陸源源 劉永年

(江蘇省南京市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 南京 210001)

橋本甲狀腺炎(hashimoto thyroiditis，HT)又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是一種自身免疫性疾病，好發(fā)于30～50歲女性，占甲狀腺疾病的20% ～25%，高碘地區(qū)發(fā)病呈增高趨勢(shì)［1］。HT一直被認(rèn)為與甲狀腺癌的發(fā)病率密切相關(guān)，是一種具有惡性潛能的病變［2］。此外，HT 也易合并出現(xiàn)風(fēng)濕免疫性疾?。?］，故其診療方案被廣泛關(guān)注。目前，中醫(yī)臨床多根據(jù)傳統(tǒng)理論針對(duì)本病的病因、病機(jī)、臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后進(jìn)行辨證施治，甲狀腺雖不屬中醫(yī)學(xué)五臟六腑，但其與臟腑辨證理論體系也有密切聯(lián)系，我們茲就近年來(lái)有關(guān)HT臟腑辨治研究進(jìn)展總結(jié)如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

HT一般起病隱匿，癥狀極具變化，早期可無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，也可有頸部增粗，咽部不適，局部壓迫，或見(jiàn)怕熱、心慌、多汗等甲狀腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn);后期可有甲狀腺功能減退表現(xiàn)，如乏力、表情呆滯、精神抑郁、反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞、聽(tīng)力障礙、皮溫低、黏液性水腫等。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常，甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)及甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)的異常升高。病理表現(xiàn)為甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，甲狀腺濾泡萎縮，以甲狀腺濾泡細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞，功能減退為結(jié)局。甲狀腺濾泡癌與HT在超聲影像上較難區(qū)分，甲狀腺濾泡癌和乳頭狀癌發(fā)病率占甲狀腺癌的80%，兩者又同為促甲狀腺激素(TSH)依賴性分化癌，因此降低HT患者TSH水平對(duì)控制甲狀腺濾泡癌及乳頭狀癌的發(fā)生發(fā)展可起到積極作用，這也是控制HT患者TSH水平的重要意義之一。西醫(yī)目前以服用左旋甲狀腺素補(bǔ)充或者替代治療，以調(diào)整與TSH的關(guān)系為靶點(diǎn)，但服用左旋甲狀腺素過(guò)量可致甲狀腺功能亢進(jìn)，且老年患者可能增加骨質(zhì)疏松和心臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

2 中醫(yī)臟腑辨治

中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有對(duì)HT病名的記載，根據(jù)其臨床證候表現(xiàn)及病程后期出現(xiàn)脾腎虧虛、命門火衰證候可歸屬于癭病、虛勞、心悸、水腫等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病與先天稟賦不足，后天調(diào)攝，情志內(nèi)傷，飲食水土相關(guān)。脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)盛，痰瘀互結(jié)成此病;或長(zhǎng)期情志不暢，肝氣內(nèi)郁，津凝成痰，痰氣交阻于頸，痰阻血瘀，遂成癭腫［4］。病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，病位主要在肝、脾、腎。

2．1 從肝論治

2．1．1 情志失調(diào) 肝主疏泄，調(diào)情志，情志正常則肝舒氣順，情志異常，則易導(dǎo)致肝郁氣滯，二者關(guān)系密切，互為因果。HT患者臨床常伴有情志癥狀的表現(xiàn)，故情志失調(diào)被認(rèn)為與HT的發(fā)生及復(fù)發(fā)密切相關(guān)。程益春認(rèn)為，本病多起于情志內(nèi)傷，加之濕邪侵襲，邪正相搏，導(dǎo)致氣血失和，陰陽(yáng)失調(diào)，肝失調(diào)達(dá)，肝郁氣滯，郁而化火，發(fā)為本?。?］。劉愛(ài)武等［6］調(diào)查研究378例甲狀腺疾病患者中，51例認(rèn)為患病與情緒變化有因果關(guān)系，69例認(rèn)為與心情不暢有關(guān)系。

2．1．2 肝郁氣滯，血瘀痰凝 亓魯光認(rèn)為，HT的病因雖有外感風(fēng)熱毒邪、肝郁熱蘊(yùn)、氣血壅滯等，但其發(fā)生總與肝氣郁結(jié)密切相關(guān)，若無(wú)肝氣郁結(jié)的內(nèi)在因素，縱有外感風(fēng)熱毒邪、痰氣郁結(jié)等病因，也不易導(dǎo)致癭腫的發(fā)生［7］。方俊成等［8］認(rèn)為，HT為忿郁惱怒或憂愁思慮日久，肝氣失于條達(dá)，氣機(jī)郁滯，津液不得正常輸布，易于凝聚成痰，氣滯痰凝，壅結(jié)于頸前而成。治宜疏肝理氣，消癭散結(jié)。方選四海舒郁丸合消癭丸。王橋?qū)＃?］認(rèn)為，HT之因系憂恚之結(jié)，喜思不節(jié)，血?dú)饽郎?，提出治療的關(guān)鍵在于疏肝理氣、健補(bǔ)脾氣，以加味柴胡疏肝湯為基礎(chǔ)方辨治。陳如泉認(rèn)為，HT主要由于肝郁氣滯，情志不舒，抑郁不暢，肝失調(diào)達(dá)，氣滯、痰凝、血瘀等交阻凝滯于頸前，遂成本病。治宜疏肝理氣，化痰活血，并創(chuàng)制活血消癭湯方治療HT，常獲良效［10］。陶冬青等［11］認(rèn)為，肝藏血，腎藏精，二者對(duì)氣血、津液的代謝有重要調(diào)節(jié)作用，與現(xiàn)代認(rèn)為甲狀腺通過(guò)甲狀腺激素調(diào)節(jié)機(jī)體功能和物質(zhì)代謝作用類似，認(rèn)為HT病變的發(fā)生基于腎之先天不足，加上長(zhǎng)期憂思抑郁或惱怒氣結(jié)，影響肝之疏泄，而氣機(jī)不暢，從而影響脾之運(yùn)化，使得氣機(jī)郁滯，氣不行津，凝聚成痰，壅結(jié)頸前，氣血運(yùn)行不暢，而發(fā)為癭腫。

2．1．3 肝郁內(nèi)熱 張?zhí)m認(rèn)為，HT初期病機(jī)為肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，郁而化火，故此期患者多見(jiàn)神疲氣短、怕熱多汗、煩躁易怒、失眠多夢(mèng)、消瘦易饑、舌紅苔黃脈數(shù)等熱象。治宜清熱瀉火，疏肝理氣，佐以柔肝之法。方選柴胡疏肝散或龍膽瀉肝湯加減［12-13］。張金梅等［14］認(rèn)為，本病初起多屬實(shí)證，病久由實(shí)致虛，尤以陽(yáng)虛、氣虛為主，遂成虛實(shí)夾雜之證，故HT早期多見(jiàn)發(fā)熱口渴、煩躁失眠、耳鳴如潮、面紅目赤、胸脅疼痛等實(shí)熱之證。治宜清肝瀉火。方選龍膽瀉肝湯為基礎(chǔ)方。許芝銀認(rèn)為，HT起于患者情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，久而生熱，郁熱傷陰，虛實(shí)夾雜。治宜疏肝解郁，清熱養(yǎng)陰。方選柴胡清肝湯合一貫煎加減［15］。馮建華認(rèn)為，HT發(fā)病多因正氣虧虛，衛(wèi)外不固，外感風(fēng)熱毒邪，與氣痰搏結(jié)壅于頸前而發(fā)病，屬正虛邪實(shí)，若患者素體陽(yáng)氣偏盛、肝郁火旺者，發(fā)病則易表現(xiàn)為心肝火旺之證［16］。

2．1．4 肝氣(陽(yáng))虛 潘文奎［17］認(rèn)為，HT晚期病程日久，陽(yáng)氣耗損，故見(jiàn)全身乏力、精神萎靡、表情淡漠、少言懶語(yǔ)、動(dòng)作遲緩、毛發(fā)稀疏脫落等功能衰退之征，均屬于肝氣(陽(yáng))虛衰，應(yīng)施以補(bǔ)益肝氣(陽(yáng))之法。

2．2 從脾腎論治

2．2．1 脾氣(陽(yáng))虛 唐漢鈞認(rèn)為，脾虛所致正虛是HT發(fā)病的主要內(nèi)因，提出治療應(yīng)以益氣健脾為主，配合疏肝理氣，佐以化痰軟堅(jiān)、清熱解毒的扶正清癭法，從根本上糾正正虛邪犯的發(fā)病機(jī)制，可取得良好療效［18］。周桂榮等［19］認(rèn)為，HT 的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)是脾虛為本，痰瘀阻滯為標(biāo)，主張從脾論治，以健脾益氣、祛瘀化痰散結(jié)為主治療。王英娜等［20］認(rèn)為，HT的病變基礎(chǔ)為脾氣虛弱，痰瘀阻滯，中醫(yī)學(xué)有“百病皆因痰作祟”之說(shuō)，脾主運(yùn)化，如脾氣健旺則水液代謝正常，脾失健運(yùn)則水液代謝失常，水濕停聚而為痰。脾為后天之本，氣血化生之源，脾虛則氣血生化乏源，氣虛無(wú)力運(yùn)血而致瘀。故痰瘀之所成皆因脾虛而致。

2．2．2 腎陽(yáng)虛 馬德權(quán)［21］認(rèn)為，HT的自然病程向著臨床甲狀腺功能減退發(fā)展，后期多有脾腎陽(yáng)虛、痰飲瘀血內(nèi)阻等情況。腎為先天之本，腎藏精，主生長(zhǎng)發(fā)育與生殖，腎陽(yáng)是機(jī)體臟腑的元陽(yáng)之本，對(duì)各臟腑器官起著推動(dòng)和溫煦的作用。本病基礎(chǔ)為先天稟賦不足，后天因情志內(nèi)傷，肝郁氣滯，脾失健運(yùn)。脾為后天之本，為氣血生化之源，需腎陽(yáng)溫煦;先天稟賦不足及后天的脾失健運(yùn)，致脾陽(yáng)不振，內(nèi)生痰濕，氣、痰、瘀壅結(jié)頸前而發(fā)癭病。故治療應(yīng)以疏肝散結(jié)、溫腎健脾為法。

2．2．3 脾腎虧虛 張?zhí)m認(rèn)為，HT后期因病程日久，陽(yáng)氣耗損，致脾腎陽(yáng)虛，可出現(xiàn)怕冷、精神萎靡不振、記憶力減退、腰膝痠軟、面目水腫等癥狀，故應(yīng)從脾腎論治。治宜溫補(bǔ)脾腎為主，兼軟堅(jiān)散結(jié)。方選真武湯或?qū)嵠嫽茫?3］。龐潔等［22］認(rèn)為，HT 發(fā)生的主要原因是先天稟賦不足，腎氣虧虛，或后天調(diào)養(yǎng)不當(dāng)，感受外邪，水谷精氣不充，氣血不足，肌膚失于濡養(yǎng)而致。發(fā)病以脾腎陽(yáng)虛、氣血兩虧為本，而局部以痰濁瘀血凝滯于頸前發(fā)為癭腫為標(biāo)，故治療應(yīng)以溫補(bǔ)脾腎、益氣養(yǎng)血、填精養(yǎng)髓為法，并輔以祛瘀化痰、消癭散結(jié)法標(biāo)本兼治。林蘭強(qiáng)調(diào)HT的早期診斷，臨床提出甲狀腺為“奇恒之腑，助肝疏泄，助腎生陽(yáng)”學(xué)說(shuō)，認(rèn)為其病機(jī)特點(diǎn)為肝郁脾虛、脾腎陽(yáng)虛。相應(yīng)肝郁脾虛型治宜疏肝理氣，健脾化痰，通絡(luò)消癭，參苓白術(shù)散合四逆散加減;脾腎陽(yáng)虛型治宜溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)，八味腎氣丸合二仙湯加減［23］。邊杰認(rèn)為，HT多因先天不足，腎氣虛弱，或房事不節(jié)，致腎精虧耗，久而腎氣亦損，脾失溫運(yùn)，氣滯痰凝，結(jié)于頸部而成。腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎虧損，故以虛為辨證要點(diǎn)。治宜溫補(bǔ)脾腎，化痰軟堅(jiān)散結(jié)。方選真武湯或?qū)嵠嫾訙p［24］。徐蓉娟［25］認(rèn)為，HT 的發(fā)病多與情緒等因素有關(guān)，病久甚則損氣傷陽(yáng)，出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛之象。臨床以脾腎陽(yáng)虛、痰瘀互結(jié)為最常見(jiàn)的證型，證見(jiàn)神疲肢軟、萎靡嗜睡、畏寒便溏、納減腹脹、咽梗不適、毛發(fā)稀疏、性欲減退、月經(jīng)不調(diào)等。故治療應(yīng)以健脾溫腎、祛瘀化痰為主。王素美［26］認(rèn)為，HT 病變涉及肝、脾、腎等多個(gè)臟腑，以脾腎虧虛，肝失疏泄，氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前為本病的核心病機(jī)，并根據(jù)這一病機(jī)研制出扶正愈癭合劑，方中重用黃芪、仙茅為君藥，以健脾溫腎治療脾腎虧虛之本，并取得了良好的療效。

3 小結(jié)

HT雖不直接歸屬于臟腑辨證體系，但在臨床工作中醫(yī)家根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論進(jìn)行辨證，司外揣內(nèi)，得出疾病的虛實(shí)陰陽(yáng)特點(diǎn)，對(duì)不同病程階段的主要臨床表現(xiàn)綜合分析，借用臟腑辨證理論特點(diǎn)對(duì)號(hào)入座，得出相應(yīng)的病位和治法要點(diǎn)，許多現(xiàn)代疾病的辨證亦常采用此法。HT患者臨床表現(xiàn)豐富，起病隱匿，疾病早期伴肝郁氣滯、郁熱傷陰表現(xiàn)者病程較短，多為一過(guò)性，部分患者并無(wú)臨床不適，故無(wú)證可辨的情況亦較常見(jiàn)。當(dāng)疾病進(jìn)展到后期，患者多數(shù)有明顯的不適癥狀，臨床表現(xiàn)的低代謝狀態(tài)與脾腎虧虛常見(jiàn)證候表現(xiàn)接近，故以健脾益氣、溫腎助陽(yáng)為法，在改善癥狀的同時(shí)，此類藥物在調(diào)節(jié)免疫方面有一定作用［27］，在此階段多數(shù)醫(yī)家的治療觀點(diǎn)也一致，即從脾腎虧虛論治。另外，臨床中HT早期治療多數(shù)學(xué)者多從肝入手，分析其原因:一則甲狀腺處于肝經(jīng)的循行路線;二則HT患者多有情志變化與肝關(guān)系密切;三則肝的氣機(jī)疏泄對(duì)全身各臟腑的調(diào)節(jié)功能類似于甲狀腺激素的代謝調(diào)節(jié)作用?？傊?，中醫(yī)的精髓在于辨證論治，HT病位雖在甲狀腺，但與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)密切相關(guān)，臨床應(yīng)根據(jù)不同的病機(jī)特點(diǎn)，以中醫(yī)整體觀念和辨證論治為核心，從總體上調(diào)節(jié)人體臟腑功能失調(diào)，才能取得良好的臨床療效。

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