？p合后創(chuàng)面對(duì)位良好，平整，不易松動(dòng)，并且可縮短傷口愈合時(shí)間，由開(kāi)放傷口的7～10 d減少到5～7 d。

白玉膏乃傳統(tǒng)外用驗(yàn)方，具有潤(rùn)膚、生肌、收斂之功，對(duì)加速創(chuàng)口愈合有一定的促進(jìn)作用。方中熟石膏清熱，收斂，生肌;爐甘石收斂燥濕，防腐斂瘡;基質(zhì)麻油能清熱，潤(rùn)膚，溶痂;凡士林有收口的功效［5］。配合中成藥水清洗，加速創(chuàng)口愈合。

本組中2例在原手術(shù)部位的上方—混合痔內(nèi)痔部分，有新的血栓形成，且手術(shù)局部出現(xiàn)組織水腫情況，患者術(shù)后肛門(mén)局部腫脹及疼痛較術(shù)前更明顯。此病例為血栓部位有嚴(yán)重混合痔痔核存在，由于混合痔齒狀線上、下同一方位的直腸上、下靜脈叢相互吻合連通，單純處理外痔部分，而沒(méi)有處理內(nèi)痔部分，即使縫合了外痔部分，仍然容易引發(fā)血栓性內(nèi)痔、水腫，血栓性內(nèi)痔的治療不如血栓性外痔簡(jiǎn)單［4］。追問(wèn)病史，患者門(mén)診手術(shù)回去后未臥床休息，仍然工作。我們分析這2位患者手術(shù)效果差的原因:原本血栓的部位偏上，比較靠近齒線位置，手術(shù)時(shí)未能徹底清理血栓周?chē)鷱埖撵o脈團(tuán)，從而導(dǎo)致術(shù)后新血栓形成，縫合位置偏低，沒(méi)有完全壓迫住手術(shù)切口，未達(dá)到徹底止血效果，稍活動(dòng)后手術(shù)切口即出現(xiàn)滲血，繼而出現(xiàn)新的血栓，術(shù)后患者未能臥床休息，更增加了術(shù)后血栓形成及水腫的機(jī)會(huì)。故治療此類病例，應(yīng)必須同時(shí)處理混合痔的內(nèi)痔部分，且應(yīng)住院治療，盡量減少術(shù)后活動(dòng)。且在較大混合痔基礎(chǔ)上發(fā)生血栓性外痔的病例臨床并不少見(jiàn)，根據(jù)我科2003年門(mén)診治療的100例血栓性外痔統(tǒng)計(jì)，有39例在發(fā)生血栓的部位有明顯的混合痔痔核存在，占39%［6］。臨床觀察，治療血栓性外痔，采用中西醫(yī)結(jié)合方法與傳統(tǒng)開(kāi)放式剝離術(shù)相比，能明顯減少術(shù)后出血情況，創(chuàng)面愈合平坦，愈合時(shí)間略有縮短，并發(fā)癥少，故療效滿意。

［1］ 吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1622.

［2］ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:131－132.

［3］ 陸德銘，陸金根.實(shí)用中醫(yī)外科學(xué)［M］.2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010:323－329.

［4］ Marvin L.Corman.結(jié)腸與直腸外科學(xué)［M］.5 版.林如昱，主譯.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:180.

［5］ 劉多.白玉膏合百多邦軟膏治療乳頭皸裂［J］.湖北中醫(yī)雜志，1999，21(6):271.

［6］ 陳國(guó)安，張宇波，陳道恒.手術(shù)剝除法結(jié)合中藥外敷治療血栓性外痔100例［J］.江蘇中醫(yī)藥，2003，24(6):41.