謝淑蕓 李慧

血壓變異性(blood pressure variability，BPV) 作為獨立于血壓均值的心血管疾病的預測因子越來越受到臨床的重視，中醫(yī)學者對血壓變異性做了大量的臨床研究。本文從中醫(yī)對血壓變異性的認識、血壓變異性與中醫(yī)證型的相關性以及血壓變異性的中醫(yī)治療等方面探討中醫(yī)對高血壓病血壓變異性的研究，以期為血壓變異性的中西醫(yī)結合治療提供新的思路與方法。

1 血壓變異性概述

1.1 血壓變異性概念和分類

血壓變異性是指一定時間內(nèi)血壓波動的程度［1］。血壓變異性一般采用一段時間內(nèi)多次血壓(包括收縮壓、舒張壓和脈壓) 讀數(shù)的標準差、變異系數(shù)或獨立于均值的變異系數(shù)作為其量化指標，也有采用一段時間內(nèi)兩個相鄰血壓讀數(shù)絕對差值的平均值來表示［2］。血壓變異性分類較為復雜，目前較為公認的有如下幾種:按照對人體有無危害分為生理性血壓變異性和病理性血壓變異性;按形成原因可以分為自然形成的血壓變異性和藥物引起的血壓變異性;按時間長短可分為短時間血壓變異性如每搏間血壓變異性(也稱為即時變異) 、分鐘/小時間變異性，長時間血壓變異性如晝夜血壓變異性、季節(jié)性血壓變異性;按晝夜血壓水平的差異可分為3 種類型:杓型:指夜間血壓均值較日間均值降低10% ～20%;超杓型或深杓型:指夜間血壓降低超過20%;非杓型:即夜間血壓下降不足10%，夜間血壓水平高于日間的稱為反杓型，是非杓型的一種特殊類型。越來越多的研究表明，人體血壓的晝夜節(jié)律特征具有重要臨床意義［3］。對于高血壓患者，非杓型或深杓型對靶器官損害均明顯增高。

1.2 血壓變異性中醫(yī)認識

中醫(yī)文獻沒有高血壓的記載，臨床多歸之于“眩暈”“風?！钡确懂牐獕鹤儺愋允侨梭w血壓適應內(nèi)外環(huán)境“天人合一”的表象?！端貑枴り庩枒蟠笳摗贰澳晁氖帤庾园胍玻鹁铀ヒ印?，指出人至中年，機體功能開始衰退，出現(xiàn)肝腎陰虛、肝陽上亢而至“眩暈”，這與高血壓多于中年以后發(fā)病相吻合。若起居失常，嗜食肥甘，情志失節(jié)，縱欲過度，致使痰濁瘀血內(nèi)生，耗氣傷精、陰陽失衡而發(fā)病?！秲?nèi)經(jīng)·至真要大論》中“諸風掉眩，皆屬于肝”指出血壓變異性與肝陽風動相關;《靈樞·海論》“髓海不足則腦轉耳鳴，脛酸眩暈”，指出該病與腎精虧虛有關;《仁齋直指方》“淤滯不行，皆能眩暈”指出本病與血脈瘀滯相關;朱丹溪認為“無痰不作?！?張景岳指出“無虛不作痰”等為高血壓病血壓變異性的病因病機及辨證分型奠定了理論基礎。綜上所述，血壓變異性的病機為陰陽失衡，氣血逆亂，與肝、脾、腎密切相關，主要表現(xiàn)為肝失疏泄、脾失運化以及腎精虧虛、水不涵木、虛陽上越、擾動清空等?！胺蜃怨磐ㄌ煺?，生之本，本于陰陽”，《素問·脈要精微論》“是故冬至四十五，陽氣微上，陰氣微下;夏至四十五日，陰氣微上，陽氣微下”，隨著四季陰陽消長，人體血壓出現(xiàn)冬季血壓略高而夏季偏低的規(guī)律;“平旦人氣生，日中而陽氣降，日西而陽氣已虛”，人體血壓隨著旦晝暮夜陰陽變化呈現(xiàn)24 小時晝夜節(jié)律，正常情況下，血壓全天會出現(xiàn)“雙峰一谷”的長柄勺型［4］。在陰平陽秘的健康人群表現(xiàn)為生理性血壓變異;而陰陽失衡的高血壓患者在晨起陽氣生發(fā)和夜間陰盛之時，失去正常調(diào)節(jié)則會表現(xiàn)為病理性變異如晨峰現(xiàn)象等。陰陽偏盛偏虧，均能使人體氣血逆亂、平衡破壞而引起疾病，治療時要“謹察陰陽之所在而調(diào)之，以平為期”，達到“陰平陽秘，精神乃治”。

2 血壓變異性與中醫(yī)證型

2.1 血壓變異性與中醫(yī)證型分型方法

辨證論治是中醫(yī)診療的精華，因此對高血壓證型的研究一直是中醫(yī)學者研究血壓變異性的熱點和焦點。劉中勇等［5］將196 例原發(fā)性高血壓患者分為肝火亢盛、陰虛陽亢、痰濕壅盛、陰陽兩虛四型，發(fā)現(xiàn)肝火亢盛型的平均舒張壓最高、平均脈壓最小、舒張壓負荷最大、血壓變異性最小，與其他證型比較差異顯著;而陰陽兩虛型平均舒張壓最低、平均脈壓最大、血壓變異性最大，與其他證型相比差異顯著，考慮陰陽兩虛可能是血壓變異性的重要病理機制。朱成朔［6］參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》，將高血壓患者分為肝陽上亢、氣血虧虛、痰濁內(nèi)蘊、瘀血阻絡、腎精不足五種證型，發(fā)現(xiàn)瘀血阻絡組、腎精不足組24 小時收縮壓變異性均明顯大于其它三組，差異顯著，而其他三種證型組間比較差異無統(tǒng)計學意義，推斷血壓變異性與瘀血阻絡證、腎精不足證密切相關?？梢姼哐獕翰≈嗅t(yī)辨證分型標準不同，血壓變異性與證型的相關度也不同。吳銳等［7］把高血壓患者按《中藥新藥臨床研究指導原則》(簡稱新藥標準) 分型、八綱標準分型和上海標準分型三種分型方法，結果顯示按新藥標準分型可較好反應血壓變異中24 小時負荷值變化，故而研究血壓變異時建議采用新藥標準分型;但目前高血壓病各種分型方法尚不能覆蓋所有的高血壓證型，因此探索統(tǒng)一而規(guī)范的高血壓分型標準，對于高血壓病和血壓變異性的診療具有重要意義。

2.2 特殊人群高血壓病血壓變異性與中醫(yī)證型

2.2.1 H 型高血壓 伴有血漿高同型半胱氨酸(homocysteine，HCY) 水平的高血壓被定義為“H”型高血壓;H 型高血壓患者較HCY 正常患者血壓變異性增高［8］，HCY 是誘發(fā)各種心腦血管疾病，尤其是腦卒中的重要原因。陳威等［9］將120 例高血壓患者歸類為肝火亢盛證、陰虛陽亢證、痰濕壅盛證、陰陽兩虛證4 型，發(fā)現(xiàn)痰濕壅盛證組HCY 最高，較其他組差異顯著，表明痰濕壅盛證與H 型高血壓有一定的相關性。而唐娜娜等［10］把200 例H 型高血壓患者分為腎虛血瘀證、痰濕壅盛證、陰虛陽亢證、肝火上炎證、氣血虧虛證及肝腎陰虛證六型，結果表明腎虛血瘀證以及痰濕壅盛證型HCY 水平明顯高于其他證型，且腎虛血瘀證在24 小時平均脈壓、24 小時平均收縮壓及日間收縮壓變異性方面明顯高于其他證型，提示痰濕壅盛可能是H 型高血壓的主要證型，而腎虛血瘀與H 型高血壓血壓變異性密切相關。

2.2.2 老年性高血壓 中國一般將60 歲以上的高血壓人群定義為老年性高血壓，研究發(fā)現(xiàn)老年患者收縮壓血壓變異性較中年患者大，而舒張壓血壓變異性較中年患者小［11］。潘立敏［12］將老年高血壓患者歸類為陰虛陽亢、氣陰兩虛、陰陽兩虛、肝風痰濁、痰瘀互阻五型，動態(tài)血壓結果顯示陰虛陽亢組患者的收縮壓變異性及變異系數(shù)較其他組大，考慮血壓變異性與陰虛陽亢有關。熊偉等［13］將133 例老年高血壓患者分為痰瘀阻絡、陰虛陽亢和腎虛三種證型，結果腎虛組血壓負荷明顯高于痰瘀阻絡、陰虛陽亢組，提示腎虛是老年高血壓血壓變異性的病理機制。齊連芬等［14］對116 例老年高血壓患者進行中醫(yī)辨證和動態(tài)血壓監(jiān)測晝夜節(jié)律變化，結果顯示氣陰兩虛證患者血壓曲線呈非勺型的發(fā)生率較高，與其他證型患者比較有非常顯著性差異，揭示氣陰兩虛是血壓變異性的病理基礎。從以上研究可以看到老年患者血壓變異主要以收縮壓變異為主，老年患者血壓變異性的病理機制為虛實夾雜而以虛癥為主，這也與老年患者年老體衰，氣血陰陽不足的體質特點相一致。

2.2.3 女性更年期高血壓 更年期高血壓病是婦女在出現(xiàn)更年期綜合征的基礎上伴有血壓升高的一種疾病［15］。女子經(jīng)歷經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，耗氣傷血，加之更年期腎氣虛衰，天癸已竭，出現(xiàn)陰血虧虛，肝腎陰虛，肝陽上亢，肝郁不舒，氣滯血瘀痰凝等證，而致氣血陰陽失調(diào)出現(xiàn)血壓升高，血壓波動異常，甚至出現(xiàn)非杓型和反杓型的異常血壓晝夜節(jié)律。更年期高血壓中醫(yī)辨證復雜多樣:馮曉敬［16］將更年期高血壓分為陰虛陽亢、脾腎陽虛和膽郁痰凝三型;王金芳［17］認為本病當從瘀辨治，將本病分為氣滯血瘀型、氣虛血瘀型、痰濁挾瘀型、陰虛挾瘀型和肝熱挾瘀型;謝幼娟［18］從肝論治更年期高血壓，將其分為氣滯血瘀、肝郁乘脾、痰濁中阻、肝郁化火、肝腎陰虛、肝陽上亢5 型;袁雪云［19］將140 例更年期高血壓患者分為肝陽上亢、陰虛陽亢、肝郁痰阻、陰陽兩虛四型，結果顯示肝陽上亢型24 小時平均收縮壓及舒張壓最高，收縮壓及舒張壓的負荷也最高。從以上分型方法不難看出更年期高血壓的主要病機為肝腎陰虛、陰虛陽亢、甚至陰損及陽，夾痰夾瘀等，肝陽上亢證是更年期高血壓的常見證型和血壓變異性的根本病機。

3 中醫(yī)治療

3.1 中藥治療

中藥降壓雖然不如西藥快捷，但中藥多靶點、多環(huán)節(jié)的優(yōu)勢在血壓變異性的治療中發(fā)揮著一定的作用。陳重捷［20］用天麻鉤藤飲湯劑可有效降低肝陽上亢證高血壓患者血壓變異性，較對照組差別顯著。李國林等［21］以半夏白術天麻湯聯(lián)合西藥治療痰濁中阻型高血壓，可以改善24 小時、白晝和夜間收縮壓和舒張壓變異性，與對照組比較差異顯著。在中成藥的研究中，孟瓊等［22］運用珍菊降壓片聯(lián)合纈沙坦治療肝陽上亢證高血壓患者，結果顯示治療組平均收縮壓、24 小時收縮壓與舒張壓變異性降低，與對照組比較，差別有統(tǒng)計學意義。方曉江等［23］等發(fā)現(xiàn)用羚羊角膠囊與貝那普利合用可改善BPV，縮小脈壓，降低清晨血壓，改善晨峰現(xiàn)象，因此中藥湯劑和中成藥內(nèi)服可以有效改善高血壓病的血壓變異性。而江其影［24］等用鄧鐵濤浴足方聯(lián)合西藥基礎降壓治療原發(fā)性高血壓，結果顯示治療組的24 小時以及夜間的收縮壓、24 小時舒張壓、24 小時收縮壓變異性和舒張壓變異性、日夜間舒張壓、夜間收縮壓和舒張壓變異性與對照組治療后相比，均具有顯著性差異，可見外治療法為中藥治療血壓變異性開拓了新的思路與方法。

3.2 針灸推拿治療

李洪波等［25］采用時辰(早7 ～9 點) 取穴(雙側足三里、內(nèi)關、太沖) 針刺，與氨氯地平對照治療高血壓病患者，結果顯示兩組治療后血壓水平均較治療前改善，但以觀察組為優(yōu);且血壓節(jié)律呈杓型達標情況顯著高于對照組，證明時辰取穴針刺對高血壓病患者晝夜節(jié)律變異有明顯干預效果。李會娟等［26］通過針刺人、合谷、太沖、曲池、足三里調(diào)理高血壓患者陰陽氣血，發(fā)現(xiàn)治療后全天、日間、夜問血壓的標準差(SBPsD、DBPsD) 及均值(sBPM、DBPM)均有改善。劉希良等［27］采用“益腎活血通脈”手法對30 例高血壓病治療，發(fā)現(xiàn)治療后平均收縮壓、舒張壓、收縮壓和舒張壓變異性以及血壓的晝夜節(jié)律均有顯著性改善。表明針灸、推拿療法同樣可以達到改善血壓變異性的效果。

3.3 耳穴治療

耳部是人體全息縮影。張慧等［28］將高血壓病患者120 例分為治療組和對照組，在原有藥物降壓治療的基礎上給予耳穴貼壓和口服谷維素，結果顯示:治療組血壓變異率較對照組明顯下降，比較有顯著差異，說明耳穴貼壓可以降低血壓變異。馬麗等［29］采用耳穴貼壓輔助療法對老年高血壓病患者BPV 的影響進行了研究，在常規(guī)降壓藥物基礎上，治療組輔以耳穴貼壓，發(fā)現(xiàn)耳穴貼壓輔助療法可有效減少老年高血壓病患者的BPV，尤其對收縮壓變異作用更為顯著。黃永蘭［30］基于耳穴貼壓治療比較單穴與相關群穴對BPV 的干預影響進行了觀察研究，結果發(fā)現(xiàn)單穴和群穴均可改善高血壓病患者24 小時收縮壓和舒張壓、白天收縮壓和舒張壓的變異性，且群穴效果略優(yōu)于單穴，差異顯著。耳穴貼壓成為中醫(yī)控制血壓和調(diào)節(jié)血壓變異性的又一重要方法。

4 分析與展望

血壓變異性與高血壓患者的靶器官損害密切相關，并通過多種途徑加劇心腦血管疾病進展，因此降低血壓變異性比單純降低血壓水平使患者獲益更多。近年來血壓變異性越來越受到廣泛關注，中醫(yī)對血壓變異性的做了大量的研究和臨床觀察，但目前尚存在諸多問題:(1) 由于高血壓辨證分型學術界尚未規(guī)范和統(tǒng)一，導致血壓變異性與證型相關性研究結果參差不齊;(2) 血壓變異性中醫(yī)研究多大同小異，缺乏新思路與方法;(3) 研究設計不夠規(guī)范，缺乏大樣本、多中心隨機雙盲對照研究，研究結果可信度差;(4) 在中醫(yī)藥針對血壓變異性的靶器官保護方面研究相對較少。

高血壓病在中國發(fā)病率較高，按2010年中國人口的數(shù)量與結構推算，目前約有2 億高血壓患者［31］，未來幾年將仍呈持續(xù)上升趨勢。血壓變異性的增加是不良心血管事件獨立預測因子［32］，而目前中國對高血壓病的診治，多側重于治療后血壓絕對值變化的評估，對BPV 的危害認識不夠。西藥在降低血壓水平方面療效肯定，但對血壓變異改善有限，如何運用中醫(yī)藥多環(huán)節(jié)多靶點低毒和緩治療優(yōu)勢，減少血壓變異，達到平穩(wěn)降壓，保護靶器官是亟待解決的問題。因此，今后要借鑒現(xiàn)代醫(yī)學最新研究成果和現(xiàn)代化的科技手段，豐富和完善血壓變異性的中醫(yī)診療方法，中西醫(yī)結合降低血壓變異性，對防止心腦血管及其并發(fā)癥具有重要意義。

［1］張維忠.血壓變異和晨峰的概念及其臨床意義［J］.中華心血管病雜志，2006，3(4) :287-288.

［2］孫寧玲，徐成斌.今日高血壓［M］.中國醫(yī)藥科技出版社，2000:49-50.

［3］郭藝芳，白曉誼.血壓變異性的基本概念［J］.中華高血壓雜志，2011，7(19) :601-602.

［4］魯曉春.血壓晨峰現(xiàn)象［J］.中華老年心腦血管病雜志，2013，15(8) :895-896.

［5］劉中勇，吳作躍，李林.24h 動態(tài)血壓監(jiān)測與高血壓病中醫(yī)辨證分型的相關性研究［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2015，11(12) :1417-1419.

［6］朱成朔，李淑玲，劉國安，等.老年高血壓中醫(yī)證型與血壓變異性臨床探討［J］.世界中西醫(yī)結合雜志，2013，8(3) :261-263.

［7］吳銳，趙鳳達，余淑嬌.從血壓變異規(guī)律看高血壓病的中醫(yī)分型方法［J］.中國中醫(yī)急癥，2010，19(3) :443-445.

［8］王利，徐敏，羅細珍.H 型高血壓患者的血壓變異性研究［J］.循證心血管醫(yī)學雜志，2014，6(1) :74-75.

［9］陳威，王鑫，梁云，等.H 型高血壓與中醫(yī)證型相關性觀察［J］.中國中醫(yī)急癥，2011，7(20) :1171-1172.

［10］唐娜娜，方險峰，劉中勇.H 型高血壓與中醫(yī)證型的相關性及其動態(tài)血壓特點研究［J］.中國全科醫(yī)學，2015，18(11)1240-1244.

［11］鄧修作.不同年齡段痰瘀互結型高血壓病血壓變異性的臨床分析［D］.福州:福建中醫(yī)藥大學，2014.

［12］潘立敏.老年高血壓病中醫(yī)證候特征與血壓變異相關性并中藥干預研究［D］.北京:中國中醫(yī)科學院，2012.

［13］熊偉，李浩.老年高血壓不同中醫(yī)證型患者血壓負荷特點分析［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志2011，9(9) :1025-1026.

［14］齊連芬，胡元會，方業(yè)明，等.老年高血壓中醫(yī)辨證分型與24小時血壓變化水平相關性探討［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2009，16(1) :27-28.

［15］劉大勝，王鳳，信富榮，等.更年期婦女高血壓病中醫(yī)病因病機研究進展［J］.世界中西醫(yī)結合雜志，2015，10(3) :436-439.

［16］馮曉敬.臨證辨治女性更年期高血壓心悟［J］.江蘇中醫(yī)藥，2014，46(8) :35-36.

［17］王金芳.從瘀辨治更年期高血壓［J］.中國民間療法，2011，19(7) :4l-41.

［18］謝幼娟.更年期高血壓從肝論治［J］.天津中醫(yī)藥，2009，26(1) :48-49.

［19］袁雪云.圍絕經(jīng)期高血壓不同中醫(yī)證型與動態(tài)血壓的相關性研究［D］.濟南:山東中醫(yī)藥大學，2013.

［20］陳重捷.天麻鉤藤飲對肝陽上亢型高血壓患者血壓變異性的影響［J］.新中醫(yī)，2014，46(3) :52-54.

［21］李國林，姜雪，牛新萍.半夏白術天麻湯聯(lián)合西藥治療痰濁中阻型高血壓血壓變異性隨機平行對照研究［J］.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2013，27(5) :131-133.

［22］孟瓊，黃昊，林錦培，等.珍菊降壓片聯(lián)合纈沙坦治療原發(fā)性高血壓(肝陽上亢證) 患者的療效觀察［J］.中國臨床醫(yī)學，2014，24(3) :346-348.

［23］方曉江，錢寶慶.羚羊角膠囊對老年單純收縮期高血壓患者血壓變異性、脈壓及左心室質量的影響［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2010，25(6) :936-938.

［24］江其影.鄧鐵濤浴足方對眩暈病(原發(fā)性高血壓) 的治療作用及機制研究［D］.廣州:廣州中醫(yī)藥大學，2012.

［25］李洪波，羅莎，陳春華，等.時辰取穴針刺對高血壓病血壓晝夜節(jié)律變異的干預作用［J］.廣西中醫(yī)藥，2011，4(34) :28-29.

［26］李會娟，申鵬飛.針刺降低血壓變異性［J］.吉林中醫(yī)藥，2011，31(1) :53-54.

［27］劉希良，姚洪杰，李春玲，等.“益腎活血通脈”手法對高血壓病血壓變異性的臨床觀察［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2013，9(11) :1058-1059.

［28］張慧，楊思奇.耳穴貼壓降壓溝、三焦、肝區(qū)對血壓變異的影響［J］.陜西中醫(yī)，2011，10(32) :1388-1389.

［29馬麗，尚玉紅，何佳.耳穴貼壓輔助療法對老年高血壓病患者血壓變異性的影響［J］.江蘇中醫(yī)藥，2011，11(43) :56-57.

［30］黃永蘭.耳穴貼壓單穴與相關群穴對原發(fā)性高血壓病患者血壓變異性的干預研究［D］.濟南:山東中醫(yī)藥大學，2010.

［31］劉力生.中國高血壓防治指南(2010年修訂版) ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:1.

［32］楊曉霞，楊生為，馬莉.老年血壓變異與心腦血管疾病的關系［J］.西北國防醫(yī)學雜志，2012，33(1) :20-22.