腸瘺病人因VitB1缺乏引起的韋尼克腦病1例

2015-03-20 11:18耿維鳳,李明

貴州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 2015年3期

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2015-03-19網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150319.0928.002.html

耿維鳳, 李明*

(貴陽醫(yī)學(xué)院附院，貴州貴陽550004)

[關(guān)鍵詞]B族維生素；腸瘺；韋尼克腦病

韋尼克腦病(Wernicke’s encephalopathy，WE)是維生素B1(VitB1)缺乏所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，患者大多有慢性酒精中毒和長期酗酒史。WE的病因是硫胺(VitB1)缺乏，可分為酒精性WE及非酒精性WE(nWE),前者有長期酗酒史，相對多見，后者由于各種引起VitB1缺乏的因素而致病，如妊娠劇吐、腸外營養(yǎng)、胃腸道手術(shù)等。2011年1月19日收治1例腸梗阻患者，2次手術(shù)后發(fā)生腸瘺，繼而引起WE,現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

患者，男，52歲，因“持續(xù)腹脹伴肛門停止排氣，排便2 d”急診入住某市級醫(yī)院。入院查體：體溫36 ℃，脈搏：82次/min,呼吸20次/min,血壓130/98 mmHg；根據(jù)患者癥狀體征，腹平片等檢查結(jié)果確診為機(jī)械性性腸梗阻，經(jīng)保守治療1 d后癥狀無緩解，腹痛，腹脹加重，急診行“腸粘連松懈并小腸漿膜修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)后第2天肛門排氣，繼之排便，后開始進(jìn)食。術(shù)后第8天患者再次出現(xiàn)腸梗阻情況，經(jīng)保守治療無緩解，并出現(xiàn)持續(xù)腹痛并陣發(fā)性絞痛及腹膜炎體征，再次行“剖腹探查術(shù)”，術(shù)后第2天肛門排氣，繼之排便。術(shù)后第3天出現(xiàn)小腸瘺，瘺量500~2 000 mL/d。治療過程中患者進(jìn)食后出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，并出現(xiàn)頑固性呃逆，精神、睡眠欠佳，有煩躁、嗜睡癥狀，繼之出現(xiàn)神志不清、煩躁、言語紊亂、嗜睡，呈陣發(fā)性發(fā)作，時(shí)而呼之能應(yīng)，被動(dòng)解除差，四肢伴有陣發(fā)性痙攣，隨后患者出現(xiàn)昏迷，經(jīng)搶救蘇醒后失憶癥狀嚴(yán)重，并有幻覺情況。第2次手術(shù)后第35天，病人腸瘺閉合，飲食及二便正常，但逐漸出現(xiàn)行走不穩(wěn)、需他人扶助等小腦共濟(jì)失調(diào)癥狀。會診后診斷為VitB1嚴(yán)重缺乏引起的WE。

2討論

WE是VitB1缺乏導(dǎo)致的急癥。在中國精神疾病分類方案中，WE歸類于酒中毒所致的精神障礙，及時(shí)診斷和治療可完全恢復(fù)，WE的病死率為10%～20%，發(fā)病年齡為30～70歲，男性稍多。健康人體內(nèi)儲存的VitB1可供人體18 d的消耗，因此引起較長時(shí)間VitB1缺乏的因素均能導(dǎo)致WE的發(fā)生。

本例患者2次手術(shù)后出現(xiàn)腸瘺，腸瘺患者的腸蠕動(dòng)減弱和腸道功能減退,導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，并且由于大量消化液的丟失，病人可出現(xiàn)明顯的水、電解質(zhì)紊亂及酸堿代謝失衡，最終引起營養(yǎng)不良及VitB1缺乏而致小腦萎縮、共濟(jì)失調(diào)的WE。

WE誤診率很高，原因主要與臨床醫(yī)生對此病認(rèn)識不足或者WE癥狀不典型有關(guān)，僅有1/3的患者表現(xiàn)為典型的三聯(lián)癥(意識或精神障礙、眼外肌麻痹和共濟(jì)失調(diào))。臨床上多數(shù)患者三聯(lián)癥不典型。

早期治療WE患者，眼外肌麻痹及意識障礙等癥狀可迅速得到改善，但記憶障礙、共濟(jì)失調(diào)和周圍神經(jīng)病變可能需要相當(dāng)長的時(shí)間才能恢復(fù)，甚至不能完全恢復(fù)，延誤治療可能危及患者生命。WE的病因治療最為重要，因慢性酒中毒患者胃腸吸收不良，VitB1口服或肌注作用不大，應(yīng)立即靜脈滴注VitB1。因?yàn)槠咸烟谴x可耗盡體內(nèi)的VitB1，當(dāng)補(bǔ)充大量糖類可誘發(fā)典型的WE發(fā)作。伴意識障礙的慢性酒中毒、營養(yǎng)不良、低血糖和肝病等患者，靜脈輸入葡萄糖前應(yīng)通過非腸道補(bǔ)充VitB1，防止誘發(fā)WE。補(bǔ)充VitB1時(shí)還應(yīng)禁用激素，避免患者加重丙酮酸堆積，導(dǎo)致患者昏迷，甚至死亡。慢性酒精中毒所致的WE患者可伴鎂缺乏，在依賴硫胺素代謝的幾個(gè)生化過程中鎂是輔助因子，鎂缺乏可降低硫胺素的作用，使硫胺素缺乏的病情惡化，故應(yīng)補(bǔ)鎂。

在臨床上長期禁食或營養(yǎng)不良的病人如果出現(xiàn)無法解釋的精神癥狀、眼癥或共濟(jì)失調(diào)時(shí)，應(yīng)高度警惕WE的可能。早期及時(shí)補(bǔ)充大劑量VitB1有確切的療效，臨床癥狀可獲得部分或完全逆轉(zhuǎn)，但如未能及時(shí)診斷，WE仍可能存在著不可逆的神經(jīng)病理變化。

參考文獻(xiàn)3

[1] 朱春麗,黃顯雄.韋尼克腦病的診斷和誤診原因分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)， 2011(1)：65-66.

[2] 陳峰,劉濤.非酒精性Wernicke腦病的臨床和MRI表現(xiàn)[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2013(12)：1517-1521.

[3] 張春禮,解寒冰.腸外瘺并發(fā)韋尼克腦病的診治分析[J].中華普通外科雜志, 2012(5):421.

[4] 雷鳴，張媛媛.非酒精性Wernicke腦病3例報(bào)告[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志， 2010(8)：320.

[5] 徐園，邵欽樹.腹部大手術(shù)后并發(fā)韋尼克腦病[J].中華胃腸外科雜志， 2013(5)：471-473.

[6] 陳秀利，秦震聲.手術(shù)相關(guān)性韋尼克病臨床分析[J].醫(yī)藥前沿, 2013(7):48-49.

[7] 賀愛軍，任羽.長期禁食患者并發(fā)韋尼克腦病10例臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué), 2011(12):2407.

[8] 秦震聲，朱德祥.胃腸道手術(shù)后并發(fā)Wemicke[J].腦病中國實(shí)用外科雜志, 2012(8):690.

(2014-12-09收稿，2015-01-30修回)

中文編輯：周凌

[中圖分類號]R656; R742